1994 年至2020 年我國孕產婦死胎發生率的Meta 分析

王華平 ，游頂云 ，楊雁鴻 ，陳博文 ，環 越 ，廖 芮

（1）昆明醫科大學圖書館;2）公共衛生學院;3）第一臨床學院，云南 昆明 650500）

在我國，死胎（Stillbirth）一般指妊娠20 周后胎兒在子宮內死亡。胎兒在分娩過程中死亡，稱為死產，也是死胎的一種[1]。當前國際上已將死胎發生率作為判斷產科質量、評估國家或地區綜合實力的新指標[2]。但據文獻報道，我國每年仍有超15 萬例死胎發生，其中約1/3 無法解釋死亡原因[2-3]。Simon Cousens 等[4]利用模型估計，自1995 年至2009 年15 a 間，我國死胎率下降了47.5%，成績明顯，但這一下降速度低于孕產婦死亡率和新生兒死亡率。然而目前我國大多數現有的衛生信息系統還沒有專門針對死胎死產進行監測，關于我國死胎率，一直都缺乏權威的數據[5]。其估計無論是來自官方、婦幼機構，還是國內外研究報道的數據差距都比較大，而且接近80%的研究是基于單個醫院監測的報道[3-42]，缺乏全國性死胎死產流行情況的調查分析。本文分析了我國不同地區的孕產婦死胎發生率，以期了解我國孕產婦死胎發生的地區流行狀況，為進一步降低死胎發生率、制訂適合不同地區的圍產管理策略提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料選擇的標準

1.1.1 文獻納入標準 （1）研究類型：可直接提取或計算死胎率的觀察性研究（如隊列及橫斷面研究）；（2）研究對象：我國孕產婦；（3）診斷標準：依據我國第8 版《婦產科學》的死胎定義[1]；（4）研究地區：中國大陸境內區域；（5）結局指標可以直接提取或計算出死胎和死產率的研究；（6）提供研究對象的調查人數及死胎和死產例數（人）的研究；（7）研究時間（1994 年 1 月至2022 年 5 月）及研究地點報告清楚；（8）結局指標：死胎率。

1.1.2 文獻排除標準 （1）摘要類、評論、報紙、書信、病例報道類以及綜述、講座；（2）研究數據的重復報道；（3）研究數據質量不佳或數據存在不完整的情況；（4）針對如出生缺陷兒、早產兒、妊高癥、妊娠糖尿病、妊娠梅毒、吸毒孕婦等特殊人群的研究。

1.2 文獻收集及檢索策略

研究采用英文數據庫（PubMed、Cochrane library、WOS、EMBASE）和中文數據庫（CBM、CNKI、維普和萬方）的計算機檢索，以獲取關于我國孕產婦死胎率（包括死產）的隊列和橫斷面研究。檢索時段為建庫至2022 年4 月30 日。同時，筆者追溯了已納入研究的參考文獻，以獲取更多相關文獻。在檢索過程中，筆者采用主題詞和自由詞相結合的方式。采用的英文檢索詞有：Stillbirth、Fetal death、Perinatal mortality、Prevalence、Epidemiology、China 等；中文檢索詞包括：死胎（產）、圍產兒死亡、胎兒死亡、出生缺陷、發生率、流行病學、中國等。

1.3 文獻篩選

2 名收集資料的人根據收錄和排除標準搜索和篩選文獻，并進行交叉核對。如果出現分歧，將尋求第三方協助進行判斷。在篩選文獻時，首先閱讀文獻的標題和摘要，排除明顯不相關的文獻，然后進一步閱讀全文，確定是否最終納入。

1.4 評價指標及提取資料

根據文獻選取標準，篩選符合要求的文獻，記錄以下要點：（1）研究標題、作者、發表時間、期刊、地區、研究設計、研究對象來源、調查時間等基本信息；（2）研究對象的初始特征（基線數據），包括各組樣本數、不良事件總數等；（3）評價偏倚風險的關鍵因素；（4）關注的結果和結果數據（即記錄結局指標）。

