甲狀腺癌術后病人出院計劃需求現狀及影響因素

姬 倞，沈旭慧

1.湖州學院，浙江 313000；2.湖州師范學院醫學院

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，超過90%的甲狀腺癌來源于濾泡上皮細胞[1]。近年來，我國各地區甲狀腺癌發病率呈持續上漲的態勢[2]。國家癌癥中心2019 年數據顯示，我國甲狀腺癌的發病率約為14.60/10 萬，位居惡性腫瘤發病譜的第7 位，在女性惡性腫瘤中已上升至第3 位[3]。目前，外科手術作為甲狀腺癌的主要治療手段，雖然預后較好，但仍然存在著復發和轉移的風險，病人需長期堅持規范隨訪[4]。快速康復外科理念的推廣和日間手術的開展，使病人住院時間明顯縮短，但病人缺乏合理的出院準備，對于院外照護服務需求迫切[5]。出院計劃最早起源于美國的持續性照顧及轉介系統，以延續性護理為主要形式，是一個集中性、協調性和多專業整合的護理過程，旨在幫助病人從一種環境順利過渡到另一種環境，包括醫院、老年院、病人或其親屬家中[6]。出院計劃可歸納為評估、計劃、實施和評價4 個階段。一般高質量的出院計劃需基于全面的出院評估,而評估的首要工作是合理預期病人的出院服務需求。查閱文獻發現，國內有關甲狀腺癌手術病人的出院計劃僅涉及出院準備度的現況研究，缺乏對出院計劃需求的報道。本研究通過調查甲狀腺癌病人的術后出院需求，以期為科學、合理制訂出院計劃提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2022 年2 月—6 月湖州市中心醫院甲狀腺外科的甲狀腺癌術后病人為研究對象。納入標準：1）組織病理確診為甲狀腺癌；2）初次行手術治療的病人；3）年齡≥18 歲；4）認知功能正常，交流溝通無障礙者；5）知曉病情，且簽署知情同意書自愿參與者。排除標準：1）合并心、腦、肺等嚴重疾病；2）既往患惡性腫瘤伴遠處轉移者。根據描述性研究樣本量至少是自變量的5～10 倍的要求[7]，本研究擬分析自變量18 項，考慮到調查過程中樣本的流失，最終按20%的失訪率計算，確定樣本量為210 例。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料問卷

包括調查對象的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業、月收入、戶口所在地、醫保類型一般人口學資料和病理類型、手術方式、合并癥、術后是否需要131Ⅰ治療疾病相關資料。

1.2.2 出院計劃需求問卷

參考劉華華等[8]設計的腦梗死病人出院計劃需求評估工具，并結合文獻回顧和甲狀腺癌病人術后出院需求的質性研究[9]，課題組商討后自行研制出院計劃需求問卷。該問卷包括生活護理需求（飲食與營養、休息與活動等5 個條目）、圍術期護理需求（術前指導、手術方案指導等6 個條目）、社會支持需求（情緒調節、家庭支持與照護等4 個條目）、康復指導需求（頸部功能鍛煉、吞咽功能指導等5 個條目）、疾病知識指導需求（疾病預防與癥狀、用藥指導等5 個條目）、實施出院需求（為照顧者提供護理指導、提供復診信息等8 個條目）、社區資源需求（居家護理服務、緊急救護服務等4個條目）7 個維度，共37 個條目，采用Likert 5 級評分法，“完全不需要”到“非常需要”計1～5 分，得分越高，說明病人需求越大。總問卷Cronbach's α系數為0.927，各維度Cronbach's α 系數為0.878～0.940。問卷效度由7 位護理專家共同測評，其內容效度指數為0.897。

1.3 調查方法

采取面對面的形式發放問卷，于出院當日責任護士結束宣教后由病人獨立完成。過程中，調查員培訓后采用統一指導語向其解釋研究目的、意義及注意事項。如病人存在閱讀困難，調查員則以非暗示言語協助其完成調查。問卷收回后由2 人核查，如有缺項、漏項及時反饋病人補充完整。本調查共發放問卷210份，回收205 份，有效回收率為97.62%。

