LC與ERCP聯合用于膽囊結石合并肝外膽管結石患者的臨床價值

陳智明,劉學武

1.陜西省延安市安塞區人民醫院普外科,陜西延安 717400;2.陜西省渭南市合陽縣中醫醫院外一科,陜西渭南 715399

膽囊結石屬于臨床常見的消化系統疾病,主要分為膽固醇結石及膽色素結石,隨著人們生活方式改變,近年來膽囊結石發病率持續上升,隨著體內膽囊結石自然生長或排出,約10%的患者存在繼發肝外膽管結石的風險,結石在流入膽管及移動過程中不斷刺激膽管,使其痙攣甚至堵塞,進而增加感染風險[1-2]。目前,切除膽囊并進行取石是臨床治療膽囊結石合并肝外膽管結石的主要方式,但傳統開腹手術創傷較大,恢復緩慢且術后并發癥發生的風險較高[3]。隨著微創技術的不斷發展,腹腔鏡膽囊切除手術(LC)因其創傷小、恢復快等優點逐漸受到臨床重視[4]。肝外膽管結石生長部位較為特殊,手術時難以進入,導致視野盲區較大,若僅在腹腔鏡下操作難以將此類結石完全清除,因此,需在LC的基礎上進一步尋找有效的清石手段[5]。NOEL等[6]研究指出,經內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)可有效治療膽總管結石,降低炎癥反應,且安全性較高。本研究在以往研究的基礎上探討LC聯合ERCP治療膽囊結石合并肝外膽管結石對血管緊張素水平及并發癥的影響,為臨床治療提供參考,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月至2022年2月延安市安塞區人民醫院收治的80例膽囊結石合并肝外膽管結石患者作為研究對象,隨機分為觀察組和對照組,每組各40例。觀察組男18例,女22例;年齡36～75歲,平均(55.64±5.75)歲;病程3個月至5年,平均(2.13±0.75)年;結石最大徑0.3～1.5 cm,平均(1.12±0.20)cm;結石數量2～13枚,平均(6.74±1.49)枚;臨床癥狀:腹部壓痛31例,發熱22例,黃疸19例,惡心嘔吐23例。對照組男16例,女24例;年齡35～78歲,平均(56.17±6.12)歲;病程4個月至6年,平均(3.13±1.75)年;結石最大徑0.4～1.9 cm,平均(1.18±0.21)cm;結石數量2～15枚,平均(6.19±1.72)枚;臨床癥狀:腹部壓痛29例,發熱15例,黃疸21例,惡心嘔吐19例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)均經超聲、CT等影像學檢查確診為膽囊結石合并肝外膽管結石,且符合《急性膽道系統感染的診斷和治療指南2011版》[7]診斷標準;(2)結石最大徑<2 cm;(3)首次接受結石手術治療;(4)年齡≥18歲。排除標準:(1)合并肝內膽管結石、膽總管結石多次復發或惡性腫瘤的患者;(2)認知功能、精神障礙的患者;(3)既往有腹部手術史的患者;(4)凝血功能異常的患者;(5)合并嚴重心腦血管、肺部疾病的患者;(6)妊娠或哺乳期女性。患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究經延安市安塞區人民醫院倫理委員會審核通過。

1.2方法 兩組患者均由同一組醫生行氣管插管全身麻醉后開始手術,對照組采用傳統開腹手術治療,患者均經膽管造影檢查明確病灶部位、結石大小及數量,于腹部做切口逐層分離腹腔,切除膽囊,隨后沿膽總管前壁做縱向切口,使用取石鉗逐一取出肝外膽管結石,再次進行膽道造影檢查,確認視野范圍內無結石殘留后常規縫合切口,同時放置膽總管引流管,術后3～4周進行膽道造影檢查,若膽管通暢則可拔除引流管。觀察組采用LC聯合ERCP治療,常規全身麻醉后置入十二指腸鏡造影,在C臂機透視下明確膽囊、肝外膽總管結石位置、數量等,導絲引導下12點方向做1.5 cm切口行乳頭括約肌切開術切開乳頭,取石網籃或氣囊取出最大徑<1.5 cm的結石,若結石最大徑≥1.5 cm需先使用碎石網籃碎石后再取出,進行膽道造影檢查,確認視野范圍內無結石殘留后縫合切口,留置鼻膽管引流管,3～5 d后患者血清淀粉酶恢復至正常水平后可拔管。術后5 d若無發熱、腹痛等不良事件發生,再次行氣管插管全身麻醉,呈頭高腳底體位,于下腹部做切口建立CO2氣腹,采用四孔法置入腹腔鏡,沿劍突下3 cm附近植入10 mm套管針,離斷膽囊管及膽動脈后切除膽囊,常規縫合切口。兩組患者術后常規給予抗菌藥物進行抗感染等對癥治療。

