腹腔鏡脾切除術在外傷性脾破裂中的應用價值

李國松 ，李大華 ，宋國杰 ，楊 晨 ，戈佳云 ，邵國輝

（1）云南省保山市第二人民醫院普外科，云南 保山 678000;2）云南省中醫藥大學第三附屬醫院外科，云南 昆明 650500;3）昆明醫科大學第二附屬醫院肝膽胰外科，云南 昆明 650101）

脾臟是一個相對于其他臟器器官質地明顯脆弱并且血供豐富的實性器官，被諸韌帶連結于其包膜且固定于左上腹后方，雖有腹壁及膈肌保護，但因其位置特殊，外傷及暴力很容易引起脾臟的破裂出血。因此脾臟是最脆弱臟器之一，脾破裂在腹部閉合性外傷中約占比高達四成、在腹部開放性外傷中也可占一成比例[1]?；加虚T脈高壓、血吸蟲病、淋巴瘤的患者脾臟已有基礎病理改變，脾臟質地更加脆弱且更加容易破裂出血。外傷性脾破裂通常急需送診治療，脾破裂患者常因脾臟損傷破裂而引起迅速大量的失血，可在較短時間內出現心悸、口渴、血壓降低、呼吸急促等休克表現，此外腹部表現為左上腹疼痛、局部腫脹壓痛等特殊體征[2-3]。

自1991 年法國 Delaitre 醫生[4]首次完成腹腔鏡脾切除術（laparoscopic splenectomy，LS）被報道以來，世界各國的外科醫生積極開展了 LS 的大量臨床實踐及相關的科研研究。據相關文獻報道證實[5-6]，腹腔鏡脾切除術具備有效降低圍手術期患者痛苦、減少了術中的出血及輸血量、減少重癥及并發癥發病率、縮短住院時間及提高生存率等優點而被廣泛認可[7]?；诖罅垦芯繑祿芯繗W洲內鏡協會已發表共識[8]，宣稱“腹腔鏡脾臟切除術在多數情況下優于傳統的開腹脾臟切除術（open splenectomy，OS）尤其在于減少并發癥和促進術后康復方面優勢明顯”。由于我國內鏡水平不斷發展普及，在 21 世紀初始我國也開始廣泛開展腹腔鏡脾切除術并取得良好的發展趨勢，為規范全國脾外傷的臨床診斷與治療，2000 年中華醫學會外科分會在天津舉行第六屆全國脾臟外科學術研討會將外傷性脾破裂分為 4 級[9]：Ⅰ級脾損傷大部分可通過嚴密監測生命特征變化、血流動力學檢測、血管介入栓塞等非脾臟切除術的治療方法而獲得治愈，而 Ⅱ級～Ⅳ級脾破裂則需要脾臟修補術或切除術才能獲得治愈[10]?，F今我國外科醫師已普遍嚴格掌握了腹腔鏡技術，隨著手術例數的不斷積累對此技術的研究也越發深入客觀。本研究分析 LS 和 OS 患者手術病例資料，系統性評估 LS 治療對于創傷性脾損傷的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床研究資料

連續收集并回顧性分析 2012 年 5 月至 2022年 10 月保山市第二人民醫院收治的 61 例外傷性脾破裂患者資料，其中車禍傷 10 例、墜落傷 31例、其他 20 例，其中腹腔鏡手術 25 例，開腹手術 36 例（6 例為中轉開腹）。按照手術方法不同分為觀察組和對照組，25 例行腹腔鏡手術納入觀察組，36 例行開腹手術納入對照組。利用傾向性評分按 1∶1 比例匹配，最終 LS 和 OS 各納入 25 例。LS 組中男 16 例，女 9 例，年齡16～75 歲，平均（43.92±21.24）歲；OS 組中男性 19 例，女性 6 例，年齡14～65 歲，平均（35.20±16.28）歲。本研究通過云南省保山市第二人民醫院科研倫理委員會審核通過（編號：2022-004）。

1.2 納入及排除標準

納入標準[11]：（1）以腹部外傷病史收治入院且腹腔穿刺抽出不凝血性液體；（2）經 B 超確診為急性脾破裂；（3）血流動力學穩定，或血流動力學不穩定經短期擴容等處理后恢復；（4）無凝血功能障礙。排除標準：（1）生命體征平穩；（2）凝血系統功能障礙；（3）腹膜炎；（4）嚴重的肝腎疾病；（5）術前合并嚴重的肝臟、空腔臟器等其他器官損傷需緊急手術；（6）既往有多次腹部手術病史，存在上腹部粘連；（7）合并有嚴重的肝硬化門靜脈高壓。芝加哥洛約拉大學研究中心將門靜脈高壓性病例性脾列為腹腔鏡脾切除的禁忌證[12]；（8）脾大。有研究表明脾長徑大于25 cm、越過腹中線、進入盆腔均是腹腔鏡脾切除術的禁忌證[13]。

