丁苯酞治療腦小血管病致腦卒中后認(rèn)知功能障礙的療效及對腦部血流灌注的影響

呂曉培 ，袁 帥

（1）石家莊市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050000;2）河北省胸科醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050041）

腦小血管病是誘發(fā)急性腦卒中發(fā)病的常見原因，腦小血管病引起的局部梗死灶，會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)腦實(shí)質(zhì)功能障礙，相較于其他原因所致的腦卒中，腦小血管病致腦卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)病率更高，神經(jīng)缺損更嚴(yán)重[1-2]。丁苯酞可阻斷腦卒中引發(fā)腦損傷的多個(gè)病理環(huán)節(jié)，擴(kuò)張腦微血管，改善缺血區(qū)微循環(huán)，并能保護(hù)細(xì)胞線粒體，促進(jìn)腦能量代謝和神經(jīng)功能重建，具有較好的腦保護(hù)作用[3-4]。為此，本研究選取石家莊人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的84 例腦小血管病所致腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者，探討丁苯酞的治療效果及對腦部血流灌注的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019 年3 月至2021 年3 月石家莊人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦小血管病所致腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者84 例，根據(jù)治療方法不同分為對照組與研究組，各42 例，其中對照組男23 例，女19 例，年齡37～68 歲，平均（50.16±7.39）歲，認(rèn)知功能障礙病程1～6 月，平均（2.60±0.85）月；研究組男22 例，女20 例，年齡35～67 歲，平均（51.30±7.51）歲，認(rèn)知功能障礙病程1～7 月，平均（2.63±0.79）月。2 組基礎(chǔ)資料無明顯差異（P＞ 0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦小血管病所致腦卒中后認(rèn)知功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)頭顱CT、MRI 檢查證實(shí)；無嚴(yán)重心肝腎疾病；患者或家屬簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物、顱腦創(chuàng)傷、癲癇及癡呆等所致認(rèn)知障礙者；合并惡性腫瘤、精神性疾病及有出血傾向疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批后實(shí)施。

1.2 研究方法

2 組患者均予以常規(guī)基礎(chǔ)治療，并給予常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)（平衡訓(xùn)練、精細(xì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練等）及認(rèn)知康復(fù)干預(yù)（注意力訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練及思維推理訓(xùn)練等）。

在此基礎(chǔ)上，對照組給予阿司匹林腸溶片100 mg/次，每日睡前服用1 次，阿托伐他汀鈣片20 mg/d，胞磷膽堿0.5 g/d 靜脈滴注；研究組在對照組治療基礎(chǔ)上了加用丁苯酞膠囊口服，0.2 g/次，3 次/d，2 組均連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）功能評估：于治療前和治療3 個(gè)月后采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）[6]、神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）[7]、Barthel 指數(shù)[8]評估患者認(rèn)知功能、神經(jīng)功能缺損及日常生活能力變化，其中MMSE 量表，總評分0～30 分，評分越高認(rèn)知功能越好；NIHSS 量表分別從意識(shí)水平、最佳凝視、視野、面癱等11 個(gè)方面進(jìn)行評估，得分高則提示神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重；Barthel 指數(shù)主要從穿衣、修飾、進(jìn)食、洗澡、大小便、上下樓梯等方面進(jìn)行評估，總分0～100 分，評分越高提升日常生活能力恢復(fù)越好；并根據(jù)MMSE 評分變化，判定臨床療效，MMSE 評分增幅 ＞ 20%為顯效，增幅為12%～20%為有效，增幅不足12%為無效；（2）腦部血流灌注測定：于治療前后行CT 灌注成像評估腦血管灌注情況，掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間為1 550 ms，回波時(shí)間為32.0 ms，層間距1.5 mm，矩陣128×128，視野 230 mm×230 mm，共采集19 層，層厚5 mm，動(dòng)態(tài)掃描中使用medtron 高壓注射器經(jīng)肘中靜脈插管快速注射釓噴酸葡胺，速度5 mL/s，完成掃描后使用儀器圖像分析工作站計(jì)算平均通過時(shí)間、腦血流量、血流速度等腦血流灌注參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.00 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組功能恢復(fù)情況比較

