不同FET 方案對子宮內膜結核患者內膜厚度、內膜血流及妊娠結局的影響

宋家美，孟昱時，陳靜思，陳 琳，范 文，閆 瑾，劉 洋

（昆明醫科大學第二附屬醫院生殖醫學科，云南 昆明 650101）

女性生殖器結核（female genital tuberculosis，FGTB）主要由結核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis，MTB），很少由牛分枝桿菌和或非典型分枝桿菌侵犯、破壞女性生殖器官，造成月經紊亂、慢性盆腔炎及不孕不育癥的一種結核病類型，嚴重危害女性健康[1]。FGTB 通常繼發于肺結核、腸結核、腹膜結核等其他臟器的結核[2-3]。MTB 首先通過侵犯輸卵管肌層粘膜引起結核性輸卵管炎，隨后通過直接傳播擴散至子宮內膜、卵巢及宮頸處，導致FGTB 的發生[4]。FGTB 90%累及輸卵管，70%累及子宮內膜，約25%累及卵巢[3]。由于FGTB 影響輸卵管、子宮內膜及卵巢的結構和功能，從而導致患者出現不孕癥的表現[5]。因此，多數FGTB 患者需接受輔助生殖技術助孕（assisted reproductive technology，ART）以達到妊娠的愿望[5]。現階段，體外受精胚胎移植（in vitro fertilization，IVF-ET）助孕治療仍是治療FGTB 相關不孕癥的最有效方法[6]。雖然IVF-ET 可以改善FGTB 不孕患者的妊娠結局，但對于多數子宮內膜結核患者而言，由于胚胎移植日子宮內膜厚度偏薄而不得不放棄新鮮胚胎移植，而改為凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）助孕治療。這不僅增加了患者的經濟與精神心理壓力，也逐漸成為生殖醫生面臨的棘手問題。

目前，國內外關于子宮內膜結核引起的內膜偏薄者在選擇FET 方案時尚無統一標準。臨床醫生一般根據患者自身情況，如有無正常月經周期、有無排卵等綜合分析后給予患者選擇不同的FET方案，而對于子宮內膜結核人群FET 方案的選擇及其與妊娠結局的相關研究鮮少有報道。如何采取確實有效的FET 方案，提高子宮內膜結核人群的內膜厚度，增加胚胎著床率，實現其生育的愿望已成為生殖醫學領域研究的熱點與難點。因此，本研究擬通過對子宮內膜結核患者不同FET 策略與內膜轉化日子宮內膜厚度、內膜血流指標及妊娠結局之間進行比較分析，以期尋找到一個有利于子宮內膜結核患者的FET 方案。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究已通過云南省昆明醫科大學第二附屬醫院倫理委員會審查（倫理批件號：審-PJ-2021-194），項目研究者遵循自愿、保密和匿名的原則，在患者知情同意的情況下，收集自2017 年01 月01 日至2021 年01 月01 日期間在云南省昆明醫科大學第二附屬醫院生殖醫學科進行FET 移植的子宮內膜結核助孕患者，患者均為正規結核病專科醫院進行診斷與治療的子宮內膜結核患者，在專科醫師系統治療后告知患者可正常妊娠者。收集患者的臨床資料，包括患者年齡、不孕年限、體重指數（BMI）、基礎FSH、基礎LH、基礎E2、基礎P、基礎PRL、基礎T、AMH 及TSH 水平進行比較分析，對不同FET 移植方案與其內膜轉化日子宮內膜厚度、內膜血流指標（搏動指數（PI）、阻力指數（RI）、動脈收縮期峰值流速（PSV））及妊娠結局（胚胎種植率、臨床妊娠率、生化妊娠率、早期流產率、繼續妊娠率及活產率）進行比較分析。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 入組標準 患者均為結束正規結核病專科醫院進行診斷與治療后告知可正常妊娠的子宮內膜結核者[6]；在昆明醫科大學第二附屬醫院生殖醫學科接受IVF-ET 助孕治療后有冷凍胚胎保存者，且含有一枚優質囊胚準備進行優質單囊胚移植者；FET 前均行宮腔鏡檢查及子宮內膜病理學檢查無異常者；患者自愿參與本研究項目，并在啟動該研究前簽署相關知情同意書。

1.2.2 排除標準 患者未經過正規結核病專科醫院進行診斷與治療者；在無冷凍胚胎保存者，或冷凍胚胎中無優質囊胚者；FET 前未行宮腔鏡檢查及子宮內膜病理學檢查者；患者依從性差者或患者臨床資料不全。