1.3 圍手術期處理

預先聯系手術中心總機室，經麻醉中心調配，患者均通過急診快速通道進入急診手術間；為防止患者術前及術中休克需提前建立靜脈通路進行預防性抗休克治療；急查血常規、急診生化全套檢查、凝血功能檢測；完善交叉配血并積極備血，備血漿 800 mL、紅細胞4 U，傷后 6 h 內行手術患者需準備自體血液回輸離心洗滌系統（圖1A）。術后給予患者Ⅰ級優質護理、禁食管理、胃腸減壓治療，預防腹腔感染予抗生素短期預防治療，給予質子泵抑制劑預防應激性潰瘍，給予營養支持治療。術后常規監測血壓、心率等基本生命體征，監測尿量、腹腔積液性狀及淀粉酶水平，并檢測血紅蛋白的變化。

圖1 腹腔鏡脾臟切除手術圖片資料Fig.1 Images of laparoscopic splenectomy

1.4 手術方法

1.4.1 腹腔鏡組 研究組患者全部采用腹腔鏡脾切除術并順利完成手術。術前患者行氣管插管靜吸復合全身麻醉，取仰臥“大”字形體位。在肚臍上2～4 cm 正中線處切開一個長約 1 cm 左右的縱行切口，然后建立氣腹，其負壓力值控制在17 kPa 左右（13～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。插入 30°腹腔鏡，迅速查看整個腹腔內情況，觀察相關毗鄰臟器損傷與否，若無損傷則立即改為頭高 30°體位并向右傾斜 15°。調整腹腔鏡視野，在可視范圍內分別在左腋前線平臍上 1 cm 處、左鎖骨中線肋緣下5～6 cm 處、劍突下 1.5 cm 處放置 5 mm、12 mm、5 mm 的康基戳卡（圖1B）。取鎖骨中線處操作孔作為主操作孔，操作器械入腹腔后迅速探查脾臟的損傷程度、形態大小及其與周圍臟器的關系有無粘連等，要避免遺漏確認是否有副脾的存在的探查過程，如果存在副脾需要一并切除。充分探查腹腔，將左肝外葉懸吊暴露脾臟（圖1C），仔細分辨脾臟解剖關系，先以超聲刀離斷胃結腸韌帶，于胰腺上緣分離結扎脾動脈（圖1D），超聲刀分別離斷脾結腸韌帶（圖1E）、脾腎韌帶和脾膈韌帶（圖1F），將胃大彎向上牽拉充分顯露出胃短血管、脾上極和膈，靠近脾切斷胃短血管，游離脾上極充分顯露出脾蒂，離斷脾蒂并切除脾臟（圖1G）。若脾動脈位于胰后方或者胰尾內，需要先離斷胰周韌帶和剝離胰尾（此處要極其仔細分離以免發生胰體尾損傷），然后充分顯露脾蒂血管，離斷脾蒂切除脾臟。經主操作孔置入標本袋，并將分離下來的脾臟放入標本袋內，拔除戳卡并將主操作孔擴張至 2～4 cm，將脾臟攪碎并分次將脾臟碎塊取出（圖1H）。調整腔鏡視野仔細檢查脾窩及周圍血管，若有出血及時術野止血，反復沖洗腹腔，查明腹腔內無明顯出血情況，在脾窩放置引流管自穿刺孔引出（圖1I），逐層關閉腹壁縫合各穿刺切孔。

1.4.2 開腹組 對照組患者全部采取開腹脾切除術并完成手術，術前患者行全身麻醉，取仰臥位體位。在左上腹肋緣下取長約12～15 cm 的切口進入腹腔進行手術操作，仔細分辨脾臟解剖關系，離斷脾周韌帶和脾蒂，將脾臟取出，檢查無出血灶后反復沖洗腹腔，置引流管于脾窩，關閉腹壁。

