泛血管疾病病人營養風險預測模型的構建

王 靜，張 茜，許恒毅，易宇玲*

1.南昌大學第一附屬醫院，江西 330006；2.南昌大學食品學院

2002 年，Lanzer 和Topol 2 位學者基于對血管病變為共同病理特征的系統性疾病的統一認知，首次提出“泛血管疾病（panvascular disease）”的概念，其是一組全身動脈粥樣硬化性疾病，可同時累及大、中血管以及微血管等，主要危害的靶器官包括心、腦、外周血管、腎臟等[1]，是近年來心血管領域研究熱點。盡管泛血管疾病的概念涵蓋范圍較大，但在臨床診療及科研方面多集中于頭、頸、冠狀動脈，以心腦血管聯合病變為主[2]。2020 年，首都醫科大學附屬北京天壇醫院建立以神經病學及心臟病學為基礎的交叉學科，以心腦血管病聯合共治為目的[3]。與泛血管疾病相關的睡眠障礙、焦慮、抑郁、認知障礙等均受到了研究人員的重視，而營養風險預測篩查在國內罕見報道。2002 年，歐洲腸內腸外營養學會提出了“營養風險”這一概念，營養風險即為使病人出現不良臨床結局風險的潛在或現有的與營養有關的因素，歐洲營養風險篩查工具2002（NRS 2002）是目前最為常用的營養風險篩查量表，其優勢在于可預測營養不良風險，且簡便易行，病人接受度較高，適合住院病人使用[4-6]。泛血管疾病病人通常面臨老齡化、代謝危險因素、慢性病，如腦卒中、冠心病等多重的影響[7]，2015 年，單秋菊等[8]采用NRS 2002 對180 例冠心病合并腦梗死的病人進行了營養風險篩查，發現了45%的冠心病合并腦梗死病人存在營養風險，由此可見，泛血管疾病病人存在營養風險的概率較高，而營養不良會降低病人自身免疫力，加重病情，誘發各種并發癥，延長病人住院時間，因此，本研究使用NRS 2002 量表進行篩查，分析泛血管疾病病人營養風險發生的危險因素，并在此基礎上構建預測模型，以期為臨床早期評估、營養風險干預提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，回顧性選擇2022 年6 月—2023年6 月于南昌市某三級甲等醫院心內科及神經內科住院的314 例泛血管疾病病人為研究對象。納入標準：1）合并心、腦血管動脈粥樣硬化病變的病人，經CT 或磁共振成像（MRI）等影像學證實為泛血管疾病；2）年齡≥18 歲；3）意識清楚，具備正常溝通能力；4）知情同意，自愿參與。排除標準：1）合并嚴重精神疾患；2）伴有其他消耗性疾病者；3）入院前接受過營養支持者；4）臨床資料不齊全。

1.2 研究方法

1.2.1 數據采集

由經過培訓后的固定人員統一收集信息，包括社會人口學資料：性別、年齡、職業狀態、體質指數（body mass index，BMI）；疾病相關資料：血壓、血糖、三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、清蛋白（albumin，ALB）、D-二聚體、B 型鈉尿肽(Brain natriuretic peptide，BNP)、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、洼田飲水試驗等級、既往病史，生化指標均在病人入院第2 天清晨空腹狀態采集標本，其他指標均在病人入院時收集。

1.2.2 營養篩查

采用歐洲營養風險篩查工具NRS 2002 篩查病人的營養風險，NRS 2002 評估量表包括疾病對營養狀況影響程度評分(最高3 分)、營養狀態受損評分（從近3個月體重變化、近1 周飲食攝入量改變、BMI 和病人一般情況進行綜合評價，最高3 分）和年齡評分（≥70 歲則評為1 分）3 部分。總分為3 項評分相加，最高7 分，評分≥3 分即可認為病人存在營養風險，評分＜3 分認為病人暫不存在營養風險，NRS 2002 具有良好效度和信度，且可操作性強[4]。

1.2.3 吞咽功能

采用洼田飲水試驗對病人吞咽功能進行評定[9]，具體操作為：協助病人取坐位或30°半臥位，囑其吞咽30 mL 溫水，根據吞咽動作和伴隨的嗆咳情況將結果分為5 級，不嗆咳，1 次吞咽成功為Ⅰ級；分2 次吞咽成功，無嗆咳發生為Ⅱ級；能1 次吞咽成功，但伴有嗆咳為Ⅲ級；分2 次以上吞咽，伴有嗆咳為Ⅳ級；頻繁嗆咳，難以全部將水咽下為Ⅴ級。Ⅰ級或Ⅱ級為吞咽功能正常，Ⅲ～Ⅴ級為吞咽功能異常。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行數據統計分析，定性資料采用例數和百分比（%）表示，采用χ2檢驗；符合正態分布的定量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，不符合正態分布的定量資料以中位數表示，采用非參數檢驗，將單因素分析中差異有統計學意義的因素納入多因素Logistic 回歸分析，根據影響因素構建預測模型，繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析模型預測效能。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 泛血管疾病病人營養風險的單因素分析

本研究共納入314 例研究對象，營養風險組143例，非營養風險組171 例，營養風險發生率為45.54%（143/314）。單因素分析結果顯示，營養風險組與非營養風險組在BMI、吞咽功能、高血壓、清蛋白水平、Hcy 水平方面差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 泛血管疾病病人營養風險的單因素分析結果

