宮腔鏡下宮腔粘連分離術宮內置入球囊對再粘連的預防效果觀察

張佳瑩 李穎 弓紅霞

【摘要】? 目的? ? 探討宮腔鏡下宮腔粘連分離術（transcervical resection of adhesion，TCRA）聯合宮內置入球囊對再粘連的預防效果。方法? ? 選取2020年6月—2021年7月東莞市松山湖東華醫院收治的84例宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）患者，根據患者選擇分為2組，各42例。所有患者均施以TCRA治療，對照組于術畢在患者宮內留置透明體質酸鈉，觀察組于術畢在患者宮內置入球囊，連續觀察至術后3個月。對比2組臨床療效、月經改善情況、再粘連發生情況、宮腔粘連改善情況、并發癥發生情況。結果? ? 治療后，觀察組治療總有效率、月經改善率均高于對照組，再粘連發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；2組并發癥發生率相比，差異無統計學意義（P>0.05）。術前，2組粘連范圍、粘連性質、子宮內膜厚度（增殖晚期）、月經形態評分相比，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后，觀察組粘連范圍、粘連性質、子宮內膜厚度（增殖晚期）、月經形態評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? ? 相較于TCRA聯合宮內留置透明體質酸鈉，TCRA聯合宮內置入球囊更能夠改善宮腔粘連患者的月經情況，有效預防再粘連，可顯著減輕宮腔粘連程度，且不會增加并發癥發生，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】? 宮腔鏡下宮腔粘連分離術； 宮內置入球囊； 再粘連

中圖分類號：R713.4? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）26-0059-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.019

宮腔粘連（IUA）為臨床常見的婦科病癥之一，主要是子宮基底膜遭受損害、感染所致，會引起月經異常、下腹疼痛等癥狀，給患者的日常生活與身心健康造成眾多影響[1-2]。近年來由于人工流產率的不斷增加，促使IUA的患病率亦隨之升高，IUA已逐漸成為導致女性閉經、不孕的常見原因之一[3-4]。針對IUA臨床多采用手術進行治療，以宮腔鏡下宮腔粘連分離術（TCRA）較為多見，可有效解除宮腔粘連情況，改善患者生活質量[5-6]。但仍有多數患者在術后出現復發現象，探尋可預防宮腔再粘連出現的方法至關重要。現階段，臨床預防宮腔再粘連的措施較多，尚未形成統一的應用規范。基于此，本研究選取2020年6月—2021年7月東莞市松山湖東華醫院收治的84例IUA患者為研究對象，以TCRA聯合宮內留置透明體質酸鈉為對照，分析TCRA聯合宮內置入球囊在IUA患者中的應用價值。報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ?一般資料? ? 選取2020年6月—2021年7月東莞市松山湖東華醫院收治的84例IUA患者。

納入標準：（1）患者全部經相關檢查確診為IUA；（2）年齡19～45歲；（3）所有患者均具有手術相關指征，無手術有關禁忌證，均在該院行手術治療；（4）所有患者均知悉本研究，且自愿加入此次研究；（5）所有患者具有較為優良的依從性；（6）病歷資料未缺失。

排除標準：（1）患有精神疾病者；（2）伴有心肝腎等臟器功能嚴重不全者；（3）存在酒精、藥物依賴史者；（4）意識障礙，無法進行正常溝通者；（5）合并嚴重的子宮發育畸形者；（6）單純的宮頸管粘連者；（7）存在惡性腫瘤者；（8）合并免疫系統病癥者；（9）存有凝血功能異常者；（10）存在全身性感染者；（11）合并嚴重的腦器質性疾病者。

根據患者選擇將84例IUA患者分為2組，各42例。對照組年齡19～42歲，平均年齡（30.59±2.67）歲；病程2～16個月，平均（10.67±1.53）個月；孕次1～3次，平均（2.16±0.35）次；體質量指數（BMI）19～27 kg/m2，平均（25.63±0.78）kg/m2。觀察組年齡20～45歲，平均年齡（30.67±2.75）歲；病程2～17個月，平均（10.75±1.61）個月；孕次1～4次，平均（2.19±0.37）次；BMI 18～28 kg/m2，平均（25.72±0.83）kg/m2。2組一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究已獲該院醫學倫理委會批準。