1.5 文獻質量評價

采用 Loney 提出的標準[6]，本研究對納入樣本的偏倚風險進行了評價，其中包括疾病的患病率或發病率的相關指標。對于研究方法的有效性、結果的合理性以及適用范圍，筆者設定了8 個條目進行評價，每個條目可獲得1 分?？偡譃?～8 分，得分越高表明研究偏倚風險越小。

1.6 統計學處理

計算死胎率公式（死胎率=死胎&死產總例數（人）/分娩總例數（人）×100%）。使用 Stata 16.0軟件進行 Meta 分析，使用 SPSS 20.0 進行亞組分析和卡方檢驗。當P＞ 0.1，I2≤50% 時，采用固定效應模型判斷納入研究的異質性；當各研究數據間P≤0.1，I2＞ 50% 時，提示各研究之間具有異質性，采用隨機效應模型。亞組分析采用χ2檢驗比較組間差異，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 篩選文獻流程及描述結果

經過初步篩選，獲得共計3 379 篇相關文獻。但經過逐層篩選后，最終選定200 篇文獻作為本次Meta 分析的納入文獻。其中中文文獻共194 篇，英文文獻共6 篇。具體的文獻篩選流程和結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果

共納入200 個研究，合計死胎死產總例數134 880 人，調查總分娩例數22 455 289 人。納入文獻的研究時間跨度為26 a（1994 年至2020 年），將納入文獻的研究省份按照地理位置劃分，東部地區 152 篇、西部地區 24 篇、中部地區18 篇、東北地區2 篇和全國范圍 4 篇。各個研究中最大調查例數為2 205 800 人[7]，最少調查例數為501人[8]。納入研究的偏倚風險評價平均得分為5.5分（總分0～8 分）。其中有20 篇4 分（占比20/200，10.0%），5～6 分有167 篇（占比167/200，83.5%），7～8 分有13 篇（占比13/200，6.5%）。納入研究的文獻基本特征及偏倚風險評價結果見表1。

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 我國孕產婦死胎總發生率 納入的200 篇文獻中，報道的死胎發生率差異較大，最高29.63‰[9]，最低0.47‰[13]。隨機效應模型Meta分析結果顯示：在1994 年至2020 年間我國死胎總發生率為6‰［95%CI（6‰，7‰）］。死胎發生在各研究省份的流行情況，見表2。

表2 我國孕產婦死胎發生率Tab.2 The incidence of maternal stillbirth in China

2.3.2 不同地區孕產婦死胎率 利用地理位置作為分組方式，進行亞組分析。將研究地區劃分為中國的四大經濟分區：東北、東部、中部和西部。通過隨機效應模式的Meta 分析結果顯示：不同地區的孕產婦死胎率尚存在一定差異（χ2=392.00，P＜ 0.001）。西部地區的孕產婦的死胎率最高，為9‰［95%CI（8‰，9‰）］。其次是中部地區，死胎率為8‰［95%CI（6‰，9‰）］，最后是東部和東北地區，死胎率均為6‰［95%CI（6‰，6‰），（5‰，7‰）］，見表2、表3。

表3 我國孕產婦死胎率亞組分析Tab.3 Subgroup analysis of maternal stillbirth rate in China

2.3.3 不同研究時間段，我國孕產婦死胎率 將跨度26 a 間（1994 年至2020）的文獻，按1994 年至2005 年、2006 年至2016 年、2017 年至2020年分為3 個時間段分層分析。3 個時間段的研究分別納入了40 篇、73 篇、和19 篇文獻。隨機效應模式Meta 分析結果顯示：前10 a（1994 年至2005 年）、后10 a（2006 年至2016 年）及近3 a（2017 年至2020 年）我國孕產婦死胎率之間存在差異（χ2=302.00，P＜ 0.001）。1994 年至2005 年我國孕產婦死胎率為8‰［95%CI（7‰，8‰）］，高于2006 年至2016 年的死胎率，為6‰［95%CI（5‰，6‰）］，最近3 a 即2017 年至2020 年的死胎率為3 段時間最低，5‰［95%CI（4‰，6‰）］，見表3。