1.3 研究分組

根據入組患者FET 策略不同將子宮內膜結核患者分為NC 組、HRT 組及GnRH-a-HRT 組。其中，NC 組31 例患者、HRT 組29 例患者、GnRHa-HRT 組29 例患者。

1.4 血清激素水平檢測[7]

在患者清晨空腹狀態下，使用含有EDTAK2的抗凝負壓真空采血管采集患者外周靜脈血 2 mL，將采集的靜脈血與EDTAK2 充分混勻后通過高速離心技術（3 000 r/min×10 min）收集患者上層血漿，采用Roche cobasE601 電化學發光免疫分析儀及其配套的專用試劑盒，按操作說明測定血清促卵泡激素（follical stimulating hormone，FSH）、促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（Estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）、泌乳素（prolactin，PRL）、睪酮（testosterone，T）、抗苗勒氏管激素水平（anti-miillerian hormone，AMH）及促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平。3 組患者均在進入 FET 助孕周期當月的月經第2～3 天檢測血清FSH、LH、E2、P、PRL、T、AMH 及TSH 水平。

1.5 內膜厚度及內膜基底血流指數測定

患者在內膜轉化日由同一位B 超醫生使用ARIETTA 60 超聲診斷儀進行患者子宮內膜厚度及內膜基底血流的測定。B 超醫生首先在二維超聲模式下經子宮縱向切面上測定患者的內膜厚度；其次，在彩色多普勒模式下經子宮縱向切面上測量患者內膜血流指數，內膜血流指數檢測指標包括PI、RI 及PSV。

1.6 內膜準備方案

1.6.1 NC 方案 患者于月經周期的第8～10 天開始行陰道超聲檢查監測卵泡發育、子宮內膜厚度與形態變化，根據卵泡發育情況安排抽血檢測LH、E2 及P 激素水平，并根據患者血清LH 峰值、卵泡發育及排卵情況、子宮內膜厚度情況綜合考慮后安排其胚胎移植時間，并給予地屈孕酮片（達芙通，雅培，荷蘭）20 mg 口服5 d 進行黃體支持。

1.6.2 HRT 方案 患者于月經周期的第3 天開始口服戊酸雌二醇片（補佳樂，拜耳，法國）4～6 mg/d，連續服用10 d 后通過陰道超聲檢測子宮內膜的厚度與形態，同時抽血檢測血清E2、P 激素水平，根據患者檢查結果及時調整補佳樂的用量。待患者子宮內膜厚度超過6 mm 時，每天使用黃體酮注射液（浙江仙琚）60 mg 進行肌肉注射，連續使用5 d 進行內膜轉化，并安排胚胎移植時間。

1.6.3 GnRH-a+HRT 方案 患者在月經周期的第3 天給予皮下注射醋酸亮丙瑞林（上海麗珠）3.75 mg 1 次，給藥28～30 d 后復查陰道超聲及血清性激素水平，當陰道超聲提示內膜厚度 ＜ 5 mm、雙側卵巢卵泡直徑約5～6 mm 大小，且血清性激素達到垂體降調節標準（即FSH ＜ 5 U/L，LH ＜ 5 U/L，E2 ＜ 170 pmol/L）時，開始服用補佳樂，補佳樂的使用方法及患者內膜轉化方案均同HRT 組患者。

1.7 黃體支持及隨訪[7-8]

所有入組患者在胚胎移植后的當天開始給予雪諾酮凝膠90 mg 陰道用藥（默克雪蘭諾，德國），同時給予地屈孕酮片20 mg 口服（達芙通，雅培，荷蘭）進行黃體支持。在胚胎移植30 d 后經陰道超聲檢查見孕囊、胎心及胎芽時可確診為妊娠，此后隨訪至患者妊娠結束，并將經陰道或剖宮產分娩正常活嬰視為妊娠成功。

1.8 統計學處理

采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示，計數資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗；多個樣本均數的比較采用單因素方差分析，組間和組內兩兩比較采用LSD-t檢驗。P＜ 0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者一般情況比較

對3 組患者的一般情況，包括患者年齡、不孕年限、體重指數（BMI）、基礎FSH、基礎LH、基礎E2、基礎P、基礎PRL、基礎T、AMH 及TSH 進行了比較分析，結果顯示：3 組患者的一般情況無統計學差異（P＞ 0.05），見表1。