1.2? ? 方法? ? 所有患者入組后，均在月經后3～7 d施以TCRA治療，術前進行肝腎功能等常規檢查。手術具體操作：選取腰硬聯合麻醉，膀胱截石位，留置導尿并夾閉導管，膀胱需保持適度充盈，以超聲檢查子宮位置、大小，在B超監視下，探針需緩慢地順延子宮方向進入患者宮腔，明晰子宮方向與深度，之后以宮頸擴張棒擴張宮口到7.0～9.5號，在B超幫助下把鏡體緩慢置入宮頸管并逐漸推進到宮底；之后以針狀電極+環狀電極切割分離粘連帶，探尋殘余內膜島，修復宮腔，將兩側的輸卵管開口最大可能的顯現，術畢；觀察組在手術后于患者宮腔內置入球囊，球囊中注入4～5 mL 0.9 %氯化鈉注射液，留置7 d，抽取0.9 %氯化鈉注射液，僅留置球囊，3個月后復診時取出；對照組則僅在術后患者的宮腔內留置透明質酸鈉。

術后處理：2組術后均予以常規抗感染處理，在術后第2 天給予戊酸雌二醇（華中藥業股份有限公司，國藥準字H42021397）口服，2 mg/次，2次/d，連續服用21 d；術后第12天給予黃體酮膠囊（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20041902）口服，200 mg/次，1次/d，連續服用10 d，停藥后在撤退性出血的第5 天重復上述用藥方案，連續用藥3個療程。

1.3? ? 觀察指標? ? 比較2組的臨床療效、月經改善情況、再粘連發生情況、并發癥發生情況、宮腔粘連改善情況。（1）臨床療效。于術后3個月評估。顯效為經宮腔鏡檢查，患者宮腔形態正常，兩邊宮角與輸卵管開口可見；有效為宮腔形態有所恢復，粘連程度減輕；無效為宮腔形態未恢復，粘連程度無明顯轉變。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（2）月經改善情況。于術后3個月評估2組的月經改善情況。顯效為閉經患者月經恢復，且月經量恢復至原本的80%以上；有效為閉經患者月經恢復，月經量恢復至原本的20%～80%；無效為月經未恢復或月經量增長少于20%。月經改善率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（3）再粘連發生情況。于術后3個月復查宮腔，記錄再粘連發生情況，再粘連分為輕度、中度與重度，其中輕度為宮腔粘連累及宮腔1/4以下，中度為宮腔粘連累及宮腔1/4～3/4，重度為宮腔粘連累及宮腔3/4以上。（4）并發癥發生情況。隨訪3個月，記錄2組臟器損傷、感染、低鈉血癥發生情況。（5）宮腔粘連改善情況。于術前、術后3個月對患者的宮腔粘連情況進行評估，包括粘連范圍（<1/3為1分，1/3～2/3為2分，>2/3為4分）、粘連性質（膜性為1分，纖維性為2分，肌性為4分）、子宮內膜厚度（增殖晚期）（>7 mm為1分，4～6 mm為2分，≤3 mm為4分）、月經形態（經量≤1/2平時量為1分，點滴狀為2分，閉經為4分），分數越高，則患者宮腔粘連情況越嚴重。

1.4? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 臨床療效? ? 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 月經改善情況? ? 觀察組月經改善率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 再粘連發生情況? ? 觀察組再粘連發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4? ? 并發癥發生情況? ? 2組并發癥發生率相當，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.5? ? 宮腔粘連改善情況? ? 術前，2組粘連范圍、粘連性質、子宮內膜厚度（增殖晚期）、月經形態評分相比，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后，觀察組粘連范圍、粘連性質、子宮內膜厚度（增殖晚期）、月經形態評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表5。

3? ? 討論

IUA發生率較高，但臨床尚未完全明晰其具體發病機制，通常認為與人工流產、清宮等造成的子宮內膜受損與感染相關，手術過后人體處于低雌激素水平，但子宮內膜修復與再生在極大程度上依靠于雌激素，故極易引起IUA[7-8]。IUA不僅會引起周期性下腹痛、繼發性月經異常等癥狀，還會影響妊娠，繼而嚴重降低患者的生活質量，且隨著病情的不斷進展，甚至會引發子宮萎縮等嚴重狀況[9]。此外，一旦患者宮腔發生完全粘連，即會出現閉經癥狀，此時患者不孕癥狀愈發顯著，且流產率明顯提高，故需予以此類患者及時有效的治療。

