基于醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析的危急值處置流程對護(hù)士危急值縱向分析能力的影響

張艷梅 余歡歡 陳碧紅

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

中國醫(yī)院協(xié)會于2007年頒布的《患者十大安全目標(biāo)》中明確規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)“建立臨床實驗室危急值報告制度”，從那之后的《患者十大安全目標(biāo)》均有“危急值”相關(guān)內(nèi)容，且從“報告制度”逐漸過渡到“臨床落實”，可見這一指標(biāo)是為我國各級衛(wèi)生管理部門醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全監(jiān)控的核心指標(biāo)。CCU收治的患者多為急性心肌梗死、急性心力衰竭、心律失常等急性嚴(yán)重疾病，病情變化快，危急值回報率高，猝死率高，搶救頻繁，危急值報告后的及時處理，對抓住搶救時機，挽救患者生命具有重要意義。危急值也是一個動態(tài)變化的過程，產(chǎn)生危機值時患者也有相應(yīng)癥狀和體征的改變，如果不能在第一時間識別危急值或危急值處置流程不規(guī)范，均有可能使患者還在危重中，隨時發(fā)生病情變化。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)護(hù)士對CCU專科危急值的縱向分析管理情況時，發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員對專科危急值的相關(guān)知識薄弱，不能在第一時間識別危急值，且出現(xiàn)危急值時未進(jìn)行后續(xù)的縱向跟蹤，影響臨床護(hù)理過程中的工作質(zhì)量，存在安全隱患。HFMEA作為全球較為先進(jìn)、有效的醫(yī)療風(fēng)險評估及改進(jìn)工具，其在臨床護(hù)理操作、醫(yī)療設(shè)備/儀器管理、手術(shù)操作流程安全等方面已開展深入研究[1-2]。自2021年3月以來，我科將HFMEA應(yīng)用于危急值報告和處置流程的風(fēng)險管理中，取得了較好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 確定HFMEA主題 我院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，CCU主要收治心內(nèi)專科急危重癥的患者，其中以急性心梗、心衰、心肌炎等疾病為主，患者病情危重，危急值回報率高，病情變化迅速、搶救率高，對危急值的處置與病情觀察要求嚴(yán)格。危急值是個動態(tài)變化的過程，管理步驟多，涉及多個科室協(xié)作，對危急值的縱向分析能力符合HFMEA對高風(fēng)險流程的衡量標(biāo)準(zhǔn)，于是確定主題為：HFMEA對護(hù)士危急值縱向分析能力的影響。

1.2 組建HFMEA小組 于2021年3月組建HFMEA項目團隊,有CCU護(hù)士長、檢驗科、信息科、心內(nèi)科醫(yī)師、專科護(hù)士共9人組成，人員都具有本科以上學(xué)歷，中級以上職稱，接受過HFMEA的課程培訓(xùn)，具有較強的風(fēng)險管理意識和豐富的臨床工作經(jīng)驗。CCU護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，協(xié)助項目的進(jìn)行和相關(guān)人員的協(xié)調(diào)工作；CCU的責(zé)任組長擔(dān)任項目組長、負(fù)責(zé)把控項目進(jìn)度和質(zhì)量追蹤；3名護(hù)士協(xié)助組長進(jìn)行數(shù)據(jù)的采集和追蹤，檢驗科、信息科、心內(nèi)科醫(yī)師共同參與小組討論、子流程制訂、失效模式與效應(yīng)分析以及整改措施的制訂。

1.3 危害分析

1.3.1 確定失效模式 采用頭腦風(fēng)暴法，團隊成員從原來的“危急值處置流程”當(dāng)中找出失效因子和流程設(shè)計的缺陷，找出并確定了7個失效模式，具體內(nèi)容見表1。

表1 失效模式及潛在原因的危害評分與決策樹分析

1.3.2 計算RPN 應(yīng)用決策樹分析決定是否采取行動。見表1。影響RPN值的因素包括發(fā)生頻率（O）和嚴(yán)重程度（S），當(dāng)RPN數(shù)值≥8時，則認(rèn)為該失效模式是高危模式[3]。按步驟用決策樹分析[3]中的3個項目來決定每個風(fēng)險是否需要給予干預(yù)措施。

1.4 制訂改進(jìn)方案 通過查閱文獻(xiàn)、組員頭腦風(fēng)暴的形式，對RPN數(shù)值≥8失效模式提出改進(jìn)措施和制訂改進(jìn)方案。見表2。對原有的“危急值處置流程”進(jìn)行優(yōu)化，優(yōu)化后新增的內(nèi)容包括：①護(hù)理人員主動關(guān)心和落實檢驗值的回報結(jié)果，并做好交班和記錄。②接收到危急值回報時在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)，并且做好交接班。③遵醫(yī)囑做好處理，并做好護(hù)理記錄和交接班。④做好危急值的后續(xù)跟蹤及病情觀察，關(guān)注危急值是否解除。⑤對全體護(hù)士進(jìn)行優(yōu)化后“CCU住院患者危急值報告和處置”的培訓(xùn)和考核。

