預見性護理聯合無縫人文關懷對食管癌患者圍手術期并發癥和護理質量的影響

陳明玉 曾金秋

（1 莆田學院附屬醫院胸心外科，福建 莆田 351100；2 莆田學院附屬醫院院感科，福建 莆田 351100）

食管癌作為我國常見的消化道惡性腫瘤之一，發病率和病死率位居全球之首，占全球新增病例和死亡人數的1/2[1]。外科手術是診治食管癌的不可缺少的診療方法，隨著外科技術的發展，電視輔助胸腔鏡手術已被廣泛應用于食管癌的治療，具有術后恢復快、圍手術期并發癥少等優點[2]。但食管癌術后仍存在較高的并發癥發生率，對于圍手術期并發癥的治療，除了對癥治療以外，還需要患者進行一定的治療配合，這對術后恢復和預后具有重要意義[3]。但患者由于一些原因很難堅持配合堅持治療，因此護理人員需要制訂合理的護理計劃，提高患者的治療配合積極性和依從性，從而加快恢復改善預后。預見性護理是指在患者出現癥狀之前預測結局，預見可能出現的癥狀，從而實施針對性的有效護理措施。有研究表明，預見性護理可以有效提高護理質量及患者滿意度[4-5]。而無縫人文關懷護理管理是一種方法，主要包括對患者病情的詳細了解和管理，據此制訂有針對性的護理計劃，可積極響應患者，從而提高護理質量，改善患者痛苦[6]。本研究的目的是探討預見性護理結合無縫人文關懷對食管癌患者圍手術期并發癥和護理質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集了2019年1月至2022年1月共93例在莆田學院附屬醫院接受食管癌手術患者，并將患者分為聯合組（46例）和普通組（47例）。所有患者均經電子纖維胃鏡或超聲胃鏡病理活檢確診的食管癌，且均接受食管癌根治手術。納入標準：①經病理檢查證實為食管癌且能耐受食管癌根治手術的患者；②患者年齡18～80歲；③無認知障礙、抑郁、焦慮等心理疾病的患者。排除標準：①未進行手術的患者；②患者自身原因不接受護理者；③患者家屬拒絕配合者。

