光學相干斷層顯像在ACS 患者PPCI 支架置入后即刻評價時的應用

方 杰，光雪峰，林霄峰，戴海龍，左桐曦，賴 碁

（昆明醫科大學附屬延安醫院心內科，云南 昆明 650051）

光學相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）是一種新型的冠狀動脈內成像技術，與冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）等常用冠狀動脈影像學技術相比，OCT 有更高的分辨率，可以更清晰地顯示冠狀動脈內部的結構細節和冠狀動脈內支架的情況[1]。在使用直接經皮冠狀動脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）治療急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的領域，用OCT 評價靶病變的狀況和優化支架的置入，正在日益受到關注；以往的研究多聚焦于置入前對靶病變的狀況進行評價和如何基于評價結果制定置入策略，對支架置入后使用OCT 即刻評價并據此制定后續治療策略的研究較少。本研究通過在ACS 患者PPCI 術中，使用OCT 即刻評價支架置入的效果，并根據OCT 檢查結果決定后續治療方法和策略，探討在PPCI 術中使用OCT 對支架置入效果進行即刻評價的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年6 月至2022 年8 月昆明市延安醫院心血管內科行PPCI 的ACS 患者172 例作為OCT 指導組，在支架置入后即刻使用OCT 進行評價。從接受單純CAG 指導的PPCI 術患者數據庫中采用傾向性評分匹配方法回顧性1∶1 順序匹配172 例患者作為CAG 指導組。排除標準：（1）右冠狀動脈開口處病變和左主干病變；（2）冠狀動脈搭橋術后，支架內再狹窄或閉塞；（3）預估靶血管直徑≤2.5 mm；（4）預處理前靶血管狹窄 ＜90%，預處理后殘余狹窄≥70%；（5）靶血管病變部位存在嚴重鈣化；（6）OCT 檢測前靶血管TIMI血流 ＜ 3 級；（7）OCT 檢測前血流動力學不穩定；（8）嚴重腎功能不全。研究方案經昆明市延安醫院倫理委員會審核批準，所有樣本采集均獲得研究對象知情同意。

1.2 介入治療方法

以標準的Judikins 法選擇性冠狀動脈造影。根據標準手術程序使用直徑為2.5 mm 半順應性球囊進行預擴張；根據患者血壓，硝酸甘油100～200 μg 經指引導管注入冠脈靶血管，造影判斷血管直徑，按血管直徑1∶1 比例置入支架。在CAG 組由術者根據支架置入后復查冠狀動脈造影結果決定是否進行高壓后擴張或置入第2 枚支架。在OCT 指導組，支架置入以后立即行OCT檢查評價支架貼壁和膨脹的情況，觀察支架內血栓負荷和支架邊緣是否有夾層，并根據OCT 評價結果決定下一步治療措施。

1.3 評價方法

1.3.1 介入術前2 組患者TIMI 血流分級情況 冠狀動脈血流TIMI 分級[2]分為 4 級：0 級冠狀動脈病變以近血管存在前向血流，但病變以遠血管內沒有血流；1 級為部分血流可以通過冠脈病變處，但是冠狀動脈病變以遠的血管只能被部分充盈；2 級為雖然造影劑可以完全充盈病變以遠的冠狀動脈但充盈耗時超過3 個心動周期，而且造影劑的清除速度明顯慢于正常的冠狀動脈；3 級為在3 個心動周期以內造影劑完全充盈病變以遠的冠狀動脈，并且造影劑能被迅速清除。

1.3.2 無復流現象（no-reflow phenomenon，NRP）的評價 NRP 為在PPCI 過程中梗死相關血管在無痙攣、血栓栓塞、內膜下撕裂及夾層等機械性梗阻情況下冠脈造影發現冠狀動脈內前向血流速度明顯減慢[3]。

1.3.3 存在支架膨脹不全時OCT 及CAG 的評價方法 當OCT 測量到的最小支架橫截面積其與參考管腔面積的比值小于80%的情況時視為存在支架膨脹不全[4]；單純依靠CAG 無法判定是否存在支架膨脹不全，需要結合術者經驗判定。

1.3.4 存在支架貼壁不良時OCT 及CAG 的評價方法 當OCT 測量到的支架梁與管壁距離≥200μm 的情況時視為存在支架貼壁不良[5]；單純依靠CAG 無法判定是否存在支架貼壁不良，需要結合術者經驗判定。

