基于血清Cor、Glu 水平研究腹橫筋膜阻滯聯合髂筋膜阻滯對老年髖關節置換患者鎮痛的作用機制

喬麗娜 范捷 韓春芝

盡管髖部骨折后早期手術對預后有明顯好處，但術后老年患者仍出現較多并發癥。最常見的并發癥包括心血管疾病、呼吸系統疾病和腦血管疾病，約70%的患者被歸類為美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅲ期或Ⅳ期[1]。術前管理在降低患者的發病率和死亡率方面起著重要作用。臨床已采用多種干預措施來最大限度地減少患者并發癥和住院時間，其中包括術前鎮痛。術前鎮痛是為了減輕疼痛和降低全身應激反應[2]。由于與年齡相關的藥代動力學和藥效學改變，阿片類和非甾體類藥物的全身鎮痛可能會導致明顯的不良反應，尤其是在老年患者中[3]。由于腹橫筋膜阻滯（TAP）的優點，其在髖部骨折手術前鎮痛中的應用越來越多，但有研究探討了單一TAP 的效果，發現高齡患者大多表現出一種或多種合并癥，因此術前等待時間可能會延長[4]。在這些情況下，連續髂筋膜阻滯（CFICB）可能更有利，但對于合并心血管、神經或肺部疾病的高齡患者，超聲引導下TAP 聯合CFICB 是否較單一TAP 更有優勢，目前尚無報道[5]。因此，評估TAP 聯合CFICB 提供的術前鎮痛或全身鎮痛對高齡髖部骨折患者的有效性是有意義的。本研究基于血清葡萄糖（Glu）、皮質醇（Cor）水平探究TAP 聯合CFICB 對老年髖關節置換患者鎮痛的作用機制。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究經我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。2020 年1 月～2022 年6 月因髖部骨折入住我院的96 例老年患者被納入本研究。納入標準：①入院時通過X 線診斷為髖部骨折（股骨頸或粗隆間骨折）；②年齡≥80 歲；③存在至少一種心血管、神經或肺部疾病的并發癥；④ASA 分級Ⅲ級或Ⅳ級；⑤性別不限。排除標準：①存在一處以上的骨折；②對鎮痛藥物過敏；③髂筋膜室和腹橫筋膜穿刺部位感染；④周圍神經病變；⑤存在椎管內阻滯禁忌證；⑥腎功能不全和癡呆；⑦術前等待時間≥5 天；⑧拒絕參加本研究。根據隨機數字表法將符合納入標準的患者分為對照組和研究組，隨機組信息密封在不透明的信封中，信封被編號并按順序使用。所有患者入院時均通過簡易精神狀態檢查評估認知功能。

1.2 方法對照組接受TAP。手術切口前30min 在超聲引導下進行雙側TAP 阻滯。將探頭置于劍突下方腹部正中線，沿肋下緣向右橫向移至腋前線。在探頭確定腹直肌和腹橫肌之間的平面后，將一根100mm、20-GStimuplex 阻滯針在平面內引導至右肋緣正下方，使針尖位于腹內斜肌之間和神經血管筋膜平面內的腹橫肌。抽吸后，注射1mL 測試劑量以確定流阻并確認針尖在筋膜平面內。將10mL 0.375%羅哌卡因沿肋下緣橫向多點注射到該平面中。將探頭移回腋前線，使用相同技術通過TAP 內肋緣下方的針頭再注射10mL 0.375%羅哌卡因。TAP 阻滯的左側采用相同技術進行，并使用相同技術通過TAP 內肋緣下方的針頭注射另外10mL 0.375%羅哌卡因，使這兩種注射藥物在肋緣下從腹直肌內側緣到腋前成為連續平面線。拔管后，所有患者被轉移到麻醉后監護病房（PACU）且均接受靜脈自控鎮痛（PCIA），標準給藥方案為：2mL/h 持續輸注（推注1mL 加使用電子鎮痛泵鎖定時間為15min）。

研究組接受TAP 聯合骨折側超聲引導下CFICB?；颊呷⊙雠P位，穿刺部位選擇距前上棘與恥骨結節連接處1/3 交界1cm 處。將M-Turbo 超聲儀（Sonosite，Inc.，Bothell，WA，USA）高頻探頭平行于腹股溝皺襞放置以區分股筋膜和髂筋膜，平面外技術進針呈45°角，針尖指向頭部。通過定位將針尖放置在髂筋膜下，將探頭旋轉90°進入縱向矢狀旁方向，以在平面內觀察針尖并追蹤注射液在髂筋膜下的頭側擴散。共注射50mL 0.4%羅哌卡因（批號NAKR；阿斯利康，英國），并在筋膜下方形成一個充滿液體的空間。隨后，用穿刺針插入導管，導管尖端超出針尖5～10cm。確認導管位置正確后，將導管固定并連接電子鎮痛泵，以5mL/h 的速度持續輸注0.2%羅哌卡因直至手術當天。局麻藥向頭側移動并到達腰叢神經，包括股神經、外側皮膚神經和閉孔神經。若鎮痛效果不佳（VAS 評分＞30mm），髂筋膜腔內注入0.2%羅哌卡因5mL。手術當天上午，將導管從髂筋膜腔中取出。超聲引導CFICB 和TAP 均由具有超聲引導神經阻滯經驗的麻醉醫師進行。