1.3觀察指標 (1)比較兩組手術成功率及1年復發率,術后采用超聲、CT等影像學檢查評估結石清除情況,無結石殘留或殘留結石≤2 mm則判定為手術成功[8],隨訪1年記錄復發情況。(2)比較兩組手術指標,包括手術時間、出血量、切口長度、術后排氣時間及住院時間。(3)比較兩組手術前后炎癥因子水平,術前與術后3 d采用酶聯免疫吸附試驗檢測C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNT-α)、白細胞介素(IL)-6水平,試劑盒購自北京力波生物科技有限公司,嚴格按照試劑盒說明書進行操作。(4)比較兩組手術前后血管緊張素(Ang)水平,采集患者外周靜脈血5 mL,3 000 r/min離心10 min,取上清液檢測AngⅠ、AngⅡ,檢測時間、方法及試劑盒來源同上。(5)比較兩組并發癥發生率,包括切口感染、膽漏、腹腔內出血、胰腺炎、膽管狹窄等。

2 結 果

2.1兩組手術成功率及1年復發率比較 兩組手術成功率比較,差異無統計學意義(P>0.05);觀察組1年復發率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術成功率及1年復發率比較[n(%)]

2.2兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間、出血量、切口長度、術后排氣時間及住院時間均少于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.3兩組手術前后炎癥因子水平比較 兩組手術前炎癥因子水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05);兩組手術后炎癥因子水平均高于手術前,但觀察組均低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后炎癥因子水平比較

2.4兩組手術前后Ang水平比較 兩組手術前Ang水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05);兩組手術后Ang水平均高于手術前,但觀察組均低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后Ang水平比較

2.5兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義(χ2=6.646,P=0.010)。見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

在不良飲食及生活習慣、遺傳、環境等因素的影響下,膽固醇與膽汁分泌平衡被破壞,膽汁無法將膽固醇完全溶解,導致多余的膽固醇析出,形成固體顆粒聚集于膽囊處,進而鈣化生成結石[9]。大多數膽囊結石患者無明顯表現,但有少部分患者的結石流入膽管,刺激膽道痙攣收縮引發膽絞痛、高熱、黃疸等一系列臨床癥狀,又因膽總管解剖學復雜、血供豐富,相對于單一膽囊結石而言,膽囊結石合并肝外膽管結石的臨床治療難度更大[10]。以往常用開腹手術切除膽囊,切開膽總管取石并放置引流管進行取石治療,其療效受到廣泛肯定,但術后長期留置引流管會增加術后并發癥風險[11]。隨著腹腔鏡及內鏡等醫療技術的不斷發展,手術方式逐漸多樣化,在保障治療效果、確保安全的前提下如何制訂微創手術方案成為臨床關注的熱點[12]。

本研究結果顯示,兩組手術成功率比較,差異無統計學意義(P>0.05),但觀察組1年復發率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。另外,觀察組手術相關指標均明顯少于對照組,提示LC聯合ERCP治療膽囊結石合并肝外膽管結石療效明顯,更有利于術后恢復,降低復發風險。分析原因是LC與ERCP均為微創術式,相對開腹手術切口更小,出血量更少,術后明顯減少了引流管留置時間,更有利于患者恢復。同時,聯合手術通過內鏡明確膽管結石位置,無需切開膽管,在一定程度上有助于縮短手術時間,保障膽道完整性[13]。

TNT-α、IL-6、CRP等均為主要促炎因子,亦是反映機體炎癥反應的重要指標,結石造成的疼痛及手術等外界刺激均造成促炎因子水平升高,但微創手術對機體造成的創傷較小,相對于開腹手術更有利于抑制促炎因子活性,減輕炎癥反應[14]。本研究結果顯示,兩組手術后促炎因子水平均升高,但觀察組上升幅度較小,提示LC聯合ERCP造成的手術創傷更小,炎癥反應較輕,與SARAH等[15]研究結果一致。有研究指出,手術創傷、疼痛將激活腎素-Ang(RAS)系統,引發不同程度的應激反應,造成免疫功能下降[16]。本研究結果顯示,兩組手術后AngⅠ、AngⅡ水平均升高,但觀察組均低于對照組,提示LC聯合ERCP對患者造成的應激反應更小,與李建鋒等[17]研究結果相互印證。考慮原因為以下兩點:(1)LC聯合ERCP是在腹腔鏡及內鏡輔助下進行膽囊切除及清除結石,可明確掌握膽管內部的結石情況,提高清除結石的效率;(2)LC聯合ERCP避免切開膽管,降低對膽管及其相關組織造成的損傷,有助于降低應激反應,減輕RAS系統活化程度[18]。

本研究結果顯示,觀察組并發癥發生率明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),提示LC聯合ERCP治療膽囊結石合并肝外膽管結石更安全、可靠。LC聯合ERCP通過鼻膽管引流代替傳統開腹手術中的T膽管引流,可明顯降低感染風險,緩解腹部膽管、胰腺組織的內部壓力,降低并發癥發生的可能性[19]。

綜上所述,LC聯合ERCP治療膽囊結石合并肝外膽管結石療效明顯,可明顯縮短手術時間,降低出血量,更有利于術后恢復,并且可明顯減輕炎癥反應,抑制Ang活性,安全性更高,值得臨床推廣應用。但本研究仍存在不足之處,納入樣本量較小,結果可能存在一定偏倚,后續應擴大樣本量,進一步深入研究微創手術對膽囊結石合并肝外膽管結石患者遠期預后的影響。