1.4 統計學方法

數據由雙人雙機核對錄入，采用SPSS 21.0 軟件進行數據分析處理。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，定性資料以例數、百分比（%）表示，病人出院計劃需求的單因素分析采用獨立樣本t檢驗或方差分析，多因素分析采用線性回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 甲狀腺癌術后病人出院計劃需求現況

調查顯示，甲狀腺癌病人術后出院計劃需求問卷總均分為（3.66±0.56）分，各維度需求均分由高到低依次為疾病知識指導需求、康復指導需求、實施出院需求、生活護理需求、社會支持需求、圍術期護理需求及社區資源需求，詳見表1。根據各條目均分由高到低排序，出院計劃需求居前10 位的條目見表2。

表1 甲狀腺癌術后病人出院計劃需求各維度條目均分及總均分（±s）單位：分

表1 甲狀腺癌術后病人出院計劃需求各維度條目均分及總均分（±s）單位：分

項目生活護理需求圍術期護理需求社會支持需求康復指導需求疾病知識指導需求實施出院需求社區資源需求總需求得分3.64±0.83 3.59±1.10 3.60±0.99 3.69±0.84 3.96±0.84 3.66±0.94 3.45±0.81 3.66±0.56

表2 甲狀腺癌術后病人出院計劃需求得分居前10 位的條目（±s）單位：分

表2 甲狀腺癌術后病人出院計劃需求得分居前10 位的條目（±s）單位：分

條目用藥指導了解疾病復發及轉移的可能性后續治療方案頸部功能鍛煉發聲訓練隨訪需求提供復診信息飲食營養指導家人朋友的關愛手術切口護理得分4.01±0.98 3.97±1.07 3.91±1.10 3.76±1.01 3.72±1.03 3.68±0.98 3.66±1.07 3.65±1.12 3.65±1.05 3.64±1.03

2.2 影響甲狀腺癌術后病人出院計劃需求的單因素分析

205 例甲狀腺癌術后病人中，男67 例（32.7%），女138 例（67.3%）；年齡（46.3±12.05）歲；婚姻狀況以已婚（73.2%）居多；文化程度以初高中(46.3%）為多數；職業以農民（38.5%）和企事業（25.4%）為主；月收入多數≤5 000 元（80.9%）；居住地以城鎮(58.5%)為主；醫保類型以醫保（45.4%）居多；病理類型大部分是乳頭狀癌（89.3%）；手術方式以甲狀腺全/次全切術（45.9%）為主；病人中無合并癥者（61.5%）居多；術后多數病人（77.1%）無需131I 治療。單因素分析結果顯示，不同年齡、文化程度、月收入、手術方式及合并癥的病人出院計劃需求不同（P＜0.05），詳見表3。

表3 甲狀腺癌術后病人出院計劃需求的單因素分析結果（±s，n=205）

表3 甲狀腺癌術后病人出院計劃需求的單因素分析結果（±s，n=205）

項目性別分類P男女統計值t=-1.68 0.095年齡F=33.84＜0.05婚姻狀況t=1.14 0.335文化程度F=14.62＜0.05職業t=1.40 0.226月收入F=5.01＜0.05戶口所在地t=0.22 0.826醫保類型t=0.71 0.548病理類型t=0.282 0.779手術方式t=8.71＜0.05合并癥18～40 歲＞40～60 歲＞60 歲未婚已婚離異喪偶小學及以下初高中中專本科及以上農民企事業公務員退休個體其他＜3 000 元3 000～5 000 元＞5 000 元農村城鎮自費省市醫保新農合其他乳頭狀癌濾泡狀癌甲狀腺腺葉+峽部切除全/近全甲狀腺切除術甲狀腺切除術+頸淋巴結清掃術無1 種≥2 種t=21.05＜0.05術后是否需要131Ⅰ治療是否例數67 138 48 117 40 25 150 21 9 38 95 50 22 79 52 16 13 30 15 46 120 39 85 120 34 93 69 9 183 22 88 94 23 126 48 31 47 158百分比（%）32.7 67.3 23.4 57.1 19.5 12.2 73.2 10.2 4.4 18.5 46.3 24.4 10.7 38.5 25.4 7.8 6.3 14.6 7.3 22.4 58.5 19.0 41.5 58.5 16.6 45.4 33.7 4.4 89.3 10.7 42.9 45.9 11.2 61.5 23.4 15.1 22.9 77.1出院計劃需求得分（分）3.59±0.37 3.70±0.63 4.06±0.53 3.63±0.39 3.28±0.70 3.72±0.68 3.68±0.46 3.52±0.80 3.47±1.02 4.14±0.59 3.72±0.56 3.66±0.38 3.31±0.48 3.68±0.51 3.78±0.33 3.64±0.78 3.47±0.81 3.58±0.66 3.61±0.58 3.50±0.62 3.67±0.56 3.84±0.43 3.67±0.49 3.65±0.61 3.72±0.55 3.63±0.64 3.70±0.36 3.50±0.92 3.67±0.43 3.64±0.90 3.69±0.56 3.58±0.50 3.86±0.72 3.58±0.56 3.56±0.45 4.16±0.42 3.58±0.39 3.69±0.60 t=-1.59 0.115

