小于胎齡與適于胎齡早產兒出院后體格生長和神經發育追趕狀況

何雪雁

江西省瑞昌市婦幼保健院兒保科,江西瑞昌 332200

早產指妊娠28～37周分娩且體質量不足2 500 g者,近年來發生率隨低齡妊娠、流產或酗酒等不良生活習慣增多而明顯升高,是導致新生兒患病或死亡的常見原因[1]。隨著圍生醫學的快速發展和新生兒監護水平提升,早產兒存活率現已呈明顯上升趨勢,但由于肺等多個器官尚未發育成熟,早產兒常伴有窒息、感染或心血管疾病等,不僅生命安全遭受嚴重威脅,且難以獨立生存,同時還造成生長發育落后[2]。早產兒根據出生體質量分為小于胎齡(SGA)兒和適于胎齡(AGA)兒兩類,有報道稱中低等收入國家SGA早產兒數量高達3 240萬,在活產嬰兒中占27.00%,我國SGA發生率約為6.61%,早產兒中SGA占13.10%[3-4]。與正常足月新生兒比較,早產兒常存在發育遲緩現象,在去除相應病理因素后可出現追趕生長。雖然近年來國內外相關報道較多,但結果存在明顯差異,其原因可能與早產致病因素、醫療條件及干預措施等不同有關[5-7]。本研究主要分析本院SGA和AGA早產兒出院后早期體格生長和神經發育追趕狀況的隨訪結果,為采取針對性干預措施提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究內容符合《赫爾辛基宣言》且已獲得小兒家屬知情同意。選取2018年1月至2020年12月本院165例早產兒臨床資料進行分析,其中男102例,女63例;胎齡28～37周,平均(32.06±2.47)周;剖宮產88例,順產77例。根據出生體質量分為SGA組(56例)和AGA組(109例)。納入標準:(1)胎齡28～37周且體質量<2 500 g;(2)均完成隨訪且臨床資料完整;(3)出生后1周內達到經口喂養條件且未給予特殊奶粉喂養。排除標準:(1)合并先天畸形、染色體病或腦損傷等;(2)曾經接受過外科手術治療者。另選取本院同期完成隨訪的足月適齡新生兒92例作為對照組,其中男48例,女44例;胎齡37～42周,平均(39.41±2.06)周;剖宮產36例,順產56例。納入標準:胎齡37～42周且出生體質量住居同齡平均體質量第10～90百分位數。

1.2方法 各組隨訪內容均包括體格生長和神經發育2個部分,其中體格生長通過測量新生兒身長、體質量和頭圍等指標進行評估,每項指標均測量3次后取平均值,身長和頭圍精確至0.1 cm,體質量精確至0.01 kg。參照《中國兒童生長標準與生長曲線》[8]計算各項指標Z評分,Z評分=(測量值-參考值中位數)/參考值標準差,其正常值參考范圍為-2～2分,其中結果為0分表示新生兒體格發育為該年齡參考值平均水平,>0分和<0分則分別表示高于或低于平均水平。神經發育評估采用《0～6歲小兒神經心理發育診斷量表》完成,內容包括大運動、精細動作、認知功能、語言和社交行為5項指標,發育商(DQ)=(發育年齡/實際年齡)×100[9]。比較各組不同校正月齡早產兒體格生長和神經發育情況。各組新生兒出院后定期進行門診隨訪,評估生長發育情況,同時進行喂養指導并協助家屬解決喂養和護理過程中遇到的問題,建立生長發育管理監測卡。隨訪時間自糾正1月齡開始,早產兒前6個月每個月1次,后6個月每3個月1次,足月兒整個隨訪期間均為每3個月1次,隨訪時間均為校正12月齡。

2 結 果

2.13組新生兒各校正月齡體格生長指標比較 3組新生兒身長、頭圍變化存在交互效應(P<0.001),說明早產和月齡對新生兒身長、頭圍的影響存在交互作用。校正1、3、6、9、12月齡,3組新生兒身長、體質量、頭圍均呈增長趨勢,均存在時間效應(F時間=5 036.139、1 198.241、2 604.235,P<0.001)。3組新生兒身長、體質量、頭圍變化均存在組間效應(F組間=410.822、159.803、258.034,P<0.001),SGA 組新生兒身長、體質量、頭圍均低于AGA組和對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組新生兒各校正月齡體格生長指標比較

