胃癌根治性切除消化道重建術(shù)后Petersen疝11例臨床分析

張明燃 范玥 李俊

世界范圍內(nèi),胃癌新發(fā)及死亡病例數(shù)分別位于所有腫瘤的第5位和第3位,2018年全球有新發(fā)病例超過100萬例,有784 000人因胃癌而死亡[1]。根治性手術(shù)切除仍是目前治療胃癌的主要方法[2]。消化道重建是胃癌術(shù)后病人生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生的重要相關(guān)因素,遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后消化道重建方式包括Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ、Roux-en-Y、Uncut Roux-en-Y吻合等,應(yīng)用較廣泛的為Billroth-Ⅱ和Roux-en-Y吻合;全胃切除主要采用Roux-en-Y吻合[3]。胃癌根治術(shù)后不管是Billroth-II或者Roux-en-Y消化道重建術(shù)后都伴隨著消化道正常解剖結(jié)構(gòu)的明顯改變,都會造成醫(yī)源性間隙,腹腔內(nèi)臟器和組織可疝入這些間隙內(nèi),形成內(nèi)疝[4-5]。文獻(xiàn)報道胃癌術(shù)后腹內(nèi)疝發(fā)生率為0.15%～5.10%[6]。Petersen 疝是胃癌術(shù)后常見腹內(nèi)疝之一。Petersen[7]首次描述了Petersen間隙及Petersen疝;Petersen間隙是指上提空腸及其系膜與橫結(jié)腸之間的間隙,該間隙形成的腹內(nèi)疝即為Petersen疝,可迅速導(dǎo)致壞疽性腸梗阻,如未得到及時處理,可進(jìn)一步發(fā)生感染性休克、廣泛小腸壞死、短腸綜合征等嚴(yán)重后果[8]。Petersen疝無特殊臨床表現(xiàn),臨床相對少見,不少醫(yī)生對其認(rèn)識不足,常常延誤診治。我們對近年來我科收治11例胃癌術(shù)后發(fā)生Petersen疝病人的臨床表現(xiàn)發(fā)病特點等進(jìn)行分析。

A.示以同心圓為主的旋渦狀軟組織密度影(漩渦征,箭頭所示),提示該病人存在小腸扭轉(zhuǎn)(病例3、病例7、病例6、病例9)。B.示旋渦狀軟組織密度影(漩渦征,箭頭所示),十二指腸及部分小腸高度擴張積液并有氣液平,提示梗阻(病例2)。C.示同心圓為主的旋渦狀軟組織密度影(漩渦征,箭頭所示)并小腸廣泛擴張積液并腸壁強化減弱,伴有大量腹腔積液,提示合并有小腸血運障礙(病例4、病例5)

表1 11例胃癌胃切除術(shù)后發(fā)生Petersen疝病人的臨床資料

對象與方法

一、對象

二、方法

1.手術(shù)方法:病人均于初次手術(shù)時明確診斷為胃癌,并接受胃癌根治手術(shù)。11例病人全部即刻接受了急診手術(shù),自發(fā)病至手術(shù)時間為4～150小時,中位時間為30小時。其中1例行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù),2例行腹腔鏡全胃切除術(shù),5開放遠(yuǎn)端胃切除術(shù),3例行開放全胃切除術(shù)。所有病人均行結(jié)腸前吻合,其中2例行Billroth-Ⅱ式吻合,另外9例行Roux-en-Y吻合。發(fā)生Petersen 疝時距離原胃癌根治手術(shù)的時間為4～125個月,中位時間24個月。部分病人術(shù)中情況見圖2。7例病人經(jīng)小腸復(fù)位后血供恢復(fù)未行小腸切除,1例術(shù)中證實小腸壞死行部分小腸切除術(shù),切除長度為80 cm。此8例病人均再次縫合關(guān)閉Petersen間隙。1例病人術(shù)后出現(xiàn)胃癱,保守治療后好轉(zhuǎn),共住院31天;其余病人住院時間平均9.8天,無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,術(shù)后順利出院。1例病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因病灶融合固定,術(shù)中未處理轉(zhuǎn)移灶。3例術(shù)中探查證實小腸廣泛壞死,其中1例行小腸次全切除術(shù),另2例放棄進(jìn)一步手術(shù),3例病人均于術(shù)后24小時內(nèi)死亡。