2 組治療前MMSE、NIHSS 及Barthel 指數(shù)評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），治療3 個(gè)月后2 組MMSE 及Barthel 指數(shù)評分增加，NIHSS 評分下降（P＜ 0.05），組間比較，治療后研究組MMSE 及Barthel 指數(shù)評分高于對照組，而NIHSS低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 對照組與研究組治療前后功能恢復(fù)情況比較 [（），分]Tab.1 Comparison of functional recovery before and after treatment between the control group and the research group[（），points]

表1 對照組與研究組治療前后功能恢復(fù)情況比較 [（），分]Tab.1 Comparison of functional recovery before and after treatment between the control group and the research group[（），points]

與本組治療前比較，*P ＜ 0.05。

2.2 2 組近期臨床療效比較

治療3 個(gè)月后，研究組臨床總有效率為80.95%，明顯高于對照組54.76%，見表2。

表2 對照組與研究組近期臨床療效比較[n（%）]Tab.2 Comparison of recent clinical efficacy between the control group and the study group [n（%）]

2.3 2 組腦部血流灌注變化比較

治療前2 組患者的腦部血流灌注參數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），治療3 個(gè)月后，2 組患者的平均通過時(shí)間降低，腦血流量及血流速度增大，組間比較，治療后研究組平均通過時(shí)間低于對照組，而腦血流量及血流速度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 對照組與研究組治療前后腦部血流灌注參數(shù)變化比較（）Tab.3 Comparison of changes in cerebral blood flow perfusion parameters before and after treatment between the control group and the research group（）

表3 對照組與研究組治療前后腦部血流灌注參數(shù)變化比較（）Tab.3 Comparison of changes in cerebral blood flow perfusion parameters before and after treatment between the control group and the research group（）

與本組治療前比較，*P ＜ 0.05。

3 討論

腦小血管病是一種常見的疾病，其發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)多種多樣，可表現(xiàn)為非典型的腦小血管病、腔隙性中風(fēng)、認(rèn)知損害等。病人的臨床表現(xiàn)與病變的部位、程度、數(shù)量等因素有關(guān)。腦小血管病是一種常見的認(rèn)知損傷類型，表現(xiàn)為注意力、加工速度、執(zhí)行等較早發(fā)生，且具有較好的記憶能力，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為輕度認(rèn)知損傷和血管性癡呆。還可能伴有步態(tài)障礙、情緒行為障礙、膀胱功能障礙等其它非認(rèn)知損害的臨床癥狀。在臨床上，要注意對其進(jìn)行鑒別診斷。

詳細(xì)收集與腦小血管病相關(guān)的血管因素，卒中癥狀和認(rèn)知損害，具體臨床表現(xiàn)，疾病進(jìn)展，診療過程和結(jié)果；日常活動(dòng)的能力有沒有降低。大腦小血管病變與認(rèn)知功能損害的相關(guān)性研究。此外，還需收集其它可能引起認(rèn)知功能損害的病史，以排除其它原因引起的認(rèn)知功能損害。腦部小血管病變多合并有括約肌功能障礙，步態(tài)異常，以及假性延髓癱瘓等癥狀，但其早期表現(xiàn)并不顯著。在臨床上，要注意對其進(jìn)行鑒別，以明確其原因，并對其進(jìn)行鑒別診斷。

腦卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為20%～80%，常導(dǎo)致患者執(zhí)行能力、注意、抽象和定向認(rèn)知域損傷[9]，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量，并增加殘率與血管性癡呆發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。腦卒中引發(fā)認(rèn)知功能障礙病理機(jī)制復(fù)雜，學(xué)者認(rèn)為腦卒中類型、梗死面積及位置、軀體功能等均與認(rèn)知損傷有關(guān)[10]。目前該病以限制腦組織進(jìn)一步損傷和促進(jìn)損傷神經(jīng)重建為治療目的，主要采用神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療、物理康復(fù)治療及康復(fù)訓(xùn)練等方法[11]，但患者認(rèn)知功能恢復(fù)仍不理想，仍需尋找更可靠有效的康復(fù)治療方法。