1.3.5 存在需要補救的支架邊緣夾層時OCT 及CAG 的評價方法 當OCT 測量發現夾層深度累及中膜、角度 ＞ 60°且長度 ＞ 2 mm 時，視為需要補救[6]；CAG 顯示支架邊緣5 mm 內明顯的與管壁分離或造影劑滯留時，視為需要補救。

1.3.6 存在組織脫垂時OCT 及CAG 的評價方法

根據成分不同，組織脫垂可分為支架內血栓脫垂和支架內斑塊脫垂，OCT 檢查顯示表面為不規則且伴有強信號衰減的為血栓脫垂，表面光滑且沒有明顯信號衰減的組織為斑塊脫垂[7]；PPCI 術中，若CAG 檢查發現支架內有明顯的造影劑充盈缺損時，視為存在組織脫垂。

1.4 臨床隨訪

所有患者在出院后每月門診隨訪1 次，隨訪觀察6 個月，統計臨床終點事件，包括心血管死亡、心肌梗死再發、再次行靶血管血運重建、腦出血和腦梗死。

1.5 統計學處理

統計學分析使用SPSS16.0 統計軟。2 組患者TIMI 血流分級情況、NRP 的發生率、支架膨脹不全發生率、支架貼壁不良發生率、支架邊緣夾層發生率用n（%）描述，計數資料分析采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，2 組比較采用t檢驗。P＜ 0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床基線特征

2 組患者性別比例、年齡、高血壓及糖尿病患病人數、梗死相關血管概況等臨床基礎情況的差異無統計學意義（P＞ 0.05），OCT 指導組和CAG 指導組患者具有可比性，見表1。

表1 2 組患者的臨床資料 [（）/n（%）]Tab.1 The clinical data of two groups of patients with ACS [（）/n（%）]

表1 2 組患者的臨床資料 [（）/n（%）]Tab.1 The clinical data of two groups of patients with ACS [（）/n（%）]

2.2 患者的介入治療前后的結果

2 組患者術前TlMI 血流0～1 級的患者例數：OCT 指導組為96 例，計55.8%，CAG 指導組為101 例，計58.7%（P＞ 0.05）。球囊后擴張例數：OCT 指導組為82 例（其中38 例因為支架膨脹不全，20 例因為支架貼壁不良，24 例因為支架內組織脫垂），計47.7%，CAG 指導組為61 例，計35.5%（P＜ 0.05）。NRP 發生例數：OCT 組為18 例，計10.5%，CAG 指導組為33 例，計19.1%（P＜ 0.05）。因支架邊緣夾層置入第2 枚支架例數：OCT 組為14 例，計8.13%，CAG 組為8 例，計4.65%（P＜0.05）。置入支架長度：OCT 組為（26.32±6.70）mm，CAG 組為（29.05±6.76）mm（P＞ 0.05）。置入支架直徑：OCT 組為（2.97±0.45）mm，CAG 組為（3.03±0.37）mm（P＞ 0.05），見表2。

表2 2 組患者術前TIMI 0～1 級、球囊后擴張、無復流、支架邊緣置入第2 枚支架發生率的比較 [n（%）]Tab.2 Comparison of TIMI0-1 incidence of dilation after stent placement NRP the placement of second stent between the two groups [n（%）]

2.3 臨床隨訪結果

OCT 指導組和CAG 指導組6 個月隨訪率分別為97.5%和96.1%（P＞ 0.05）。6 個月臨床終點事件：OCT 指導組為11 例，計6.4%，CAG 指導組為14 例，計8.1%（P＞ 0.05）。心血管死亡：OCT指導組和CAG 指導組各有1 例，計0.5%。再梗死：OCT 指導組為2 例，計1.2%，CAG 指導組為6 例，計3.5%（P＜ 0.05）。因心絞痛再次住院：OCT 指導組為組 1 例，計0.5%，CAG 指導組為4 例，計2.3%（P＜ 0.05），造影證實為支架內再狹窄，再次行介入治療。出血事件：OCT 指導組為8 例，計4.7%，CAG 指導組為9 例，計5.2%（P＞0.05），但均為牙齦或皮膚黏膜等輕微出血，無嚴重出血事件，見表3。

表3 2 組患者術后6 個月臨床終點事件的比較 [n（%）]Tab.3 Comparison of 6-month clinical follow-up results between the two groups [n（%）]

