自體富血小板血漿聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療半月板損傷合并膝關(guān)節(jié)炎的療效

吳駟東,楊 杰,徐 揚(yáng)△

江蘇省常州市武進(jìn)人民醫(yī)院:1.手足外科;2.骨科,江蘇常州 213000

半月板損傷是一種常見的損傷,每年發(fā)病率高達(dá)60/100 000～70/100 000。損傷會(huì)干擾半月板的重要功能[1],并且增加患膝關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)[2]。在40歲以上的患者中,與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎相反,半月板性損傷通常與骨關(guān)節(jié)炎有關(guān)[3]。關(guān)節(jié)鏡下選擇性清理術(shù)是治療半月板損傷伴膝關(guān)節(jié)炎的常用術(shù)式,但在退行性半月板撕裂患者中改善膝關(guān)節(jié)疼痛和功能的作用有限,可能是因?yàn)樵谇謇頁p傷組織過程中滑液丟失[4]。富血小板血漿是一種自體血液制品,主要包含濃縮的血小板和生長因子。生長因子可促進(jìn)局部血管生成,調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng),抑制分解代謝酶和細(xì)胞因子,將局部干細(xì)胞和成纖維細(xì)胞募集到受損部位,并誘導(dǎo)附近健康的細(xì)胞產(chǎn)生更多數(shù)量的生長因子[5]。目前有證據(jù)表明,富血小板血漿可以修復(fù)軟骨缺損,緩解骨關(guān)節(jié)炎癥狀、增強(qiáng)關(guān)節(jié)功能,并且具有可接受的安全性[6-8]。本文主要研究自體富血小板血漿聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下清理治療半月板損傷合并膝關(guān)節(jié)炎的療效,為臨床提高半月板損傷合并膝關(guān)節(jié)炎的療效提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年1月本院骨科收治的92例半月板損傷合并膝關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象,其中男49例,女43例;平均年齡(62.29±11.14)歲;平均病程(6.07±2.34)年;左、右、雙側(cè)分別為 34、30、28例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組各46例。所有研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)磁共振成像[MRI(圖1)]或X線片(圖2)檢查顯示半月板損傷合并膝關(guān)節(jié)炎;(2)保守治療失敗;(3)就診時(shí)關(guān)節(jié)疼痛,內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)的主觀疼痛至少持續(xù)3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)彌漫性膝關(guān)節(jié)疼痛;(2)既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史;(3)術(shù)前6周內(nèi)使用過可的松或玻璃酸鈉進(jìn)行治療;(4)5年內(nèi)發(fā)生過惡性腫瘤;(5)存在精神障礙、凝血功能障礙或感染性疾病;(6)處于妊娠期或哺乳期;(7)有手術(shù)禁忌證和麻醉劑過敏史。

圖1 術(shù)前MRI檢查顯示半月板損傷合并膝關(guān)節(jié)炎

圖2 術(shù)前X線片檢查顯示半月板損傷合并膝關(guān)節(jié)炎

1.2方法 對(duì)照組患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下清理治療,觀察組患者在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下清理治療同時(shí)將自體富血小板血漿與激活劑制成的凝膠(PRP凝膠)縫合于損傷區(qū)域。PRP凝膠的制備方法參照文獻(xiàn)[7]。在術(shù)前和完成1個(gè)療程后1周采集兩組患者外周血3 mL,1 600× g離心20 min后分離血清,檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率(ESR)、血紅蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β和血清P物質(zhì)(SP)水平。另外,比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月疼痛量表評(píng)分(VAS評(píng)分)、膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎結(jié)果評(píng)分(KOOS評(píng)分)[9]、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分[10]及Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[11];比較兩組患者隨訪1年內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)前和術(shù)后血清指標(biāo)水平比較 兩組患者術(shù)前ESR、血紅蛋白、hs-CRP、TGF-β和SP水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后ESR、血紅蛋白、hCRP和SP水平均明顯低于術(shù)前,TGF-β水平明顯高于術(shù)前,且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)改變幅度均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后血清指標(biāo)水平比較

2.2兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS、KOOS、WOMAC評(píng)分和Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月VAS和WOMAC評(píng)分均明顯低于術(shù)前,KOOS評(píng)分和Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均明顯高于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組患者術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月VAS和WOMAC評(píng)分均明顯高于觀察組同時(shí)間點(diǎn),而KOOS評(píng)分和Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均明顯低于觀察組同時(shí)間點(diǎn),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS、KOOS、WOMAC評(píng)分和Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較分)