1.2 護理方法

1.2.1 普通組 普通組給予常規護理內容，遵醫囑予心電監護定時監測生命體征、持續給氧、密切觀察病情變化，保持引流管通暢、在位等護理活動。

1.2.2 聯合組 聯合組給予預見性護理聯合無縫人文關懷護理。①組建人文關懷護理MDT小組，科主任為組長，護士長為副組長，由主管醫師、呼吸科醫師、麻醉醫師、手術室護士、營養師、4名工作10年以上胸外科主管護師為主，全科護士共同參與，培訓相關知識。4名護士輪流上班,以責任護士為主導，護士長負責質量督查，要求所有成員下載莆田學院附屬醫院住院患者信息手機客戶端，建立微信交流群，動態報告病情，實時關注病情。②人文關懷：護士長和責任護士每日跟隨醫師查房，積極與患者溝通，傾聽患者訴求，了解患者的病情并做出評估，根據患者的病情、麻醉及手術方式，為患者制訂個性化的護理計劃；利用科室展板、電視等多媒體設備宣傳術前術后健康教育內容，責任護士一對一面對面口頭對患者進行多方位健康教育，講解相關疾病知識、術后注意事項及可能出現的并發癥；了解心理狀態，實時予以關愛互動，糾正負面情緒，術前檢查盡可能安排在同一天進行，減少患者跑動，專人陪檢；手術前1 d麻醉室和手術室護士到病房訪視患者，態度溫和，介紹手術環境，手術配合；縮短距離感，建立和諧醫患關系，改善就醫體驗，幫助患者積極配合治療和護理。③肺部感染處理：食管癌手術患者發生肺部感染的風險較高，為預防肺部感染，需加強氣道管理。術前評估患者肺功能情況，指導呼吸功能鍛煉，戒煙、酒及積極控制原發疾病，每日吸氧2 h，霧化吸入每日2次，氨溴索（靜脈滴注）90 mg每日1次，術前0.5 h、術中預防性抗生素用藥，術中麻醉師個體化選擇最佳插管方式，手術操作者動作輕柔嫻熟，減少對肺部組織牽拉、擠壓；術后制訂氣道管理手冊，霧化吸入每日2～3次，同時靜脈應用氨溴索化痰，并遵醫囑定時每8 h 1次或每12 h 1次抗生素予抗感染治療，維持合適的血藥有效濃度；麻醉清醒血壓穩定即予斜坡臥位，盡早鼓勵、協助患者按胸咳嗽、有效排痰，必要時行床旁電子纖維支氣管鏡吸痰，每日用醋酸氯己定溶液漱口，保證口腔清潔、濕潤，同時采用空氣凈化加濕器，定期對環境空氣進行凈化、濕化、控制病房內溫度保持在23～25 ℃，濕度在55%左右，以保證患者呼吸道不會被污染，避免過度干燥；病情許可盡早下地活動。④疼痛管理：術中麻醉師及醫師根據預防、按時、多模式鎮痛理念，以全身麻醉為基礎，聯合肋間神經阻滯的多模式組合麻醉，保證無痛的同時減少肌松藥、靜脈麻醉藥用量，縮短患者麻醉蘇醒時間，術中改用中心靜脈導管代替傳統胸腔引流管，減少刺激，減輕疼痛。術后早期72 h內使用自控鎮痛泵，并采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評估患者的疼痛程度，根據不同患者的疼痛評估分值給予不同處理方法，輕度疼痛（1～3分）患者，協助患者取舒適臥位，通過做深呼吸、冥想、八段錦促進全身放松，也可通過觀看電影、聽音樂、和家人聊天等方式轉移注意力，避免過于專注疼痛，加重疼痛感受，若疼痛加重，可每15 min按壓1次自控鎮痛泵追加給藥，中度（4～6分）及重度（＞7分）疼痛患者，則告知醫師，遵醫囑使用鎮痛藥物，予以適當鎮痛，避免過度疼痛影響患者情緒、睡眠。⑤營養支持管理：由于食管癌術后患者身體比較虛弱，免疫力低下，對外來細菌感染的防御和抵抗力較弱，所以要加強對患者的營養支持非常重要。護理人員遵醫囑采用腸外和腸內2種營養支持方式為患者提供足夠營養支持，術后第1天予生理鹽水250 mL經空腸營養管緩慢滴注，第2天腸內營養劑200 mL，滴注速度20 mL/h，第3天增加400 mL，滴注速度30 mL/h，第4天增加600～1 000 mL，滴注速度60～100 mL/h。每日評估喂養耐受情況，對于腸內營養液不耐受的患者，可由營養師根據患者情況選用高蛋白、高熱量、高維生素、營養豐富的食材用破壁機碾煮，量由少到多，由稀到稠，恒溫加熱器加熱，勻速輸注泵泵入。營養液調配過程中應特別注意衛生，避免污染，即配即用。腸內營養液不應超過24 h，自制流質不超過4 h，以免營養液變質，對患者造成不必要的影響，裝盛營養液的容器應干燥無菌，每日開水消毒，營養管用自制的硅膠鼻導管妥善固定，松緊適宜，鼻子和耳后每日石蠟油潤滑，定時移位，防止局部壓迫過久產生壓迫性潰瘍。另外，手術醫師積極改進手術方式，將食管殘端近端與管狀胃吻合時盡可能右偏，加大弧度，拉高拉長管狀胃入左頸部縫合，輔以喂養期間及喂養后30～60 min抬高床頭30°～45°右側臥位，這樣胸腔胃體與頸部切口形成解剖角度大，食管開口位置較高，不易發生反流，減少反流性食管炎與誤吸，增加舒適感。⑥皮膚傷口護理：由于食管節段性血液供應解剖特點，手術切除食管后吻合口處血運較差，易發生吻合口瘺。術后頸部應制動，避免過度扭轉、牽拉，影響愈合，且該部位皮膚比較脆弱，應嚴格遵守無菌操作原則，每日消毒、換藥，密切觀察切口愈合情況，有無滲血、滲液，引流液顏色、氣味有無異常。一旦發現頸部切口出現紅腫、疼痛或發熱、皮下波動感、聞及異味或引流出乳白色液體，應警惕感染可能，立即留取組織液進行細菌培養，根據藥敏結果選用有效抗生素及時控制感染。必要時盡早切開引流，對于長期臥床的患者，護理人員應指導患者定時翻身，勤做踝泵運動。使用氣壓治療泵按摩雙下肢每日2次，每次20 min。避免局部壓瘡和靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標 術后并發癥包括肺部感染、胸腔積液、心律失常、聲音嘶啞、乳糜胸、吻合口瘺等。通過VAS來評價術后疼痛程度，評分范圍0～10分，分數越高，疼痛越劇烈。術后焦慮評估是通過焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）進行評估，總分為100分，得分越高表示焦慮或抑郁程度越嚴重。護理滿意度通過設計滿意度問卷，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意。