2.3 影響甲狀腺癌術后病人出院計劃需求的多因素分析

以病人出院計劃需求總分為因變量，單因素分析中有統計學意義的影響因素為自變量，進行多元線性回歸分析。結果顯示，年齡、文化程度、月收入及合并癥是甲狀腺癌術后病人出院計劃需求的影響因素（P＜0.05），詳見表4、表5。

表4 自變量賦值情況

表5 甲狀腺癌術后病人出院計劃需求影響因素的線性回歸分析（n=205）

3 討論

3.1 甲狀腺癌術后病人出院計劃需求現狀

本研究結果顯示，甲狀腺癌病人術后出院計劃需求總均分為（3.66±0.56）分，需求程度處于中等偏上水平，與趙喜娟等[10]的調查結果一致。可能與甲狀腺癌病人出院準備度不足，且對自身健康期望較高有關[11]。本研究結果顯示，疾病知識指導需求維度均分最高，為（3.96±0.84）分，表明病人對疾病的認知需求強烈，與Abdul-Sater 等[12]的研究結果類似。研究指出，疾病信息需求貫穿于病人治療及康復的全過程。健康信息需求的未滿足會加重病人的疾病不確定感，往往使其產生緊張、焦慮等負面情緒，從而降低疾病的應對能力[13]。雖然甲狀腺癌預后良好，其5 年生存率為97%[14]，但病人普遍存在“談癌色變”的現象，對腫瘤是否會復發轉移、后續該如何監測治療等疾病知識的關注度較高，其中用藥指導是病人關注的重點。多數病人在術后需要采取甲狀腺激素替代療法，而藥物劑量合理調適對維持正常甲狀腺功能十分關鍵。因此，建議醫務人員在病人出院過程中有針對性地加強用藥宣教，且在隨訪中強調服藥依從性，以促進術后的健康維護。其次，康復指導需求維度均分[（3.69±0.84）分]居第2 位，可能與手術創傷及心理應激造成病人自我管理效能水平一般有關。調查發現甲狀腺癌病人出院后存在多元化的康復需求，與張麗等[15]的研究結果一致，其對于頸部鍛煉和發聲訓練需求迫切。分析原因，與病人術后切口疼痛、頻繁低頭聳肩，從而造成頸部僵硬和瘢痕粘連有關。另外，手術過程容易損傷單側喉返神經，導致病人聲音嘶啞，甚至是失聲，從而影響其日常交流，加重心理負擔。因此，重塑發音功能對于部分病人的術后康復至關重要。護理人員在開展出院指導時，不僅要關注常規宣教內容，同時可借助圖文并茂的宣傳冊和視頻組織病人個性化地進行功能鍛煉，以提高病人術后出院準備度。本研究顯示，實施出院需求維度均分[（3.66±0.94）分]僅次于康復鍛煉的維度均分，其中隨訪需求和提供復診信息條目得分較高，與調查對象多數是首發病人出院時存在諸多未滿足的衛生服務需求有關。加之出院后家屬作為主要照護者缺乏疾病認知，使得病人更傾向于醫護人員的隨訪及復診等延續性護理。調查結果中維度均分較低的是社區資源需求，說明病人分級診療意識有待加強。建議衛生部門積極下沉醫療資源，同時擴大基層衛生服務的推廣力度，強化病人“小病在社區、大病去醫院、康復回社區”的看病新理念。