2.2 泛血管疾病病人營養風險的多因素Logistic 回歸分析

以是否存在營養風險為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的因素為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，清蛋白偏低、吞咽功能異常、Hcy、高血壓是泛血管疾病病人營養風險的獨立危險因素（P＜0.05），詳見表2、表3。

表2 自變量賦值方式

表3 泛血管疾病病人營養風險多因素Logistic 回歸分析結果

2.3 泛血管疾病病人的營養風險預測模型的構建及檢驗

根據回歸系數與常數項得出預測模型的表達方程為：Logit(P)=1.849×清蛋白+2.496×吞咽功能+0.953×Hcy+0.352×高血壓-2.293。ROC 曲線分析發現，該模型的ROC 曲線下面積為0.845[95%CI（0.824，0.933）]，Youden 指數為0.553，靈敏度為80.6%，特異度為76.7%，詳見圖1。

圖1 泛血管疾病病人的營養風險預測模型的ROC 曲線

3 討論

3.1 泛血管疾病病人營養風險現狀

隨著人民群眾生活習慣和飲食結構的改變，血管性疾病的發病風險日益增加，尤其是心腦血管疾病的發生率逐年攀升，加重了社會的疾病負擔。泛血管疾病這一概念也逐漸引起眾多醫學學者的關注和重視，本研究使用NRS 2002 量表對泛血管疾病病人進行篩查，結果顯示，泛血管疾病病人營養風險的發生率為45.54%（143/314），發生風險較高，與單秋菊等[8]的研究結果一致。而營養不良是病人死亡的獨立預測因子[10]。因此，有必要分析泛血管疾病病人營養風險的影響因素，構建預測模型，為高危人群的識別和預防策略的制定提供參考依據。

3.2 泛血管疾病病人營養風險的影響因素

3.2.1 清蛋白

清蛋白是由肝臟合成的一種蛋白質，其與人體的營養和炎癥反應有關。研究表明，低水平的清蛋白能反映機體嚴重的炎癥反應，導致病人消耗增加及吸收障礙，最終引起營養不良的發生[11]。此外，低水平的清蛋白與泛素-蛋白酶體系統的合成相互影響，泛素-蛋白酶體系統在血管病變的氧化應激、炎癥、動脈粥樣硬化等病理生理學反應中起著核心的作用，其功能的不良容易引起心力衰竭、心肌病及動脈粥樣硬化等疾病的發生[12]，進一步加重泛血管疾病病人的病情，易導致營養不良的發生。

3.2.2 吞咽功能

本研究采用洼田飲水試驗評估病人的吞咽功能，該方法取材容易且操作簡便，能快速對病人的吞咽功能進行篩查評估。病人機體處于疾病狀態時，其對于營養的需求會更大，而吞咽功能異常會影響病人食物攝入的種類及進食的速度和進食量，不能安全、有效地將食物輸送到胃內[13]，若不及時補充營養，很容易造成病人水電解質紊亂及營養不良的發生。此外，吞咽障礙病人在經口進食時容易發生嗆咳和誤吸，引起吸入性肺炎的發生，進一步增加病人營養不良的風險。

3.2.3 Hcy

血清Hcy 在機體內可介導炎癥因子及氧自由基生成，Hcy 升高可引起機體慢性炎癥浸潤，誘發血管內皮損傷。研究表明，Hcy 是心腦血管疾病發生的獨立危險因素，Hcy 超過13.4 μmol/L，病人發生腦卒中、死亡及心臟不良事件的風險顯著增加[14]。我國腦卒中中心聯盟的研究表明，Hcy 水平升高與腦卒中病情嚴重程度和出院時的不良預后顯著相關[15]。Hcy 水平越高，病人血管及對應的心腦組織損傷的面積越大，病人病情越危重，越容易產生營養不良。

3.2.4 高血壓

高血壓是我國老年人心腦血管病發病和死亡的最重要危險因素之一。研究表明，以收縮壓控制良好（≤150 mmHg）為參照，收縮壓控制不佳是社區高血壓病人衰弱和營養不良的危險因素[16]。高血壓使病人血管壁壓力持續處于增高狀態，容易造成血管內皮的損傷，導致血管粥樣硬化發生或加重，引起衰弱與營養不良的發生。此外，Liu 等[17]的研究表明，高血壓與衰弱的發生密切相關，而衰弱與營養不良又相互影響。因此，高血壓病人更容易發生營養不良。

3.3 預測模型效能分析

本研究利用臨床病例數據，采用Logistic 回歸分析構建泛血管疾病病人營養風險預測模型，預測模型ROC 曲線下面積為0.845，靈敏度為80.6%，特異度為76.7%，表明預測模型區分能力和鑒別效度尚可,可用于預測泛血管病病人營養風險。

4 小結

泛血管疾病病人營養風險的發生率較高，清蛋白水平、吞咽功能、Hcy 水平及高血壓是其危險因素，本研究構建的預測模型可用于預測營養不良的發生風險。但本研究存在以下不足：1）臨床病例數據均來自某所三級甲等醫院，樣本來源單一，代表性不足；2）營養風險的影響因素復雜，本研究僅分析了常見的因素，可能存在偏倚。后續的研究可納入更全面的營養風險影響因素，設計多中心、大樣本的研究，為臨床提供可靠的泛血管疾病病人營養風險預測模型。