2.23組新生兒各校正月齡體格生長Z評分比較 SGA組校正1、3、6、9、12月齡時身長、體質量和頭圍Z評分均為負值;AGA 組校正1、3、6月齡時身長、體質量和頭圍Z評分為負值,校正9、12月齡時身長、體質量和頭圍Z評分均為正值;對照組校正1、3、6、9、12月齡時身長、體質量和頭圍Z評分均為正值。3組新生兒身長、體質量、頭圍Z評分變化均存在交互效應(P<0.001),說明早產和月齡對新生兒身長、體質量、頭圍Z評分的影響存在交互作用。3組新生兒校正1、3、6、9、12月齡時身長、體質量和頭圍Z評分變化均存在時間效應(P<0.001)。3組新生兒身長、體質量、頭圍Z評分變化均存在組間效應(P<0.001),SGA組新生兒身長、體質量、頭圍Z評分均明顯低于AGA 組和對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組新生兒各校正月齡體格生長Z評分比較分)

2.33組新生兒各校正月齡體格生長ΔZ評分比較 SGA組和AGA組校正1～3、>3～6、>6～9和>9～12月齡時及對照組校正1～3月齡時身長、體質量和頭圍ΔZ評分均為正值;對照組校正>3～6、>6～9和>9～12月齡時身長、體質量和頭圍ΔZ評分均為負值。3組新生兒校正1～3、>3～6、>6～9和>9～12月齡時新生兒身長、體質量和頭圍ΔZ評分變化均存在時間效應(P<0.001);3組新生兒身長、體質量、頭圍ΔZ評分均存在組間效應(P<0.001);3組新生兒身長、體質量、頭圍ΔZ評分均存在交互效應(P<0.001)。見表3。

表3 3組新生兒各校正月齡體格生長ΔZ評分比較分)

2.43組新生兒各校正月齡《0～6歲小兒神經心理發育診斷量表》各指標DQ比較 SGA組校正1、3、6、9月齡時《0～6歲小兒神經心理發育診斷量表》的大運動、精細動作、認知功能、語言和社交行為DQ均明顯低于AGA組和對照組,差異均有統計學意義(P<0.05);AGA組校正1、3、6月齡時大運動、精細動作、認知功能和社交行為DQ明顯低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05);3組新生兒校正12月齡時語言DQ比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組新生兒各校正月齡《0～6歲小兒神經心理發育診斷量表》各指標DQ比較分)

3 討 論

早產兒因脫離母體時間過早,體格相對較小,且出生后的營養供給方式又與宮內存在明顯差異,導致其生長發育在一段時間內較為緩慢,但早產兒生長潛力極大,在消除限制生長的相關因素后可出現追趕生長,合理利用該機制并提供醫療和營養支持對早產兒生長發育具有重要意義。體格生長是現階段評估新生兒營養水平的常用方法,但早產兒體格生長評估缺少代表性參考數據,通常還是以足月兒生長指標作為參考進行評價[10]。

本研究發現,3組新生兒身長、頭圍變化均存在交互效應,校正1、3、6、9、12月齡,3組新生兒身長、體質量、頭圍呈增長趨勢,均存在組間效應,SGA 組新生兒身長、體質量、頭圍均低于AGA組和對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),與王雪茵等[7]報道結果大致相近。由此可見,早產兒在校正12月齡內存在追趕生長現象,且AGA早產兒體格生長情況優于SGA。因此,針對不同情況早產兒采取合理的干預措施以促進追趕生長具有重要意義。早產兒神經發育也存在不同程度遲緩,其原因包括神經細胞數量不足、內分泌代謝異常及神經系統后遺癥等[11]。本研究采用《0～6歲小兒神經心理發育診斷量表》對DQ進行評估,結果顯示,SGA組校正1、3、6、9月齡時大運動、精細動作、認知功能、語言和社交行為DQ均明顯低于AGA組和對照組,差異均有統計學意義(P<0.05);AGA組校正1、3、6月齡時大運動、精細動作、認知功能和社交行為DQ均明顯低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05);且3組新生兒校正12月齡時語言DQ與對照組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。表明早產兒神經發育較足月兒明顯落后,且追趕生長速度不及體格生長,其原因可能與缺氧或出血等因素容易引起早產兒腦損傷有關。因此,早產兒除加強營養支持促進追趕生長外,積極預防和干預腦損傷對促進神經發育也具有重要價值。