丁苯酞為輕中度腦卒中救治的重要藥物，其主要通過作用于腦卒中所致神經(jīng)損傷的多個(gè)病理環(huán)節(jié)，增加缺血腦組織血壓循環(huán)，減輕腦局部水腫，并能保護(hù)線粒體改善腦能量代謝，拮抗中樞神經(jīng)細(xì)胞凋亡，從而改善腦卒中后認(rèn)知功能[12]。已有較多研究表明[13]，丁苯酞能減輕腦卒中患者術(shù)后認(rèn)知功能損害，并能促進(jìn)患者術(shù)后認(rèn)知功能快速康復(fù)。由此可知，丁苯酞治療腦小血管病致腦卒中后認(rèn)知功能障礙具有充分的理論基礎(chǔ)和可靠的臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究觀察到，治療3 個(gè)月治療后研究組MMSE 及Barthel 指數(shù)評分高于對照組，而NIHSS 低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且研究組臨床總有效率80.95%，明顯高于對照組54.76%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示丁苯酞可促進(jìn)腦小血管病致腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者認(rèn)知功能恢復(fù)，提升其日常生活能力，與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果相符[12]。筆者分析認(rèn)為，丁苯酞對認(rèn)知功能的改善作用主要體現(xiàn)在以下2 個(gè)方面，（1）改善腦血流量，促進(jìn)缺血區(qū)域微循環(huán)。實(shí)驗(yàn)證實(shí)[14]，丁苯酞可通過下調(diào)腦部NF-κB/p65 表達(dá)，產(chǎn)生抗血小板聚集的作用；同時(shí)，丁苯酞還可誘導(dǎo)腦組織一氧化氮釋放促進(jìn)腦部血管擴(kuò)張，激發(fā)腦血流儲(chǔ)備；此外，丁苯酞還可降低血腦屏障的通透性達(dá)到改善腦血流量，減輕腦組織水腫目的，并有助于炎性因子滲出，抑制缺血區(qū)持續(xù)性損傷[15]；（2）丁苯酞保護(hù)線粒體作用較強(qiáng)，腦卒中所致的缺血缺氧使腦細(xì)胞內(nèi)的ATP 大量消耗，線粒體作為腦能量的主要來源，在維持腦神經(jīng)正常功能中占據(jù)重要地位，丁苯酞可保護(hù)腦線粒體ATP 酶活性，并能清除線粒體周圍氧自由基，減輕氧自由基造成的線粒體DNA 損傷，從而改善線粒體功能，減輕神經(jīng)損傷。

本研究測定患者治療前后腦血流灌注變化，結(jié)果顯示，研究組平均通過時(shí)間較治療前明顯下降，而降幅大于對照組，這表明腦缺血區(qū)血流通過時(shí)間明顯縮短，局部微循環(huán)淤滯得到顯著改善；同時(shí)研究組應(yīng)用丁苯酞治療后腦血流量、血流速度較對照組明顯增加，腦血流量增加表明缺血區(qū)域有明顯血流代償，高灌注；而血流速度增加表明局部微循環(huán)血管血流速度明顯增加，而有研究指出腦卒中者經(jīng)血管介入治療后梗死區(qū)域局部腦血流量、血流速度增加，且增幅超過鏡像區(qū)1/5者認(rèn)知功能可得到明顯好轉(zhuǎn)，本研究結(jié)果與之相符[16-20]。這也進(jìn)一步證實(shí)丁苯酞在改善患者腦血流量的積極作用。

綜上所述，丁苯酞治療腦小血管病致腦卒中后認(rèn)知功能障礙，可改善腦血流灌注，促進(jìn)患者認(rèn)知功能與日常生活能力恢復(fù)，療效確切，值得推廣應(yīng)用。