安寧療護多學科團隊建設對終末期患者的效果評價

張 潔，付海艷，李紅娟，萬 焱，徐 斌，尚靖茹

（昆明市第三人民醫院安寧療護中心 云南昆明 650041）

目前，隨著醫學模式的轉變，臨床工作的重點不在局限于患者的機體需求中，其生活質量需求也在臨床研究中得到了廣泛關注[1-2]。終末期患者一般指疾病已無法治愈，生存時間小于6 個月的患者[3]。終末期患者普遍面臨著生活質量低，軀體痛苦、癥狀重，營養狀態差、行動功能缺失以及對死亡的恐懼與絕望；其家屬也處于隨時失去親人的痛苦中，可能會引起嚴重的心理應激，影響正常的工作、生活，不利于社會穩定運行[4-5]。在醫療技術飛速發展的今天，許多危重癥疾病患者的生存時間得到一定延長，導致終末期患者數量增加，因此采取相應的干預具有重要意義[6-7]。安寧療護實踐以臨終患者和家屬為中心，以多學科協作模式進行，主要內容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護，心理、精神及社會支持等[8]。基于此，本研究對安寧療護多學科團隊建設對終末期患者的效果進行探析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年12 月在昆明市第三人民醫院就診的200 例終末期患者，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組100 例。組間患者資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 2 組患者一般資料[（）/n（%）]Tab.1 General data of patients between two groups [（）/n（%）]

表1 2 組患者一般資料[（）/n（%）]Tab.1 General data of patients between two groups [（）/n（%）]

納入標準：（1）經臨床確診為不可治愈的慢性病、惡性腫瘤等疾病；（2）疾病發展已達終末期，預計生存時間 ＜ 6 月，實際壽命 ＞ 4 周，卡氏評分≤70 分[9]；（2）患者及家屬文化水平初中及以上，可理解相關問卷內容；（3）患者及其家屬同意，入組前簽訂知情同意書；（4）研究經醫院倫理委員會批準。研究無中途退出的病例。

排除標準：（1）處于心肌梗死、腦出血等疾病急性期；（2）嚴重精神疾病、認知功能障礙。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 給予對癥等基礎治療，同時展開生命體征監測、飲食指導、心理護理等。

1.2.2 研究組 在對照組方法基礎上，建立安寧療護多學科團隊并實施干預：（1）建立安寧療護多學科團隊。對應科室主任、護士長作為組長，組員包括主治醫師、心理醫師、安寧療護聯絡護士、營養師各5 名。每位組員工作年限均 ＞ 3a；（2）團隊培訓內容包括安寧療護方法、內容、護患溝通技巧等，具體內容根據國外安寧療護的培訓模式開展。醫師負責治療方案的制定、審核；心理醫師負責提供心理支持、咨詢；護理人員負責遵循醫囑展開護理操作。依據《安寧療護實施指南》[10]，并檢索相關文獻，最終制定安寧療護方案；（3）身體癥狀控制：①主治醫師對患者的身體狀況進行評估，根據具體情況下達護理醫囑。例如終末期患者常伴有疼痛癥狀，則使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[11]評價患者疼痛情況，展開鎮痛；②心理醫師針對患者由于疼痛產生的負面情緒，指導其采用注意力轉移法、深呼吸法等緩解；③營養師評估患者營養狀況、以及進食情況，向患者以及家屬詢問患者喜好，制定針對性營養食譜。如有必要，給予腸內營養素；（4）心理、社會支持干預：①心理醫師依據終末期患者的心理階段變化，展開針對性心理干預。了解患者尚未完成的愿望并在合理范圍內幫助其盡量完成；指引其回憶過往美好事件等，消除負性情緒；②社會支持。心理治療師關注家屬情緒，聆聽家屬對于親人逝去的態度，為家屬講解“安詳而逝”理念，為其講解創傷性搶救操作對終末期患者造成的痛苦，并使其明白此類操作對延長患者生命意義不大。終末期患者家屬由于隨時可能失去親人的痛苦，常導致心理障礙、精神創傷，易引發不良后果。因此心理治療師指導家屬合理發泄負面情緒，展開心理干預，引導家屬以正確心態面對親人離世。待家屬情緒相對穩定后，鼓勵其參與到安寧療護中，并開放探視，使患者盡可能得到親友的陪伴；③靈性干預。心理醫師聯合護理人員，對患者及家屬展開死亡教育。結合家庭背景、宗教信仰、受教育程度等，了解患者對死亡的態度。實用心理暗示、積極引導等措施，幫助患者做好心理準備，降低恐懼感。

1.3 觀察指標

1.3.1 生活質量（quality of life，QOL）評分 觀察2 組治療前、治療后的QOL 評分水平差異及變化情況。評估量表為QOL-30，評分水平更高，預示該項下的QOL 水平更高[12]。

1.3.2 疼痛采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）在紙上面劃一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛，分值與疼痛程度成正比[9]。