表2 失效模式原因及改進(jìn)措施

1.5 效果評價 項目小組成員針對需要干預(yù)的7個失效模式確定了3個評價指標(biāo)，根據(jù)不同的失效模式給予了針對性的實施措施（具體見表2），對比實施前后CCU護(hù)士對專科危急值知識的掌握和流程處置情況，危急值處置規(guī)范情況及RPN值改善情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

比較實施前后護(hù)理人員對專科危急值及危急值處置流程的知曉情況，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。比較實施前后護(hù)理人員對危急值規(guī)范處置執(zhí)行情況，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。比較實施前后兩組RPN值的情況見表5。

表3 實施前后護(hù)理人員對專科危急值及危急值處置流程的知曉情況

表4 實施前后護(hù)理人員對危急值規(guī)范處置執(zhí)行情況

表5 實施前后兩組RPN值的情況

3 討論

危急值管理是醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的重要內(nèi)容，快速、準(zhǔn)確的報告，及時、有效的處置及規(guī)范、完整的記錄有利于制訂救治方案，縮短住院時間，防范治療風(fēng)險[4]。本研究成立了“HFMEA危急值專科小組”，通過對危急值管理實施HFMEA，找出“危急值處置流程”中潛在的失效模式，根據(jù)CCU的專科情況制訂了專科危急值知識清單，在原來“危急值報告和處置流程”的基礎(chǔ)上制訂了“CCU住院患者危急值報告和處置流程”及床尾交班記錄本，通過科內(nèi)培訓(xùn)及護(hù)士長、責(zé)任組長的日常督查，最終提高了CCU護(hù)理人員對危急值的縱向分析管理能力。

危急值的管理不僅是在某個時刻，而是貫穿住院的整個過程中。在危急值的處置過程中，各個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，又相互作用，如某一環(huán)節(jié)的脫落直接影響患者救治，延誤搶救和治療的最佳時機。運用HFMEA的前瞻性分析思維，有利于找出危急值的失效因子，HFMEA模式作為一種新型，具有前瞻性和系統(tǒng)性的風(fēng)險管理工具，其摒棄事后糾正而強調(diào)事先預(yù)防，在最前沿彌補風(fēng)險事件的源頭[5]。在實際工作中發(fā)現(xiàn)護(hù)士往往認(rèn)為自己的角色只是將危急值告訴醫(yī)師，一方面對危急值報告重視程度不夠，另一方面對危急值的界定及臨床意義認(rèn)知不夠[6]。護(hù)理人員在護(hù)理過程中缺乏主動精神，未能主動識別患者的病情變化及面臨的危機感，無法為患者提供針對性的護(hù)理方案。因此，在強化危急值意識的同時，更要培養(yǎng)主動精神，通過自我不斷地學(xué)習(xí)，職業(yè)教育和繼續(xù)教育并重，掌握科室常用危急值的臨床意義及范圍，配合醫(yī)師采取預(yù)見性診療，更重要是制訂科學(xué)的護(hù)理計劃[7]。

在運用HFMEA管理模式處理危急值流程的過程中，通過培訓(xùn)護(hù)理人員的專科危急值相關(guān)知識，加強對相關(guān)理論知識的指導(dǎo)，并收集臨床中的危急值警示案例，定期開展安全警示分析會，共同討論在護(hù)理過程中存在的不足點和亮點，利用理論與臨床實踐將結(jié)合的方式，有效的提高了護(hù)理人員的評判性思維，對危急值的風(fēng)險管理有促進(jìn)作用。通過制訂專科危急值的處置流程標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)，管理人員加強日常督查和監(jiān)管力度，有效的提高了護(hù)理人員的危急值執(zhí)行規(guī)范率及體現(xiàn)危急值管理在護(hù)理質(zhì)量管理及護(hù)理安全中的應(yīng)用價值。

在本項目開展前查閱了大量文獻(xiàn)，通過科內(nèi)調(diào)查問卷、現(xiàn)場暗訪的形式來客觀提取數(shù)據(jù)，經(jīng)過匯總討論在危急值回報、記錄及處置及有無縱向跟蹤等流程中發(fā)現(xiàn)了可能造成救治時間延長和發(fā)生護(hù)理安全風(fēng)險的失效模式，項目小組針對人員、方法、流程等根因分析來探究失效模式產(chǎn)生的原因以及后果。對于失效模式產(chǎn)生的原因分析以及對失效風(fēng)險的評估，危急值的評價，則是從多角度使工作流程中潛在的安全隱患顯性量化，從而使復(fù)雜多樣的質(zhì)量控制標(biāo)的易感知、程序化[8]。運用HFMEA模式實踐“CCU住院患者危急值報告和處置流程”，不僅能有效預(yù)測及預(yù)防護(hù)理風(fēng)險，還能提高護(hù)理安全及護(hù)理質(zhì)量。