3 討論

PPCI 術是ACS 患者的重要搶救治療手段，但術中發生無復流現象會增加患者主要不良心血管事件的發生率[8]，而PPCI 術中過多的冠狀動脈內操作是增加無復流現象發生的一個重要原因[9]；支架置入后，如果存在膨脹不全、貼壁不良、組織脫垂和支架邊緣夾層等異常情況會影響支架置入的效果[10]，顯著增加了患者的主要心血管不良事件的發生率。因此，對需要通過PPCI 進行救治的ACS 患者，以下2 者具有同等重要的意義：為避免無復流現象的發生而盡量減少“不必要的”冠狀動脈內操作，為盡量改善支架置入的效果而進行“精確的”后擴張及在必要時置入第2 枚支架。與CAG、IVUS 相比，OCT 能更清晰、更明確的顯示冠狀動脈的管腔結構和支架，能更精確的判斷支架對靶病變的覆蓋情況，能更好的發現是否存在支架邊緣夾層、組織脫垂、膨脹不全和貼壁不良等異常狀況，從而為后續治療方案的選擇提供更準確可靠的依據；有研究報道57%的患者在使用OCT 進行檢查以后改變了治療策略[11]。

支架膨脹不全和支架貼壁不良會對血管壁附近正常的血液層流造成干擾，促進血小板和纖維蛋白的沉積，影響支架小梁的內皮化及內膜增生，使支架內血栓更容易形成[12]。有臨床研究顯示支架膨脹不全是導致支架置入術后血栓形成和發生再狹窄的重要原因，而最小支架內管腔面積越大支架的長期通暢性越好，與支架置入相關的不良心血管事件發生的可能性越小[13-14]。雖然在相關的影像學研究中發現支架與冠狀動脈血管壁的貼合不良并不是支架內產生血栓的獨立預測因子[15-16]，但是在分析支架內血栓形成機制的研究中發現支架貼壁不良的情況并不少見，產生血栓的支架節段貼壁不良的嚴重程度和發生率明顯高于無血栓的支架節段[17-18]。基于較CAG 和冠狀動脈內超聲檢查有更高的分辨率，OCT 更容易發現支架膨脹不全和貼壁不良，而對支架膨脹不全和貼壁不良的積極處理更有利于改善患者的預后[12]；發現支架存在膨脹不全和貼壁不良后，均采用高壓球囊進行支架內后擴張，是本研究中OCT 指導組后擴張比例高于CAG 指導組的主要原因。由于OCT 評價可以精確判斷支架內最小管腔面積不達標是因為支架膨脹不全還是因為支架內血栓脫垂所致，需要時可以在OCT 指導下盡量避開支架內血栓負荷嚴重的的節段，僅對膨脹不全和貼壁不良的支架節段進行精準和有針對性的后擴張，減少了由于后擴張導致血栓脫落誘發無復流現象發生的可能性，這是OCT 指導組進行支架內高壓后擴張的比例雖然明顯高于CAG 指導組，但OCT 指導組無復流現象的發生率卻低于CAG指導組的主要原因。

OCT 的分辨率較高，微小的支架邊緣夾層亦能夠識別，ILUMIENⅢ研究發現OCT 比IVUS 識別出更多的支架邊緣夾層[19]。在CLI-OPCI Ⅱ研究中，OCT 顯示的支架邊緣厚度 ＞ 2 mm 的夾層片會導致主要不良心血管事件發生率的明顯升高[20]。但在另一項OCT 研究中，發現微小的支架邊緣夾層并沒有增加術后1 a 內的不良心血管事件的發生率；這可能是因為某些微小的支架邊緣夾層可能沒有臨床意義，無需處理[21-22]。在本研究中僅對累及中膜和長度 ＞ 2 mm 且角度 ＞ 60°的夾層給予置入第2 枚支架；通過對術后觀察及隨訪結果的分析，微小夾層不予處理并未成為MACE 事件的獨立預測因子；本研究再次提示：PPCI 術中，并非所有OCT 檢查發現的夾層均需要處理。

在本研究中，隨訪6 個月再次心肌梗死發生率和靶血管再次血運重建發生率OCT 指導組明顯低于CAG 指導組，這可能與OCT 指導下NRP 發生率更低，支架獲得更充分的膨脹、支架貼壁更好和支架邊緣夾層均得到及時發現和處理有關。

PPCI 術中支架置入后即刻使用OCT 進行評價可準確識別是否存在支架膨脹不全、支架貼壁不良、支架邊緣夾層和支架內組織脫垂和等異常情況，而根據評價結果制定的后續治療策略，能夠在更好的優化支架置入的同時，明顯減少NRP的發生率，實現了ACS 患者PPCI 個體化的精準治療。