1.3.3 營養風險篩查評估表（nutritional risk screening，NRS-2002）術前由同一名臨床營養醫師對所有患者進行評定，總分=年齡調整分數+營養分數+疾病嚴重度分數[13]。

1.3.4 癥狀困擾情況 埃德蒙頓癥狀評價系統量表（ESAS）、ESAS 通過視覺模擬法計分，0 分表示無癥狀，10 分表示癥狀極為嚴重[14]。

1.3.5 姑息行為功能表（palliative performance scale，PPS）在 Karnofsky 行為狀態評分[15]（karnosky performance status，KPS）的基礎上修改制定的，涵蓋活動能力、活動及疾病臨床表現、自我照顧能力、攝食能力、意識狀態等方面。其評分從0%至100%，以10%遞增。

1.4 統計學處理

采用SPSS26.0 進行統計分析。計數資料采用百分比描述，比較采用χ2檢驗，滿足正態分布計量資料采用（）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組臨床指標

干預前2 組各項評分比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）；干預后研究組各項評分均優于對照組（P＜ 0.05），見表2。

表2 2 組臨床指標 [（），分]Tab.2 Clinical indexes of two groups [（），points]

表2 2 組臨床指標 [（），分]Tab.2 Clinical indexes of two groups [（），points]

與干預前比較，*P ＜ 0.05。

2.2 對比2 組行動狀態正常率

觀察組的行動狀態正常率高于對照組（P＜ 0.05），見表3。

表3 對比組間PPS 評分 [n（%）]Tab.3 PPS score between comparison groups [n（%）]

3 討論

終末期患者病情較為嚴重且已經無法治愈，在生命中的最后一段時間里，其不僅承受著嚴重的機體損傷，常伴有疼痛癥狀，活動能力減退，生活質量嚴重下降[7,16]。患者家屬由于親人即將離世，也存在嚴重心理應激情況，處于焦慮、痛苦情緒中，難以保證正常的生活、工作。近年來，人口老齡化趨勢日益加劇，終末期患者數量不斷增加，加之醫療重心愈加側重于人文關懷，如何提升終末期患者生活質量，疏導患者及家屬不良情緒引起了臨床內外研究人員的廣泛關注[17]。安寧療護是起源于英國的一種照顧模式，旨在緩解終末期患者的痛苦感，使其在較為安詳的狀態下去世[18]。本次研究通過建設安寧療護多學科團隊，探究安寧療護對終末期患者的影響。結果顯示，干預后觀察組患者生活質量評分、行動狀態正常率高于對照組，疼痛評分、營養狀態評分及癥狀評分低于對照組（P＜ 0.05）。證明通過建設安寧療護多學科團隊對患者進行干預，可有效改善患者疼痛情況以及癥狀，提升生活質量。究其原因如下：（1）許多終末期患者以及家屬，均不愿接受患者已處于終末期的事實，因此要求醫師盡力展開各項治療操作[19]。但是，多數治療操作為有創操作，患者會承受較大的痛苦，降低生活質量。而通過建設安寧療護多學科團隊，可通過對患者及其家屬展開心理干預，使其盡量接受患者即將離世的事實，并了解過度治療不僅無法挽救患者生命，還會徒增痛苦[20]；（2）醫師對患者的疼痛情況展開動態評估，并針對性的調整鎮痛方案；心理醫師開展心理療護并采取注意力轉移法等，能夠使患者正確認識疼痛，積極配合鎮痛方案，最大程度地幫助提升疼痛控制水平[21]；（3）通過社交干預，開放親友探視，可提升患者社會支持感，使患者心靈需求得到滿足，激發相關潛力以及信心，提升生活質量。家屬與終末期患者的心理狀態息息相關，如家屬表現出強烈的悲傷情緒，會增加患者的恐懼與悲傷。而心理醫師通過加強對患者的心理干預，使其正確看待親人離世，除可改善減輕患者家屬心理應激外，還可在一定程度緩解患者的不安感[22-23]；（4）安寧療護多學科團隊中的營養治療師、醫師，通過多方面的干預，能夠為患者提供較為科學、具有針對性的營養干預方案，降低患者的營養風險，使患者可較為舒適的度過最后階段[24]。現階段，國外針對多學科協作模式在安寧療護中的應用效果評價多以患者和家屬為中心的主觀評價，多學科醫護人員共同組成安寧療護團隊，根據每個成員的職能指定干預方案，使患者及家屬感受到社會的溫暖，根據每位患者的特異性需求整合社會資源，使其獲得良好的社會支持，每位團隊成員均明確職能、明確協作內容、合作方向，形成系統、有效、可操作、可行性強、推行身、心、社、靈等多維度、全方位的全人照護，按職分配，按需給予，并未增加額外的經濟負擔。

綜上所述，建設安寧療護多學科團隊并對終末期患者進行干預，可有效改善患者負性心理，提升生活質量。