1.5 統計學處理

計量資料需要先采用 Shapiro-Wilk 檢驗進行正態性檢驗，若滿足正態分布則以均數±標準差（）表示，2 組間數據比較采用獨立樣本t檢驗；若不滿足正態分布則以中位數（四分位數）［M（Q1，Q3）］表示，2 組間數據對比檢驗采用秩和檢驗。計數資料以例（%）來表示，2 組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。采用傾向性評分匹配法，使用 Logistic 回歸分析，數據處理使用SPSS26.0軟件。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料對比

2 組年齡、性別比、脾臟破裂分型等方面進行比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 LS 組和 OS 組患者術前資料對比[n（%）/（）]Tab.1 Comparison of preoperative data between LS group and OS group [n（%）/（）]

表1 LS 組和 OS 組患者術前資料對比[n（%）/（）]Tab.1 Comparison of preoperative data between LS group and OS group [n（%）/（）]

注：LS：腹腔鏡下脾切除術；OS：開服脾切除術；a：脾臟破裂分型根據 2000 年中華醫學會外科分會第六屆全國脾臟外科學術研討分級標準劃分。

2.2 手術指標比較

LS 組手術時間（157.16±43.47）min、腹腔積液98.00（50.00，100.00）mL、術中出血量 800.00（500.00，1 000.00）mL、術中輸血量 450.00（400.00，601.25）mL、術后首次排氣時間（40.32±13.36）h、術后首次下床時間 48.00（48.00，72.00）h、引流管拔除時間（72.96±21.33）h、術后鎮痛時間24.00（24.00，48.00）h、住院時間 12.00（10.00，14.00）d，優于 OS 組手術時間（184.20±63.14）min、積液量 100.00（100.00，200.00）mL、術中出血量1 000.00（800.00，1 750.00）mL、術中輸血量1 200.00（461.00，1 200.00）mL、術后首次排氣時間（58.56±18.43）h、術后首次下床時間72.00（48.00，120.00）h、引流管拔除時間（102.72±43.00）h、術后鎮痛時間 48.00（36.00，96.00）h、住院時間14（11.50，17.00）d，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。LS 組住院費用 2.18（1.68，2.58）萬元略高于 OS 組住院費用 1.77（1.51，2.18）萬元，但整體差距不大，差異均有統計學意義（χ2=-2.164，P=0.030），見表2。

表2 LS 組和 OS 組患者手術指標和術后并發癥比較[（）/M（Q1，Q3）/n（%）]Tab.2 Comparison of surgical indexes and postoperative complications between LS group and OS group [（）/M（Q1，Q3）/n（%）]

表2 LS 組和 OS 組患者手術指標和術后并發癥比較[（）/M（Q1，Q3）/n（%）]Tab.2 Comparison of surgical indexes and postoperative complications between LS group and OS group [（）/M（Q1，Q3）/n（%）]

注：LS：腹腔鏡下脾切除術；OS：開腹脾切除術；a：總計并發癥比較結果，LS組 2 例（8.0%）發生術后并發癥，OS 組 11 例（44.0%）發生術后并發癥；*P ＜ 0.05。

2.3 術后并發癥比較

LS 組 1 例、OS 組 3 例出現胸腔積液，其中LS 組 1 例和 OS 組 2 例經加強營養、靜脈輸注人血白蛋白同時加以呋塞米注射治療及鍛煉（吹氣球等）后恢復，OS 組 1 例積液較多經呋塞米治療加之穿刺置管引流后恢復；LS 組 1 例、OS 組 5 例發生輕度胰瘺，行引流、抑酶等內科對癥處理后好轉出院，無其他并發癥；OS 組出現 1 例肝衰竭，經保肝等對癥治療后好轉出院；OS 組出現 2 例切口感染，經引流加強換藥等對癥處理好轉出院。LS 組術后并發癥明顯低于 OS 組，差異有統計學意義（χ2=8.420，P=0.004），見表2。