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.962,P=0.158),見表3。兩組患者均未發(fā)生切口血腫、下肢深靜脈血栓及關(guān)節(jié)內(nèi)感染等并發(fā)癥。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

半月板作為膝關(guān)節(jié)的重要組成部分之一,具有緩沖、協(xié)調(diào)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、保護(hù)軟骨、營養(yǎng)軟骨等作用。半月板損傷后,除邊緣部分的損傷可自行修復(fù)外,破裂的半月板并不能自行修復(fù),需要進(jìn)行必要的治療以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[12]。目前,膝關(guān)節(jié)鏡半月板修復(fù)術(shù)是治療半月板損傷的有效手段,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。雖然膝關(guān)節(jié)鏡半月板修復(fù)術(shù)創(chuàng)傷小,但進(jìn)行手術(shù)時(shí)仍不可避免地會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜等骨組織造成創(chuàng)傷,影響滑膜再生出半月板,進(jìn)而影響患者術(shù)后膝功能恢復(fù)[10]。

富血小板血漿是由多種細(xì)胞因子和生長因子組成的復(fù)合體,具有激活和加速傷口修復(fù)的潛力,還可增加內(nèi)源性透明質(zhì)酸合成[5]。有研究指出,自體富血小板血漿分離回輸能有效保證血小板活化狀態(tài)和功能,降低血液黏度,保證凝血功能穩(wěn)定,提高血紅蛋白水平[13]。在本研究中,雖然兩組患者治療后血紅蛋白水平均明顯低于術(shù)前,但聯(lián)合自體富血小板血漿治療可明顯減少血紅蛋白,提示關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合自體富血小板血漿治療可明顯改善半月板損傷伴膝關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后的血紅蛋白水平。有研究表明,關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合自體富血小板血漿治療可降低骨關(guān)節(jié)炎患者h(yuǎn)s-CRP水平,改善膝骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥反應(yīng)狀態(tài)[14],與本研究結(jié)果一致。錢衛(wèi)倫[15]的研究表明,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉可明顯改善ESR。本研究觀察到,自體富血小板血漿對(duì)半月板損傷伴膝關(guān)節(jié)炎患者ESR的改善,可能是由于富血小板血漿能促進(jìn)內(nèi)源性透明質(zhì)酸合成的作用[5]。本研究還觀察到自體富血小板血漿對(duì)提高患者術(shù)后TGF-β水平和降低SP水平的作用,TGF-β水平升高有利于加速傷口愈合[16],SP水平降低進(jìn)一步表明炎癥反應(yīng)減輕[17]。ESR、血紅蛋白、hs-CRP、TGF-β和SP水平的改善進(jìn)一步說明,自體富血小板血漿的補(bǔ)充可以改善膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的平衡,減輕炎癥反應(yīng)。

對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)估結(jié)果顯示,關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可降低半月板損傷伴膝關(guān)節(jié)炎患者的VAS和WOMAC評(píng)分,提高KOOS評(píng)分和Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分,這與膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)目前的治療效果相符[18-19]。一項(xiàng)富血小板血漿與透明質(zhì)酸治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效比較的Meta分析結(jié)果顯示,與透明質(zhì)酸比較,富血小板血漿治療膝骨關(guān)節(jié)炎更能緩解患者疼痛,促進(jìn)其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[20]。齊瑋等[21]研究表明,對(duì)陳舊性內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂進(jìn)行適當(dāng)松解仍可縫合修復(fù),聯(lián)合富血小板血漿注射有利于陳舊性半月板縫合修復(fù)后愈合。本研究結(jié)果表明,在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)時(shí)聯(lián)合自體富血小板血漿治療可進(jìn)一步改善VAS、WOMAC、KOOS評(píng)分及Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分這些指標(biāo),由此表明自體富血小板血漿聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療可進(jìn)一步降低半月板損傷伴膝關(guān)節(jié)炎患者的疼痛程度,促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。另外,本研究結(jié)果表明,兩組在術(shù)后1年內(nèi)引起的并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這與秦漢等[22]的研究結(jié)果相符。

綜上所述,自體富血小板血漿聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下清理治療可改善半月板損傷合并膝關(guān)節(jié)炎患者的炎癥反應(yīng)狀態(tài),減輕患者疼痛,促進(jìn)其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),并且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。