3 討論

中國大多數現有的衛生信息系統還沒有對死胎死產進行專門監測[5]，各地死胎發生率的估計數據差距也比較大，大致在3‰～10‰之間[1-42]。本Meta 分析共納入200 個研究，納入研究的總樣本量22 455 289 例。結果發現我國孕產婦在1994年至2020 年間的死胎總發生率為6‰[95%CI（6‰，7‰）]，此數據低于華西團隊基于全國危重孕產婦監測系統收集的441 所醫療保健機構近400 萬例2012 年至2014 年分娩數據進行的首次大樣本分析報道的中國在醫院發生的死胎死產率為8.8‰[5]。這可能是由于本研究時間跨度更大、研究地點包括但不限于醫院發生的死胎死產，且對死胎定義包括了妊娠20 周至28 周前胎死宮內的階段，這些與華西的研究不相同（其對死胎定義為孕周 ≥28 周或出生體質量≥1 000 g 的胎死宮內）。鄭俊池等[42]2002 年發布的圍產保健與出生缺陷監測年度報告，報道我國各地孕產婦死胎死產率為7.6‰，此數據亦高于本研究結果。遂本研究進一步對研究時間分層分析，1994 年至2005 年、2006 年至2016 年、2017 年至2020 年我國孕產婦死胎率分別是8‰[95%CI（7‰，8‰）]、6‰[95%CI（5‰，7‰）]、5‰[95%CI（4‰，6‰）]，這與我國圍產兒死亡率的變化趨勢相一致[43]。

雖然目前中國比較缺乏死胎率相關的分析資料，但我國圍產兒死亡率（其中包含死胎死產）各地報道的差異較大[4，21-22]。這與我國幅員遼闊、人口眾多、經濟和醫療發展不均衡等因素對死胎的流行病學調查結果可能會產生影響有關。趙星宇等[43]研究我國圍產兒死亡率的時空變化趨勢，結論提示圍產兒死亡率存在明顯的地理差異，西部大于東部和中部，西藏和新疆是圍產兒死亡率的高發地區。本次Meta 分析將被納入的研究根據中國四大經濟區域劃分為東北、東部、中部和西部四個區域。據結果顯示不同區域的產婦死胎率存在較大差異（χ2=340.00，P＜ 0.001）。具體表現為西部地區 ＞ 中部地區 ＞ 東部和東北地區。死胎發生率較高的區域主要是經濟欠發達的西部地區。這可能與東部地區經濟較發達，婦幼相關醫療條件及水平較高，圍產保健系統較完善，更有利于開展圍生期保健及健康宣教等因素有關。

本研究存在的局限性有：（1）Meta 分析仍然是回顧性研究，不可能避免納入研究的方法論缺陷，筆者無法分析方法質量對Meta 分析的影響；（2）由于單組率Meta 分析的特點，組間異質性較大，因此受到限制。此外，許多納入文獻未提供詳細的基線特征（如年齡、文化程度、職業等），這使得進行更詳細的亞組分析以確定異質性來源變得困難；（3）不同地區對死亡胎兒數量的報道存在差異，并且相關調查結果相差甚遠。同時，很多研究在監測圍產兒死亡時存在報道不完整、不規范、漏報或瞞報等問題。這些問題都可能影響死亡胎兒率和死產數據的準確性和獲取。因此，仍然需要進一步完善對全國孕產婦死胎率的調查。

綜上所述，1994 年至2020 年間我國孕產婦死胎發生率為6‰。1994 年至2020 年間的死胎率呈下降趨勢，但下降程度不大。應進一步降低死胎發生率，加強死胎監測，提高圍產保健水平。不同地區流行狀況存在差異，西部地區死胎率為9‰，高于中部和東部及東北部地區。提示應加強對西部地區圍產保健、婦幼醫療等相關資源的建設及相關的健康宣教。