A.術(shù)中所見Petersen間隙(病例3、病例6);可以看出,Petersen間隙構(gòu)成的組織有上行空腸袢及其系膜、橫結(jié)腸及其系膜,有些還包括了部分小腸系膜,該疝可容納大部分小腸或引起大部小腸壞死。B.Petersen疝形成(病例6);小腸逆時針疝入了Petersen間隙。C.Pertersen疝形成并伴有疝入小腸缺血壞死(病例2)。D.Petersen疝致小腸廣泛缺血壞死(病例11);箭頭所指為胃空腸Billroth-Ⅱ式吻合口。E.術(shù)中再次關(guān)Petersen間隙示意圖(病例3)。將上行空腸的系膜與橫結(jié)腸及其系膜、空腸系膜用3-0不可吸收縫線連續(xù)縫合,關(guān)閉Petersen間隙

討論

腹內(nèi)疝是胃癌術(shù)后的一種少見并發(fā)癥。胃癌根治消化道重建過程中需要改變原有的胃腸道生理連接關(guān)系,可能會形成2～3個解剖缺損或異常間隙[9],如:上提的空腸及其系膜與橫結(jié)腸之間形成的間隙,即Petersen間隙;近端空腸與遠(yuǎn)端空腸行端側(cè)吻合后,會在兩空腸系膜之間形成系膜裂隙,即空腸-空腸系膜間隙;結(jié)腸后位消化道重建時,上行腸袢與橫結(jié)腸系膜孔之間形成孔隙[10]。

Petersen疝的臨床診斷比較困難,多在術(shù)中確診,臨床表現(xiàn)缺乏特異性[10],多以梗阻的表現(xiàn)就診,包括腹痛腹脹、惡心嘔吐等,根據(jù)疝入內(nèi)容受卡壓的嚴(yán)重程度以及疝入腸管扭轉(zhuǎn)程度的不同其腹痛嚴(yán)重度也不一致。癥狀較輕的病人會反復(fù)腹痛,嚴(yán)重時甚至出現(xiàn)腹膜炎、絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)[13]。經(jīng)治醫(yī)生常常判斷病人為不甚嚴(yán)重的腸梗阻而采取保守治療的方案,進(jìn)而延誤手術(shù)。待病人出現(xiàn)腸壞死、感染中毒性休克表現(xiàn)時,再行急診手術(shù)往往效果不佳。本研究納入的3例病人因廣泛小腸疝入Petersen間隙缺血壞死最終死亡。因此,對于Petersen疝需及時判斷、盡快處理。CT對腹內(nèi)疝的診斷有一定價值,本文11例病人均行腹部增強CT檢查。對于進(jìn)行了Roux-en-Y消化道重建的病人CT解剖比較復(fù)雜,其較難通過影像學(xué)診斷Petersen疝。本研究發(fā)現(xiàn),雖然CT檢查不能明確 Petersen疝的診斷,但是腸系膜脂肪和血管所形成的漩渦征被認(rèn)為是診斷Petersen疝的最好指標(biāo),其敏感性和特異性分別為80%和90%[18]。本組中11例CT檢查提示小腸梗阻,8例呈腸系膜“漩渦征”表現(xiàn)。增強CT可幫助提高診斷的準(zhǔn)確性。有時CT不能明確診斷 Petersen 疝,而只認(rèn)為是單純的腸梗阻,這時應(yīng)該結(jié)合病人胃切除消化道重建的病史幫助診斷[19]。

Petersen疝是胃癌胃切除消化道重建后較為罕見的并發(fā)癥,術(shù)前難于明確診斷,容易誤診與漏診。對疑有Petersen疝的病人應(yīng)盡早行腹部增強CT檢查,并且剖腹探查指征宜適當(dāng)放寬[11],以避免腸壞死的發(fā)生。臨床工作中,臨床醫(yī)師必須注意病人既往胃切除消化道重建的病史,加強對該類疾病的認(rèn)識,盡早確診,及時治療。有臨床研究證實,胃切除術(shù)中關(guān)閉Petersen間隙可有效降低術(shù)后Petersen疝的發(fā)生率[17]。我院胃腸外科團隊自2020年已開始在胃切除術(shù)中常規(guī)關(guān)閉Petersen間隙,術(shù)后近期隨訪尚無Petersen疝發(fā)生。我們建議在胃癌胃切除中常規(guī)關(guān)閉Petersen間隙,但其預(yù)防意義尚需更多病例數(shù)及更長隨訪時間來證實。