3 討論

LS 具有手術創傷小恢復快、腹腔鏡下視野開闊易直達脾臟快速找到脾動脈給與預處理、從術起到結束脾動脈阻斷時間短、有效避免了毗鄰器官的損傷（胰腺尾部及胃和腸脾曲）、有利于收集自體血回輸[14]、有效避免大幅度腸翻動而減少術后腸粘連、符合現代審美等眾多優勢。目前，國內外對 LS 與 OS 的前瞻性隨機對照研究較少，但國際上統一的共識就是 LS 技術已經成熟[15]。快速康復外科概念也被外科醫生認識并接受，因此LS 是外科脾切除的大勢所趨。脾破裂損傷是臨床常見的腹部損傷，據國內外全面的臨床數據顯示，脾破裂在腹部閉合性外傷中約占比高達40%，在腹部開放性外傷中也可占到10%。創傷性脾破裂往往需要行急診處理，因脾臟血供豐富、血管脆弱，破裂出血常難以自行控制而導致腹腔大出血，如若不立刻外部介入控制止血，則會導致患者失血休克，嚴重者死亡。開腹脾切除術或保脾手術，因腹腔積血加之脾臟的解剖位置復雜導致脾臟顯露困難、處理難度加大，術中若處理不當，易導致大出血及術后并發癥發病率增高[16-18]。隨著國內腔鏡技術的迅猛發展，微創技術之一的腔鏡技術在創傷性脾切除中也廣泛被應用[1]。由于脾臟本身質地及解剖位置的特殊性造成了傷后腹腔內積血量多，加之毗鄰器官遮擋等原因使術野難以被充分顯露，從而影響手術操作，加大手術難度，因此腹腔鏡手術對于術者技術及手術條件要求高于開腹手術，對醫生的要求格外嚴苛。這也要求操作醫師具有較高的外科操作技術且需要進行專業化培訓，達到熟知腹腔鏡脾切除的技術重點難點并能通過相關手術技巧將其順利解決。為提高腔鏡手術成功率及安全性，除了從術者方面加強要求外，多科室協同配合治療也尤為重要。患者入院后確定為創傷性脾損傷后應迅速聯系院內相關科室進行協調配合處理，第一時間緊急備血并糾正凝血功能，快速完成基本必要檢查確保醫師對患者基本病情有較充足的了解，通過綠色通道進入急診手術室快速完成手術。以上對于提高手術成功率及安全性都至關重要。

本次研究通過比較開腹和腹腔鏡2 種不同脾切除術治療外傷性脾破裂的病例資料，來比較手術時間、術中出血量、術中輸血量、術后首次排氣時間、術后首次下床時間、引流管拔除時間、腹腔積液量、術后陣痛時間、住院時間、住院費用以及術后并發癥（包括胸腔積液、胰瘺、肝衰竭、切口感染）等方面進行對比，以用來探究2 種術式的臨床治療效果。研究顯示：（1）腹腔鏡手術治療外傷性脾損傷，由于腹腔鏡技術開闊的術中視野加之術者對腹腔技術的良好掌握，術中可以進行快速而全面精確的腹腔探查，可以進一步了解腹腔的情況并分清脾臟及其周圍臟器解剖結構[19-20]。對于脾臟損傷較輕、早期出血的患者可以迅速止血，并盡可能保留患者的脾臟，減少同等情況下開腹所帶來的巨大痛苦。通過小切口把疾病解除并有效避免了常規開腹手術所帶來的相關后續不利因素及術后并發癥，最終獲得和開腹所預期一樣甚至更好的術后效果；（2）腹腔鏡手術在良好的視野下可以準確探查周圍器官的解剖結構并及時發現有無其他器官的連帶損傷，及時發現及時處理。由于腔鏡技術所帶來的良好且清晰的視野，術中可以的發現細小的出血點并且及時準確止血。良好而清晰的視野也可讓術者避免一些術中的誤傷，減少胰體尾部、胃、脾曲腸段的損傷概率；（3）通過腔鏡技術，術中可以盡可能小幅度及低頻度反轉腸段，術后腸應激反應降低并減小術后腸粘連的幾率，從而縮短了術后排氣時間，更有利于術后恢復[18]；（4）與開腹相比較，切口較小、操作幾乎在關閉的腹腔中進行，術后疼痛感不強烈、感染幾率低，術后強效止痛藥使用劑量與時間明顯降低、切口感染率直線下降，同時腹腔引流管的留置時間也明顯縮短；（5）由于切口小、手術時間短、感染率低、術后并發癥低，術后患者恢復比較快，因此降低了住院時間；（6）由于腔鏡技術還是屬于比較新型的技術類型，因此手術耗材費用會較高于開腹手術，但由于術后恢復快、鎮痛藥品使用劑量少、并發癥發生率及再次入院治療的幾率較低，因此2 種術式綜合費用相差不大。

綜上所述，腹腔鏡脾切除術對于外傷性脾切除具有較高的使用價值，可以降低術中失血量，有效減低休克甚至死亡發生的概率。相比于開腹手術治療更加安全有效，更加有利于患者恢復并且提升預后生存品質，更符合現代醫學發展。