表1 3 組患者一般情況比較（）Tab.1 Comparison of general conditions among the three groups（）

表1 3 組患者一般情況比較（）Tab.1 Comparison of general conditions among the three groups（）

2.2 3 組患者子宮內膜厚度及內膜血流比較

對3 組患者子宮內膜厚度及內膜血流進行比較分析，結果顯示：GnRH-a-HRT 組患者子宮內膜厚度、內膜血流PSV 值均高于HRT 組與NC 組患者，而內膜血流RI 值與PI 值均低于HRT 組與NC 組患者，差異均具有統計學意義（P＜ 0.05）；HRT 組患者子宮內膜厚度及內膜血流PSV 值高于NC 組，而內膜血流RI 值與PI 值均低于NC 組，差異均具有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 3 組患者子宮內膜厚度及內膜血流比較（）Tab.2 Comparison of endometrial thickness and endometrial blood flow among the 3 groups（）

與HRT組比較，*P ＜ 0.05；與GnRH-a-HRT組比較，#P ＜ 0.05；NC組組比較；ΔP ＜ 0.05；☆P ＜ 0.05。

2.3 3 組患者妊娠結局比較

對3 組患者的妊娠結局進行χ2比較分析，結果顯示：GnRH-a-HRT 組患者胚胎種植率、臨床妊娠率、繼續妊娠率及活產率均高于HRT 組與NC 組患者，差異均具有統計學意義（P＜ 0.05）；HRT 組患者胚胎種植率、臨床妊娠率、繼續妊娠率及活產率均高于NC 組患者，差異均具有統計學意義（P＜ 0.05）；3 組患者之間的生化妊娠率與早期流產率差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 3 組患者移植后結局比較（n）Tab.3 Comparison of outcomes after transplantation among the three groups（n）

3 討論

肺結核是發展中國家存在的一類較常見的傳染性疾病。近年來，由于全球范圍內多重耐藥菌株的出現、擴散及部分國家、地區對結核病防治的松懈，國內外肺結核及肺外結核的發生率有增加的趨勢[9-10]。世界衛生組織發布的《2022 年全球結核病報告》顯示[11]：2021 年全世界有1 060萬例新發TB 病例，其中340 萬例新發結核病病例為成年女性、120 萬例新發結核病病例為兒童。中國作為結核病發病率較高的地區，2021 年估算的結核病新發患者數為78.0 萬人次[11]。而流行病學研究顯示FGTB 常繼發于肺結核、胸膜結核等全身其他部位的結核，其中肺結核患者MTB 是FGTB 的主要病原[2，12]，FGTB 的發病率占肺外結核的11.9%[13]。MTB 可經血性播散至輸卵管、子宮內膜組織、卵巢等盆腔臟器，引起相應受感染的生殖器官形成慢性炎癥最終導致不孕的發生[14]。由于MTB 感染初期多數患者無典型的臨床癥狀，同時缺乏特異的實驗室檢查依據，因此比較容易造成該病的漏診與誤診[15]。隨著疾病的發生發展，MTB 可導致受感染、侵犯的子宮、輸卵管等部位發生不可逆的病變，最終造成生殖功能的嚴重損傷及不孕癥的發生[1]。已有研究顯示MTB 通常需要1 a 時間從最初的肺部感染部位擴散到生殖器[4]。雖然FGTB 確診后經規律抗結核治療（anti-tuberculosis therapy，ATT）可顯著緩解患者的相關癥狀，但是一些研究表明，ATT 并不能有效改善FGTB 患者輸卵管堵塞、盆腔及宮腔粘連情況[2，16]。因此，IVF-ET 仍然是治療與FGTB相關的女性不孕癥的最佳方法[6]。然而，臨床上有部分子宮內膜結核患者因為移植日內膜厚度未達標而不得不放棄鮮胚移植，并期望通過FET 技術將內膜調整達到移植狀態后再進行胚胎移植。但是，對于子宮內膜結核人群而言，如何選擇FET 移植策略提高子宮內膜結核人群的內膜厚度、改善內膜血流并提高患者成功妊娠尚存爭議。