3.2 甲狀腺癌術后病人出院計劃需求的影響因素

本研究結果顯示，年齡、文化程度、月收入及合并癥是甲狀腺癌病人術后出院計劃需求的影響因素（P＜0.05）。年輕病人出院服務需求較中老年偏高，與Morley 等[16]的研究結果相符。可能原因是年輕的甲狀腺癌病人其生存期長，且正值學習事業拼搏期，重返社會及工作崗位的需求迫切。另外，大部分年輕病人存在婚育需求，尤其是女性其術后生育憂慮處于偏高水平，亟待醫護人員的重視。提示在實施出院計劃過程中可按需施護，根據病人的切身需求制定個性化方案。對于年輕病人，應幫助其擺脫角色沖突，協調康復期的行為認知與角色期待，必要時可進行心理疏導鼓勵自我表露，以減輕焦慮和抑郁等負面情緒。同時，可針對性地提供相關生育信息，強調與婦產生殖等學科的團隊協作，開展早期聯合干預，從而緩解病人的生育憂慮。調查中文化程度較低的病人對出院計劃需求偏高，與徐勤勤等[17]的研究結果不同。可能與樣本異質性有關，前者研究對象為心肌梗死病人，而本研究為甲狀腺癌病人。通常文化程度較高者可通過微信、書籍等多渠道主動獲取疾病信息。而文化程度較低的病人疾病知識獲取方式局限，缺乏主觀能動性，主要依賴于醫務人員的健康宣教和指導，且理解、接受力有所欠缺，因此更需要出院計劃的實施。建議臨床工作者在系統制定出院計劃時需多關注文化程度低的病人，并結合其自身特點，多采用通俗易懂的語言和生動形象的圖片，以提高出院指導質量，同時加強長期隨訪和信息支持。此外，經濟收入較高的病人出院計劃需求強烈，與蔡明等[18]的調查結果一致。我國出院計劃正處于起步階段，收費管理機制尚未完善，實踐過程可能會加重病人的經濟負擔，而低收入病人在支付高額醫療費后已無力承擔額外費用，因此，會降低其對出院計劃的需求。建議衛生部門統一規范出院計劃，明確收費標準，健全公共醫療保障體系，將出院服務納入基本醫療保險，必要時輔以醫療救助，爭取全面落實出院計劃的普惠政策。調查還發現，具有合并癥的甲狀腺癌病人出院計劃需求較無基礎疾病病人高。所患疾病種類越多，診治決策和護理方案均趨于復雜，病人往往會多重用藥，從而加重其治療和心理負擔。另外，病人有關合并癥對甲狀腺癌預后影響的知識需求更為迫切，因此出院后更需要連續性的醫療服務，與劉亞平等[19]的研究結果相同。建議醫護人員在開展出院計劃工作中應進行多學科團隊協作，重視醫療連貫性，以滿足病人在疾病各階段的健康需求。同時，需整體評估病人的身體功能及心理狀態，及早識別現有及潛在的合并癥，出院后對病人實施綜合協同干預，以改善再入院率、急診就診率等臨床結局。

4 小結

綜上所述，甲狀腺癌病人術后出院計劃需求處于中高水平，年齡、文化程度、月收入、合并癥是甲狀腺癌病人出院計劃需求的影響因素。臨床醫務人員在制定出院計劃時，應組建專業團隊，根據病人的個體特征，全面評估識別其個性化需求，盡可能滿足對健康、社會心理及轉介安置等需要。出院后應保持與病人及其家屬的聯絡溝通，動態調整病人的需求變化，以改善疾病預后。本研究雖然對出院計劃的臨床實踐具有一定指導意義，但僅對1 所醫院進行了調查，后續還需進一步擴大樣本量開展多中心調研。另外，本研究只對甲狀腺癌病人術后出院計劃需求的現狀及影響因素進行了調查，下一階段可深入探討不同病人群體特異性需求并進行比較，為出院準備計劃方案的制定提供參考。