針藥結合治療新型冠狀病毒肺炎合并腹腔間隔室綜合征1例報告

楊偉杰，陸聆韻，鄭 嵐，沈崢嶸

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025）

腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome,ACS）是一種由于腹腔內炎癥、滲出，胃腸脹氣，麻痹性腸擴張，腹腔積液等原因導致腹腔內壓力病理性升高，進而引起多器官功能障礙乃至死亡的臨床綜合征[1-2]。有研究發現，重癥監護室內ACS的發生率為8.2%，其死亡率為46%[3]。而當感染新型冠狀病毒導致呼吸系統嚴重受累時，合并ACS引起膈肌上抬壓迫胸腔加劇循環障礙，進一步使患者死亡率增加。目前ACS多采取胃腸減壓、鎮靜，腎臟替代療法[4-6]及剖腹手術治療[7-9]。但非手術治療僅適合早期，而剖腹手術并不降低患者病死率，且存在手術時機難以把握，液體流失及術后并發癥管理問題[10]。筆者采用針藥結合治療新型冠狀病毒肺炎合并腹腔間隔室綜合征1例，療效滿意，現報告如下。

1 病歷摘要

患者，男，62歲，2022年4月26日初診。主訴：新冠核酸篩選陽性10 d。入院后，患者腹痛腹瀉＞10次/d，大便如水樣，伴惡心嘔吐，予以抗感染、止吐止瀉等對癥治療。2022年5月2日患者訴腹痛、腹脹加重，肛門無排氣排便。腹部CT示：腸梗阻、腹腔積液；乙狀結腸及直腸兩段腸管壁不均勻增厚，其近段腸管擴張、梗阻。請普外科會診后有急診手術指征，即在全麻下行乙狀結腸節段性切除+腸道減壓+小腸漿膜修補+結腸造口術。術后予以亞胺培南西司他汀鈉、替加環素及頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療10 d。血常規檢查示：白細胞計數19×109/L，中性粒細胞比例92.3%，C反應蛋白125 mg/L。胸部CT示：兩肺下葉多發磨玻璃影，兩肺胸腔積液。腹部CT示：腹腔積液，腸壁水腫。外科考慮復雜性腹腔感染仍未控制，且患者腸道動力差，腸壁炎癥，腸內容物過多，予胃復安、莫沙必利等治療以增加患者胃腸動力，無明顯好轉。既往病史：結腸炎病史10余年，未予規范治療?？滔掳Y見：患者口插管輔助通氣，麻醉鎮靜中，無發熱，腹部膨隆如鼓，無排氣，造口排便量少。舌診無法配合，脈沉細。西醫診斷：新型冠狀病毒肺炎；腹腔間隔室綜合征。中醫診斷：疫?。穸痉阜巫C）；腸結（脾虛氣滯證）。治法：益氣扶正，通腑泄濁。針刺治療具體操作：采用1.5寸（0.25 mm×40 mm）一次性不銹鋼鋼針操作，取患者雙側足三里、上巨虛、下巨虛、曲池、三陰交、陰陵泉、豐隆、太沖、合谷，在穴位局部消毒后，均直刺32～35 mm，得氣即可，手法均為提插配合捻轉補瀉法。1次/d，留針30 min，期間每10 min行針1次。西醫治療：予鼻飼枸櫞酸莫沙必利片（5 mg/次，3次/d）。其余抗感染治療同前。

2診：2022年5月17日，患者腹部膨隆較前稍好轉，有少量排氣，近日造口排便量約100～200 mL/d。舌紅苔薄，脈沉弦。辨證：脾虛氣滯證。治法：益氣扶正，通腑泄濁?；颊唛_放腸內營養，故予中藥內服。方選獨參湯化裁，處方：人參30 g，玄明粉50 g。3劑，1劑/d，水濃煎取汁100 mL，1次/2 h，分5次緩慢鼻飼。針刺治療同前。

3診：2022年5月20日，患者用藥后造口排氣、排便逐漸增多，約1 000 mL/d。舌紅苔薄，脈沉細。予上方中玄明粉減至30 g。4劑，煎服法同前。針刺治療同前。

4診：2022年5月22日，患者腹部觸之已軟，造口排氣增多，排便量＞1 000 mL/d。舌紅，苔薄白，脈沉細。超聲檢查提示腸內容物明顯減少，腸壁水腫明顯減輕。辨證：脾虛氣滯證。治法：益氣健脾，消積導滯。方選舉元煎合小承氣湯化裁，處方：人參60 g，黃芪60 g，炒白術30 g，枳實30 g，厚樸30 g，制大黃15 g。5劑，煎服法同前。針刺治療同前。

