病人參與式護理在骨折病人壓力性損傷護理中的應用

陳 琳，溫 冉，王可可，王燕芬，張 旋

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院，山東 250031

壓力性損傷是病人骨隆突處、皮膚或軟組織在因血液循環障礙、皮膚不良、醫療器械損傷等強烈壓力作用下發生的損傷，多表現為局部組織變性壞死或潰瘍[1]。骨折病人因活動受限，長期處于被動體位，也成為壓力性損傷的高發群體。壓力性損傷不僅會加重病人痛苦，延長住院時間，還會增加其經濟負擔，不利于骨折病人的后期康復[2-3]。隨著臨床對創面研究的逐漸深入，壓力性損傷的治療理念提倡以“濕性愈合”為主，因此各種新型敷料在醫療領域中的應用也逐漸增多[4]。含銀敷料是一種通過釋放銀離子以達到殺菌、吸收高滲透液的新型敷料，能使創面維持一定的濕潤環境，從而減輕炎癥反應，促進肉芽組織的生長，加速創口愈合[5]。重組人表皮生長因子（recombinant human epidermal growth factor，rhEGF）則是利用其加速釋放生長因子的特性，促進上皮細胞、膠原蛋白生長，兩者聯合可達到協同增效的作用[6]。21 世紀以來，世界衛生組織（WHO）提倡病人積極參與到治療和護理活動中，可幫助醫護人員減少臨床實踐工作中醫療安全性問題的發生[7]。本研究對骨折病人開展了病人參與式護理下的重組人表皮生長因子結合銀離子敷料治療，探討其對降低壓力損傷發生風險的效果，擬為臨床該類病人的干預活動提供指導，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年1 月—12 月我院骨科收治的198 例骨折病人為研究對象。納入標準：1）病人經影像學診斷符合《髖周骨折診治臨床指南》[8]中關于開放性骨折的診斷標準；2）病人意識清楚，無溝通障礙；3）病人無休克、昏迷等癥狀；4）病人及其家屬均詳細了解本研究，自愿簽署知情同意書。排除標準：1）合并其他心、肝、腎功能障礙、重癥感染、骨質疏松、惡性腫瘤病人；2）慢性皮膚性疾病病人；3）妊娠期、哺乳期病人；4）入院前發生壓力性損傷的病人；5）病歷資料不全的病人。病人年齡21～85（49.52±5.33）歲；男109 例，女89 例；文化程度：高中及以下58 例，本科87 例，本科以上53 例；骨折部位：上肢82 例，下肢71 例，軀干45 例。采用隨機數字表法將研究對象分為對照組和觀察組，各99例。其中，觀察組，年齡（50.13±5.22）歲；男53 例，女46 例；文化程度：高中及以下30 例，本科44 例，本科以上25 例；骨折部位：上肢40 例，下肢36 例，軀干23 例。對照組中，年齡（49.13±5.53）歲；男56 例，女43 例；文化程度：高中及以下28 例，本科43 例，本科以上28 例；骨折部位：上肢42 例，下肢35 例，軀干22 例。兩組年齡、性別、教育水平、骨折部位等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

兩組均采用重組人表皮生長因子結合銀離子敷料的治療方式，治療前用生理鹽水溶液清洗損傷創面，若創面遭受嚴重污染需要用3%過氧化氫（H2O2）溶液和生理鹽水溶液交替清洗，若病人創口壞死需要提前清除失活組織，漏出基底鮮活組織，保證無膿性分泌物。在病人創面及周圍1～2 cm 內均勻地涂抹重組人表皮生長因子凝膠（國藥準字S20020111，桂林華諾威基因藥業有限公司），根據病人創面尺寸將銀離子敷料剪成相應的形狀，平整、緊密地貼在創口上，使敷料邊緣在創口周圍1～2 cm 內，敷料采用繃帶固定，每隔3 d 更換1 次敷料，若滲透液癥狀嚴重需每天更換敷料，連續治療2 個月。對照組給予常規護理，為病人講解壓力性損傷發生的原因，告知常規預防措施；幫助病人進行皮膚護理，保持皮膚清潔，定期更換床單；定期更換病人體位，調整體位時應避免壓迫壓力性損傷區域；緩解病人的壓力，盡量減少治療過程中出現摩擦力和剪切力；保證病人充足的營養，對有營養不良風險的病人可適當補充營養品。觀察組給予病人參與式護理，具體如下。兩組均干預3 周。