本研究結果顯示,SGA 組校正1、3、6、9、12月齡時身長、體質量和頭圍Z評分均為負值;AGA 組校正1、3、6月齡時身長、體質量和頭圍Z評分為負值,校正9、12月齡時身長、體質量和頭圍Z評分均為正值;對照組校正1、3、6、9、12月齡時身長、體質量和頭圍Z評分均為正值。3組新生兒身長、體質量、頭圍Z評分變化均存在交互效應(P<0.001);3組新生兒校正1、3、6、9、12月齡時身長、體質量和頭圍Z評分變化均存在時間效應(P<0.001);3組新生兒身長、體質量、頭圍Z評分均存在組間效應(P<0.001),SGA組新生兒身長、體質量、頭圍Z評分均明顯低于AGA組和對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),表明SGA和AGA早產兒1歲內雖然均存在追趕生長現象,但AGA早產兒生長潛力具有明顯優勢,其原因可能為AGA早產兒雖然因胎膜早破或其他妊娠合并癥發生早產,但胎兒宮內發育正常,故出生后可通過追趕生長彌補體格發育落后的情況;而SGA早產兒常存在不同程度的宮內發育遲緩,導致生長潛力受到抑制,出生時體格生長落后明顯,難以在1歲內通過追趕生長恢復至足月兒水平。Z評分法通過在均值離差法基礎上計算體格生長指標偏離標準差的程度來將其標準化,從而精確反映新生兒生長情況,其中Z評分大于、等于或小于0分別表示測量結果高于、等于或小于相同類型參考對象[12]。

本研究結果顯示,3組新生兒校正1、3、6、9、12月齡身長、體質量、頭圍均呈增長趨勢,但其體質量不存在交互效應,提示早產兒體質量能更快地恢復至正常水平,可見營養支持有助于早產兒的體格生長,但對體質量的影響較身長和頭圍更為明顯。因此,干預時還需合理控制,避免造成超重或肥胖等不良后果。有文獻報道,SGA早產兒大部分追趕生長需在出生后2～3年完成,最遲可能需要6年,通過合理喂養和護理可提升追趕生長速度。因此,加強早期監測、篩查營養風險并加強營養支持,對SGA早產兒加快追趕生長并促進體格生長正常化具有重要意義[13]。

本研究結果顯示,SGA組和AGA組校正1～3、>3～6、>6～9和>9～12月齡時及對照組校正1～3月齡時身長、體質量和頭圍ΔZ評分均為正值;對照組校正>3～6、>6～9和>9～12月齡時身長、體質量和頭圍ΔZ評分均為負值。3組新生兒校正1～3、>3～6、>6～9和>9～12月齡時身長、體質量和頭圍ΔZ評分變化均存在時間效應(P<0.001);3組新生兒身長、體質量、頭圍ΔZ評分均存在組間效應(P<0.001);3組新生兒身長、體質量、頭圍ΔZ評分均存在交互效應(P<0.001)。分析其原因:嬰幼兒體格生長關鍵時期為1歲以內,因此,合理利用這段時間完成追趕生長對早產兒極為重要,但基因、宮內發育和營養水平等多種因素均可對生長發育造成影響[14]。既往有研究認為,早產兒出生后1～3月齡時存在發育遲緩現象,其原因可能包括早產兒器官發育不成熟,對宮外環境適應能力差,對腸道喂養不耐受,以及圍生期合并癥等多個方面。因此,監測早產兒不同時期生長速度并針對原因采取合理干預措施有利于促進早產兒生長發育[15-17]。本研究研究顯示,AGA組早產兒在校正3月齡前完成體質量和頭圍的追趕生長存在差異,與冉域辰等[18]研究結論相似,原因可能為不同早產兒生長發育的影響因素和臨床干預措施不同。因此,需要準確識別影響早產兒生長的原因并采取合理干預措施。

綜上所述,SGA組和AGA組早產兒1歲內均存在追趕生長現象,其中AGA早產兒生長潛能較SGA早產兒具有明顯優勢。