1.4 統計學方式 采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析，呈正態分布的定量資料以表示，采用獨立樣本t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗進行統計學分析；分類變量采用n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗來比較兩組患者的臨床數據。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本資料比較 聯合組與普通組的一般資料基線特征差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基本資料比較

2.2 兩組術后并發癥發生情況對比 聯合組術后肺部感染及吻合口瘺發生率明顯低于普通組，且差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組發生切口感染的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后并發癥對比[n（%）]

2.3 兩組術后恢復情況對比 聯合組的下床時間、住院時間均比普通組的時間短，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組的住院費用差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后恢復情況對比（）

表3 兩組術后恢復情況對比（）

2.4 兩組術后VAS評分對比 護理前，兩組VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，聯合組的VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后VAS評分對比（分，）

表4 兩組術后VAS評分對比（分，）

2.5 兩組術后焦慮情況對比 護理前，兩組SAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，聯合組的SAS評分明顯低于普通組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術后SAS評分對比（分，）

表5 兩組術后SAS評分對比（分，）

2.6 兩組護理滿意度對比 聯合組非常滿意25例，滿意18例，一般8例，無不滿意者；而普通組非常滿意10例，滿意14例，一般18例，不滿意者3例。聯合組滿意度明顯高于普通組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組護理滿意度情況對比[n（%）]

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，人們對醫療服務的需求也是越來越高，尤其接受手術治療的患者護理需求更高[7]。在食管癌這類大型手術的術后醫療護理中需提供強而有效的護理措施，這對于術后康復和減少術后并發癥的發生是十分重要的[5]。良好的護理措施及制度可以保證護理過程的順利進行，從而提高護理質量，降低患者并發癥發生率，使患者在整個術后康復過程中得到優質、安全的護理服務[8]。本研究為接受食管癌手術的患者提供了兩種聯合護理模式，表明聯合護理的模式促進了術后恢復。

本研究中，兩組相似的基線水平確保了研究組和對照組之間的可比性，本研究實施優質護理后，留置引流管時間、下床時間、住院時間均縮短。且術后嚴重并發癥的發生率均有所下降，如術后出血、肺部感染、吻合口瘺等術后并發癥發生率有所降低。因此，高質量護理干預的患者生活質量也得到了改善。雖然食管癌術后感染發生率很高，但通過有效的早期預警監測，可降低術后并發癥的發生風險，所以優質的護理可以促進食管癌根治術后患者身體功能的恢復，縮短住院時間，減輕患者的經濟負擔[9]。

通過本研究發現，聯合組的術后VAS評分及術后SAS評分均比普通組低，這可能是由于食管癌手術較復雜，術后引流管留置較多，從而導致患者可能存在多種心理問題，如抑郁、焦慮、壓力等，及時干預可能發生的心理問題有助于提高患者的術后生活質量[10]。其次，食管癌手術會給患者帶來很大的身體創傷，這會影響患者的術后情緒[11]。所以在此基礎上，對患者進行心理和疼痛護理干預，高質量的護理模式可有效減輕食管癌患者術后的焦慮、抑郁等負面情緒和疼痛程度。相關研究表明，給予患者高質量護理可有效減輕食管癌患者圍手術期的抑郁、焦慮和壓力等負面情緒[12]。

本研究發現，研究組的護理滿意度高于對照組，說明無縫人文關懷護理模式結合預見性護理更有效減少醫療糾紛的發生。這得益于對患者進行了心理和疼痛多方位的護理干預，優質護理可減輕食管癌手術后的負性情緒和疼痛，這與游穎娟等[13]研究結論相符。合理的護理模式可讓護理人員充分了解患者的具體情況，提前預知問題，制訂合適的護理措施，對已經出現的問題進行及時、恰當的護理，從而縮短患者的術后康復時間，減少術后并發癥的發生，減輕術后焦慮，同時提高患者對于疾病知識掌握和醫療滿意度[14]。

本研究存在一定局限性：首先，由于護理干預的過程不可能讓受試者對研究過程視而不見。其次，本研究未對患者長期并發癥及預后進行評估，因此，無法確定護理長生的遠期效果。在后續研究中，可擴大樣本量進一步評估預見性護理聯合無縫人文關懷的臨床應用效果。

綜上所述，預見性護理聯合無縫人文關懷的聯合護理模式在食管癌圍手術期可有效減輕患者的疼痛及焦慮情緒，預防可能出現的手術并發癥，促進患者的術后恢復，縮短住院時間，提高護理滿意度。