1.2.1 成立研究小組

包括1 名護士長、2 名骨科主治醫生、3 名主管護師、6 名責任護士，研究小組負責前期資料收集、臨床經驗分析等，分析壓力性損傷產生的風險及既往護理中存在的缺陷。

1.2.2 指標的建立和篩查

研究小組根據2019 年壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南[9]建立壓力性損傷的初步護理方案，采用德爾菲（Delphi）專家函詢法邀請臨床醫學、骨科學、臨床護理學、護理管理學、護理教育學等方面的15 位權威專家進行函詢，經過2 輪函詢最終確定3 個一級條目、9 個二級條目的骨折病人參與式護理策略。

1.2.3 具體措施

病人入院后根據病人具體情況評估其壓力性損傷發生風險，根據病人發生風險，如皮膚、血管情況、受壓區域疼痛情況等制定干預策略，并定期根據病人病情發展重新評估風險，包括照護性參與、決策性參與和訴求性參與3 種干預策略。

1.2.3.1 照護性參與

1）病人入院后，病房責任護士向病人及其家屬進行自我介紹，詳細介紹醫院布局及病房設施，幫助病人盡快熟悉治療環境，與病人建立信任關系；護士應關注病人的心理狀態，幫助病人解決心理問題，做好心理護理；2）護士指導病人及其家屬進行正常的皮膚清潔，尤其是易發生壓力性損傷的部位，保持皮膚干燥、床單干凈、清潔，清潔皮膚后可用水溶性乳液涂抹，避免使用較燙的水洗澡，勿使用刺激性肥皂；3）讓病人了解合適的體位擺放方法和注意事項，從病人意愿、皮膚承受性、承壓支撐情況等方面評估病人每日翻身的頻率，尤其需考慮其睡眠持續情況、移動程度和剪切力承受能力，定期更換臥位、翻身，避免拖、拉、拽，檢查病人是否有紅斑、皮膚破損、水皰癥狀，對重癥病人可使用透氣性失禁墊，足部風險較高病人可使用足跟減壓設備。

1.2.3.2 決策性參與

1）醫護人員根據病人血糖、血壓、體質指數等常規實驗室檢測指標，指導病人飲食；病人則根據自身需求以及醫護人員的要求配合制定自身的飲食計劃，補充充足的水分和營養；定期評估病人體重，避免營養過剩或營養不良情況。2）治療期間護士每日至病房了解病人病情恢復情況，使病人積極配合填寫壓力性損傷評估表，與護士共同制定預防策略，對于自身出現異常或不適現象即時反饋。3）護士與病人共同制定康復活動方案，護士指導病人進行相應的訓練。

1.2.3.3 訴求性參與

1）病人出現任何心理情緒時，鼓勵其向醫護人員主動尋求幫助；2）操作過程中有任何疑問，病人可與醫護人員進行溝通，獲得醫護人員詳細的解釋說明；3）對于護理過程中有不滿意的地方，務必及時溝通，如病人對護理知識有需求時，醫護人員對病人及其家屬進行培訓，通過口頭教育、視頻宣傳或手冊分享等方式，告知病人壓力性損傷、骨折的相關知識，使其了解發生壓力性損傷的高風險因素，提高預防能力。

1.2.4 質量控制

小組將護理策略固定為醫院操作規程，要求醫護人員對其中的各項指標措施進行學習，同時每個月定期召開研討會，根據實際情況不斷完善和改進護理指標，并在臨床實踐中不斷改進，提高護理質量。

1.3 觀察指標

1.3.1 壓力性損傷發生率及分期

記錄治療后兩組干預期間壓力性損傷發生率及分期，分期標準采用2019年美國國家壓力性損傷咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)[9]制定的標準：皮膚完整，紅斑不變白色為1 期；皮膚表層部分缺失，伴有真皮暴露為2 期；全層皮膚均缺失為3 期；全層皮膚和組織均有損失為4 期。

1.3.2 臨床療效

治療前后測量創面面積，評估病人臨床療效。臨床療效評估標準：創面結痂脫落，皮膚顯露正常顏色，表皮生長良好，組織無波動感和空虛感為愈合；創面面積縮小率≥25%，創面紅潤，可見新鮮肉芽，未見壞死組織和膿性的分泌物為有效；創面面積縮小率＜25%，表面有滲出，肉芽組織生產不良為無效。創面面積的縮小率=（治療前面積-治療后面積）/治療前面積×100%[10]。