本研究中，3 組患者子宮內膜厚度及內膜血流指標比較結果顯示：GnRH-a-HRT 組患者內膜厚度與內膜血流PSV 值高于HRT 組和NC 組患者，HRT 組患者內膜厚度與內膜血流PSV 值高于NC組患者，差異具有統計學意義（P＜ 0.05）；GnRHa-HRT 組患者內膜血流RI 值與PI 值均低于HRT組與NC 組患者，HRT 組患者內膜血流RI 值與PI 值均低于NC 組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05）。比較3 組患者的妊娠結局發現，GnRH-a-HRT 組患者的胚胎種植率、臨床妊娠率、繼續妊娠率及活產率均高于HRT 組與NC 組，而HRT組患者的胚胎種植率、臨床妊娠率、繼續妊娠率及活產率均高于NC 組，差異具有統計學意義（P＜ 0.05）；但3 組之間患者的生化妊娠率與早期流產率并無統計學差異（P＞ 0.05）。造成以上結果的原因主要考慮由于持續、大劑量的雌激素應用后可充分誘導內膜中雌激素受體的數量增加，改善內膜功能，顯著增加內膜厚度及內膜下血流，進而改善妊娠結局[17-19]。因此，在本研究中使用雌激素組的患者內膜狀況及移植結局均顯著優于未使用雌激素組，在本研究中表現為GnRH-a-HRT 組與HRT 組患者的胚胎種植率、臨床妊娠率、繼續妊娠率及活產率均顯著高于NC 組。

近年來，已有研究顯示在GnRH-a-HRT 方案中使用GnRH-a 進行預處理可能對宮腺肌癥[20]、復發性植入失敗（recurrent implantation failure，RIF）[21]及子宮內膜薄[22]等特定人群產生有益影響，并考慮與促性腺激素釋放激素（GnRH）通路在下丘腦-垂體-性腺軸（hypothalamic-pituitarygonadal axis，HPG 軸）中的重要作用相關[23]。GnRH 和GnRH 受體（GnRH-R）已被證明存在于子宮內膜和胚胎中，其在分泌期子宮內膜和擴張胚泡階段的表達水平最高[22，24-25]，這表明GnRH 通路可能是早期胚胎發育的潛在調節劑。與此同時，GnRH 還可通過基質金屬蛋白酶（MMPs）及組織特異性基質金屬蛋白酶抑制劑（TIMPs）的調控，參與子宮內膜的周期性重塑和蛻膜化[26]，這表明GnRH 通路在子宮內膜容受性和胚胎著床中具有重要的作用。GnRH-a 作為人工合成的一種促性腺激素釋放激素類似物，與GnRH 相比對GnRHR 具有更強的親和力。GnRH-a 已被證明可以直接刺激人類蛻膜-子宮內膜基質細胞的細胞侵襲和遷移[27]，并通過下丘腦-垂體系統調節多種免疫應答機制，有效預防LH 峰，降低LH 峰對內膜容受性及黃體功能的影響和刺激胚胎植入外[1，28-29]，還可增強子宮內膜整合素αvβ3 的表達[30]，明顯促進子宮內膜植入相關因子，如HOXA10 和LIF 的分泌[31-32]，有效促進子宮內膜蛻膜化，改善子宮內膜容受性。以上研究提示，GnRH-a 可通過子宮內膜容受性水平的分子信號傳導來改善子宮內膜容受性，從而有效提高胚胎植入。故在本研究中使用GnRH-a 組的患者內膜狀況及移植結局均顯著優于未使用GnRH-a 組，在本研究中表現為GnRH-a-HRT 組患者的胚胎種植率、臨床妊娠率、繼續妊娠率及活產率均顯著高于HRT 組，這與近期Li 等[33]的研究結構一致。

本研究的局限性在于納入研究的患者樣本量小，且僅在一個中心進行相關數據的收集與分析。同時，由于本研究沒有量化不同患者的子宮內膜損傷的分級，因此可能容易受到某些類型的偏倚的影響。本研究的研究人群僅為子宮內膜結核患者，并不涉及輸卵管結核、卵巢結核等其他FGTB 患者FET 助孕者。因此，本研究的結果能否適用于其他類型FGTB 患者FET 前內膜準備方案的選擇尚需進一步探索，下一步課題組將繼續加大樣本量的收集與分析，并進一步探索其他類型FGTB 患者選擇FET 內膜準備方案。而長效GnRH 激動劑對垂體的長期下調可能參與子宮內膜基因改變的調節，這需要進一步的多中心隨機臨床試驗來證實GnRH-a-HRT 方案對子宮內膜結核患者的可能益處，而確切的機制還需要進一步研究。

綜上所述，GnRH-a-HRT 內膜準備方案可有效提高子宮內膜結核患者內膜厚度及內膜血流PSV 值，并降低患者內膜RI 及PI 值，最終改善患者妊娠結局。