5診：2022年5月27日，患者神清，精神可，能自主咳痰，量少，腹部平軟，造口排氣正常，排便量500～800 mL/d，胸部CT示肺內炎癥明顯吸收。經過中西醫結合治療，胃腸道動力已逐步恢復，癥狀明顯改善，核酸轉陰后出院。

2 討 論

2.1 病因病機分析 腹腔間隔室綜合征屬于中醫“腸結”“痞滿”的范疇，其病因與素有脾胃不足相關。《證治匯補》謂本病“必是脾胃受虧，濁氣挾痰，不能運化為患”。本例患者在手術后進一步造成正氣虛損，又因感染新型冠狀病毒肺炎，以至肺失肅降。如《癥因脈治·大便秘結論》所言：“若元氣不足，肺氣不能下達，則大腸不得傳道之令，而大便亦結矣?！北纠颊咛搶崐A雜，本虛標實，在脾虛基礎上復感疫毒，肺移熱搏結腸道，以至虛、毒、瘀互結。雖經手術解除病灶，但仍腸腑痞結，腹堅如鼓。

2.2 辨證施治思路 初診時患者術后10 d腸腑瘀濁內蘊，阻遏氣機，但由于禁食，故只施針刺治療以調暢氣機，升降宣通。由于患者腹部有傷口及引流管，施術部位以四肢為主。《靈樞·邪氣臟腑病形》載：“合治六腑?！惫嗜∈肿汴柮鹘浐涎ㄇ?、足三里、上巨虛、下巨虛益氣通腑，三陰交、陰陵泉、豐隆健脾泄濁，合谷、太沖行氣開郁。2診時患者造口有少量排便，此時可于少量腸內營養，給予大劑量人參與玄明粉頻服。人參益氣通陽助運；玄明粉軟堅散結，蕩滌腸胃。兩藥配伍能使積滯腸道多日的污濁之邪排泄出去。服用至第3天時，患者排氣和大便明顯增多，腸壁水腫也有所減輕，證實腑氣漸通。3診時患者每日排便量增多，將芒硝減量，繼續觀察。4診時患者排氣排便均已通暢，內滯已消而元氣尚虛，故將方藥調整為顧護脾胃之氣為主，以舉元煎合小承氣湯化裁。方中人參、黃芪、白術益氣升陽；厚樸、枳實下氣除滿；制大黃瀉熱去實；厚樸入大腸，枳實入小腸。兩藥一升一降，調暢氣機，恢復其自身腸道功能。

本病病機為虛實夾雜，脾虛失運為其本，加之術后元氣大傷，推動無力，腑氣不通。中藥處方中人參益氣通陽助運。玄明粉清熱解毒、軟堅潤燥，使腸壁中的水分進入腸中，蕩腸中之宿垢。在本例患者中選擇芒硝，而非大黃的原因是大黃主下氣去實，但對于減輕腸道黏膜水腫和蕩滌腸道積糞的作用比芒硝稍差，所以選用人參加芒硝通腑泄下，在用量上以效為度。人有胃氣則生，而胃氣以通為順，所以患者用藥后腑氣得通，大量排便，成為患者病情能夠好轉的一個關鍵點。此后的治療針對患者的宿疾，將重點放在了升發脾陽、扶正健中上，以人參、黃芪、白術補脾陽升清氣，同時以厚樸、枳實、大黃下氣祛濁，攻補兼施、升降協調，使其腸道功能得以恢復。

2.3 結語 腹腔間隔室綜合征是導致多臟器功能障礙的重要誘因。本例患者在手術應激狀態下激活了炎癥細胞，導致出現供氧障礙，腸道黏膜血流減少，使腸道組織充血水腫，進而損傷腸道黏膜屏障功能，使毒素進入血液循環后加重病情[11-14]。由于腹腔壓力升高直接造成胸腔壓力增加，呼吸運動受限制，呼吸道內壓力升高，而感染新型冠狀病毒致使肺功能下降后。上述變化加劇了患者的氧分壓下降及二氧化碳潴留[15-16]，因此必須積極聯合中西醫治療，讓腹腔內壓力快速降低。

綜上，本案治療時因病制宜，采用中醫內外治法配合運用，取得明顯療效。處方兼顧消積導滯法并顧護中焦脾胃之氣，扶正藥物人參可改善全身免疫功能的作用不容小覷[17-18]，但用量須足。中西醫相互融合，各取所長，充分發揮了各自的優勢和特色。