1.3.3 炎癥情況

治療前后通過監測血清炎性細胞因子水平和創面炎癥反應評估兩組病人的炎癥情況，抽取病人的外周靜脈血，離心分離，采用酶聯免疫法檢測病人的腫瘤壞死因子-α（tumour necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）的水平；采用免疫透射比濁法檢測病人血清超敏C 反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平。炎癥反應評價標準：創緣紅腫，創面寬度＞0.5 cm為重度炎癥；創緣紅腫，創面寬度為0.1～0.5 cm 為中度炎癥；創緣紅腫，創面寬度＜0.1 cm 為輕度炎癥；創緣未見紅腫為無炎癥。

1.3.4 病人參與行為評價

采用醫院自制量表評估病人的護理參與行為，該量表包括決策性參與、照護性參與、訴求性參與3 個維度，共15 個條目，各條目采用Likert 5 級評分法，“非常不愿意”計1 分，“非常愿意”計5 分，分數越高，表示病人參與護理的意愿越強烈。該量表Cronbach's α 系數為0.915。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析，定性資料以例數、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；符合正態分布的定量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 壓力性損傷情況

干預后，觀察組壓力性損傷發生率（5.05%）低于對照組（13.13%），嚴重程度低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組壓力性損傷發生情況比較單位：例（%）

2.2 臨床療效

干預后，觀察組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較單位：例

2.3 炎癥情況

干預后，觀察組IL-6、IL-8、hs-CRP 和TNF-α 水平均低于對照組（P＜0.05），炎癥反應輕于對照組（P＜0.05），詳見表3、表4。

表3 兩組炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組炎癥因子水平比較（±s）

時間干預前例數99 99干預后組別對照組觀察組t 值P對照組觀察組t 值P 99 99 IL-6（ng/mL）78.34±7.31 78.21±7.42 0.124 0.901 39.38±4.24 20.36±2.52 38.369＜0.001 IL-8（ng/mL）121.24±14.96 122.91±14.31-0.803 0.423 48.25±3.85 31.27±3.11 34.137＜0.001 hs-CRP（mg/mL）102.35±9.36 103.22±9.77-0.640 0.523 16.36±2.74 5.21±1.25 36.837＜0.001 TNF-α（ng/mL）44.63±4.11 45.27±4.21-1.083 0.280 26.73±2.86 15.38±2.12 31.722＜0.001

表4 兩組炎癥程度比較單位：例（%）

2.4 病人參與行為

干預后，觀察組參與行為量表總評分[（67.24±6.21）分]高于對照組[(54.23±4.82)分]，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組參與行為量表評分比較（±s）單位：分

表5 兩組參與行為量表評分比較（±s）單位：分

時間干預前例數99 99干預后組別對照組觀察組t 值P對照組觀察組t 值P 99 99決策性參與10.53±1.23 10.24±1.19 1.686 0.093 18.73±2.83 22.30±3.15-8.388＜0.001照護性參與11.28±1.64 11.39±1.73-0.459 0.647 18.83±2.91 23.84±3.27-11.388＜0.001訴求性參與10.27±1.76 10.33±1.63-0.249 0.804 18.37±2.14 22.46±3.13-10.733＜0.001總分31.25±3.26 31.14±3.21 0.239 0.811 54.23±4.82 67.24±6.21-16.467＜0.001

3 討論

骨折病人由于長期臥床或制動休養，其患側、局部壓力、疼痛等因素均易引起壓力性損傷，主要表現為局部皮膚顏色改變、體溫升高、硬度改變等癥狀；同時，病人免疫機能不足，恢復能力較差，創面愈合緩慢，炎癥反應、感染的風險增加，尤其是Ⅲ期、Ⅳ期損傷類型，創面大，創傷深，增加了治療難度[11-13]。銀離子敷料和重組人表皮生長因子是一種新型的聯合治療方式，通過銀離子持久的抗菌作用和重組人表皮生長因子的類人體內源性生長因子的特性促進局部組織修復和創面的愈合，治療效用顯著。同時，應用病人參與式護理模式，激發病人主動參與配合的護理積極性，能展示出最佳的治療和護理效果。