隨著宮腔鏡技術的不斷進步，TCRA已逐漸成為治療IUA的常用措施之一，通過TCRA進行治療可有效修復患者損傷的子宮內膜，預防宮腔粘連復發，并加快患者月經改善，以此最大程度地促進患者生育功能恢復。然而手術創傷同樣會給患者的子宮內膜造成損害，術后仍存在較高的宮腔再粘連發生風險。特別是對于重度IUA患者而言，其宮腔粘連面積較大，粘連帶較為緊密，術后子宮內膜在修復期間極易形成粘連，而再次粘連的發生將會更為嚴重地影響患者的身心健康。采取合理有效的預防手段，對于保障患者身心安全意義重大。既往臨床為防止宮腔再次粘連，主要是在TCRA手術后留置透明體質酸鈉，同時給予雌孕激素周期治療，以此加快子宮內膜修復，但取得的療效不甚理想。因此，尋找預防再粘連的更為安全有效的治療措施成為臨床研究重點之一。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率、月經改善率均高于對照組，再粘連發生率低于對照組，粘連范圍、粘連性質、子宮內膜厚度（增殖晚期）、月經形態評分均低于對照組（P<0.05），且無嚴重并發癥，提示TCRA聯合宮內置入球囊能夠有效調節宮腔粘連患者的月經情況，減少宮腔再粘連及并發癥的發生。其原因為球囊的面積較大，可更好阻隔子宮腔的創面與肌壁，在術后先放置1周可形成機械屏障，將子宮的各個側壁進行完全分離，同時使用雌孕激素周期治療可加快子宮內膜增生，快速覆蓋粘連處纖維瘢痕，使得裸露區上皮化，子宮內膜可順延球囊表面進行修復、增生，進而充分引流宮腔內液體，有效預防宮腔閉合后再次發生粘連，繼而改善患者宮腔粘連情況，促進其月經恢復正常，從而促使患者盡早回歸正常生活，提升其生活質量[10-11]。球囊柔軟的表層還可保護受到損傷的子宮內膜，進一步減少再粘連的發生[12]。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組（P>0.05）。其原因為球囊可壓迫止血和引流滲出液，進而減少感染等并發癥的發生。但2組并發癥發生率比較差異無統計學意義，可能與本研究納入樣本量較少有關。本研究還存在觀察時間短等局限，可能會給研究結果準確性、可信度造成一定程度的影響。因此，后續臨床還需不斷地完善試驗設計，繼續擴大樣本量的納入，延長觀察時間，以進行更深層次的研究，從而進一步證實TCRA聯合宮內置入球囊在預防宮腔再粘連中的效果，旨在為臨床之后預防宮腔再粘連的發生提供更為可靠的依據。

綜上所述，TCRA聯合宮內置入球囊可有效加快宮腔粘連患者月經復常，減少再粘連的發生，且能夠明顯改善宮腔粘連情況，且不會增加并發癥發生，安全可靠，臨床應用價值較高。

參考文獻

[1] 張浩，曾曉峰.宮腔鏡下宮腔粘連電切術與機械分離術治療中重度宮腔粘連的效果比較[J].中國綜合臨床，2020，36（5）：399-404.

[2] 汪昌玉，張婷，郝月，等.宮腔鏡下冷刀分離術后P8仿生物電刺激輔助治療宮腔粘連的臨床研究[J].現代生物醫學進展，2021，21（10）：1982-1987.

[3] 潘玲玲，尚紅梅.不同宮腔屏障對復發性重度宮腔粘連患者行宮腔鏡下分離術預后的影響[J].中國性科學，2020，29（9）：99-103.

[4] 李淑紅，翟妍，張震宇，等.宮腔鏡下宮腔粘連分離術為主導的綜合療法治療重度宮腔粘連30例臨床分析[J].中國微創外科雜志，2019，19（12）：1074-1078.

[5] 王燕華，喻紅霞.戊酸雌二醇用于宮腔鏡下宮腔粘連分離術的臨床效果[J].中國計劃生育學雜志，2019，27（2）：246-248.

[6] 潘秀婷，李容芳，李煜文.宮腔鏡下宮腔粘連分離術后綜合治療的臨床應用效果觀察[J].中國性科學，2019，28（4）：73-77.

[7] 彭雪，洛若愚.雌激素聯合克齡蒙及阿司匹林預防中重度宮腔粘連分離術后復發效果分析[J].中國計劃生育和婦產科，2020，12（11）：82-84，96.

[8] 楊汝靜，蔡平生.HEOS宮腔鏡銳性分離治療重度宮腔粘連后的宮腔形態恢復情況[J].中國婦幼保健，2019，34（20）：4821-4823.

[9] 朱婷婷，莊雅麗，汪海妍，等.宮腔鏡下宮腔粘連分離術聯合Folly尿管放置治療宮腔粘連及預防復發的效果觀察[J].中國綜合臨床，2020，36（3）：258-262.

[10] 徐嬰花，汪期明，葉玲芳，等.中重度宮腔粘連術后放置COOK球囊和宮內節育器的療效分析[J].現代婦產科進展，2019，28（6）：454-456，459.

[11] 申文娟，林文靜.子宮球囊支架預防內鏡下宮腔粘連分離術后再粘連的療效觀察[J].醫學臨床研究，2019，36（2）：351-352.

[12] 彭華，何麗，黃革，等.不同宮內裝置方法預防宮腔鏡下宮腔粘連分離術后再粘連的臨床療效分析[J].廣西醫科大學學報，2020，37（8）：1557-1561.（收稿日期：2023-06-19）