3.1 病人參與式護理下重組人表皮生長因子結合銀離子敷料治療能降低骨折病人壓力性損傷發生風險

本研究結果顯示，干預后，觀察組壓力性損傷發生率（5.05%）低于對照組（13.13%），差異有統計學意義（P＜0.05），說明病人參與式護理下重組人表皮生長因子結合銀離子敷料治療能降低骨折病人壓力性損傷發生風險，其原因在于重組人表皮生長因子結合銀離子敷料能在病人創口表面形成一種特殊的凝膠層，維持合適的溫濕度，隔絕細菌、污染物和組織液等其他有害物質，營造出溫潤的修復環境，有利于細胞快速分裂，加速肉芽組織的生長，因此病人創面恢復良好[14-15]。此外，在協同病人參與式的護理模式下，病人及其家屬對自身病情狀況以及發生壓力性損傷的風險因素均有較為全面的了解，增強了病人主動參與的意識，能積極參與到風險管理過程中，如可及時避免床單潮濕、不平整、皮膚過度牽拉、受壓部位不適等癥狀；病人在產生緊張、焦慮等負面情緒時，應激狀態下可能會分泌大量胰島素導致體內糖代謝紊亂，糖酵解增加、糖利用障礙、乳酸積累等均會破壞人體環境的穩定性，誘發壓力性損傷的發生。因此，需要及時告知護士，調整病人心理和生理狀態，降低壓力性損傷發生率[16]。

3.2 病人參與式護理下重組人表皮生長因子結合銀離子敷料治療能減輕骨折病人炎癥反應

本研究結果顯示，干預后，觀察組IL-6、IL-8、hs-CRP和TNF-α 水平均低于對照組，炎癥反應輕于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明病人參與式護理下重組人表皮生長因子結合銀離子敷料治療能減輕骨折病人炎癥反應。分析原因：一方面，銀離子敷料結合重組人表皮生長因子能有效促進病人創面愈合，銀離子敷料在與病人體表滲出液接觸后，可將其吸收釋放銀離子并發揮抗菌作用，通過破壞細菌細胞膜誘導其凋亡，減少了創面細菌總量，保持創面環境處于平穩的狀態；重組人表皮生長因子則是通過自身結構優勢，促進細胞組織快速分裂代謝，重新覆蓋創面，并合成修復蛋白以保護創口，因此創面的炎癥反應減輕[17-18]。另一方面，為病人探索出一套日漸完善的護理質量監控體系，嚴格按照流程進行操作，完成細節護理，將不良反應風險降低到最低范圍內；關注病人營養、體重、體位、活動等對病情的影響，保證病人得到良好的健康教育，使其配合醫護人員進行有效的皮膚清潔、營養均衡和康復訓練，有利于病人病情的緩解[19]。

3.3 病人參與式護理下重組人表皮生長因子結合銀離子敷料治療能提高骨折病人護理參與度

本研究結果顯示，干預后，觀察組參與行為量表總評分[（67.24±6.21）分]高于對照組[(54.23±4.82)分]，差異有統計學意義（P＜0.05），說明病人參與式護理下重組人表皮生長因子結合銀離子敷料治療能提高骨折病人護理參與度。可能原因為，本研究秉承“以病人為中心”“優質護理服務”的護理理念，在保證病人安全的同時重視病人及其照顧者參與意識的培養，尤其考慮病人自身意愿、期望以及護理中的角色任務。從入院起，醫護人員在接收病人時通過充分評估病人壓力性損傷的風險因素；接收到病人實時反饋的信息，考慮病人生理、病理情況，避免治療時發生不適，使病人處于相對舒適、放松的狀態，鼓勵病人參與到自身體位、皮膚、營養、教育的管理過程中，幫助醫護人員減少，甚至避免潛在風險，提高治療和護理的質量及安全[20]。病人在享受到自身參與的優勢后，參與意識越發強烈，形成良好的心態和康復依從行為，形成良性循環，參與自身護理更加積極、主動。

4 小結

綜上所述，對骨科病人采用病人參與式護理下重組人表皮生長因子結合銀離子敷料治療能提高病人護理參與度，使其以積極、樂觀的心態加入到治療的全過程中，改善病人創面治療效果，緩解其炎癥反應，降低壓力性損傷的發生率。