根據骨折類型采用全髖關節置換術治療。所有患者入院后預防性皮下注射依諾肝素鈉（40mg/d；批號4sj11；SanofiSA，Paris，France），術前12h 停藥，術后第1 天繼續注射。所有患者均在L2～3或L3～4間隙接受蛛網膜下腔和硬膜外聯合麻醉，蛛網膜下腔注射0.5%布比卡因（批號：73 141014；上海嘉實藥業有限公司，中國上海）1.0～1.5mL 35～40s。注射后硬膜外腔置入3cm 導管，2%利多卡因（批號：20 150401；北京益民藥業有限公司，北京）。手術后所有患者均進入麻醉監護室至少1h，然后轉入病房。所有患者均在術后48h 內接受PCIA，PCIA 方案為1.5μg/kg 舒芬太尼（批號：1150309，宜昌人福藥業有限公司，中國宜昌）和8mg 鹽酸昂丹司瓊（批號：1150309，Ningbo Tenet Pharmaceutical Co.，Ltd，Zhenhai，China）用生理鹽水稀釋至100mL，背景劑量為1～2mL/h，單次添加劑量為1mL，鎖定間隔為10min。從第3 天到出院，患者接受口服鎮痛藥。

1.3 觀察指標使用VAS 評分（0～10 分，0 分表示無疼痛，10 分表示可以想象到的最嚴重的疼痛）評估鎮痛效果，并記錄兩組患者鎮痛前（T0）、鎮痛后1h（T1）、手術當天上午（T2）、術后次日上午（T3）和術后第2 天上午（T4）靜息（平躺）和運動時的VAS 評分（運動相關疼痛由被動抬高骨折腿至15°測得）。術前等待期間使用VAS 評分評估患者對鎮痛方案的滿意度，VAS 評分越高，滿意度評分越低，滿意度評分為0～100 分。在麻醉前（基線）、手術后即刻及手術后6、24、48h 收集患者靜脈血樣本，使用血糖儀測量Glu 水平，通過微量酶聯免疫吸附測定試劑盒測量血清Cor 水平。

記錄鎮痛引起的并發癥（惡心、嘔吐）患者人數，惡心和（或）嘔吐通過靜脈注射昂丹司瓊進行治療。

1.4 統計學方法使用SPSS 18.0 進行統計分析。使用Shapiro-Wilk 檢驗評估數據的正態分布。計量資料用表示，計數資料用率（%）表示。通過重復測量方差分析進行組間Cor、Glu 水平和VAS評分的比較。分類數據采用χ2或Fisher 精確檢驗進行分析。P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般特征比較兩組住院時間比較差異有統計學意義（P＜0.05），其他一般特征比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般特征比較

2.2 兩組靜息時不同時間點的VAS 評分比較研究組靜息時的VAS 疼痛評分在T2 時低于對照組（t=4.569，P＜0.05），其他時間點兩組靜息時VAS 疼痛評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見圖1。

圖1 兩組靜息時不同時間點的VAS 評分比較

2.3 兩組運動時不同時間點的VAS 評分比較研究組被動運動時的VAS 疼痛評分在T1 和T2 時均顯著低于對照組（t=8.099、8.113，P＜0.05），其他時間點兩組在被動運動時的VAS 疼痛評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見圖2。

圖2 兩組運動時不同時間點的VAS 評分比較

2.4 兩組不同時間點血清Cor、Glu 水平比較兩組基線Cor 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與對照組相比，研究組術后即刻、6h、24h、48h 的Cor水平均顯著降低（t=1.908，P＜0.05），且與對照組相比，研究組的Cor 水平更穩定。研究組Cor 水平在48h 內恢復到基線值，而對照組的Cor 水平在術后即刻、6h、24h 和48h 顯著高于基線值，見圖3。基線時兩組的Glu 水平差異無統計學意義（P＞0.05），對照組在術后即刻、6h 和24h 的Glu 水平高于研究組，差異有統計學意義（t=1.937，P＜0.05），見圖4。

圖3 兩組不同時間點的血清Cor 水平比較

圖4 兩組不同時間點的血清Glu 水平比較

2.5 兩組鎮痛滿意度和并發癥發生率比較研究組患者術前鎮痛方案滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組鎮痛滿意度及并發癥比較

3 討論

髖部骨折患者通常會感到身心痛苦，如果不及時治療，可能會出現各種并發癥，從而延誤手術干預并延長住院時間。疼痛管理被認為在老年髖部骨折患者的術前和術后階段都至關重要[6]。根據國家健康與臨床卓越研究所的指南，建議由經過培訓的人員進行神經阻滯以獲得合理的阿片類藥物劑量[7]。TAP 阻滯作為一種新興的區域麻醉技術，可以通過阻斷前腹壁感覺神經提供高效鎮痛，從而減少阿片類藥物的使用，減輕阿片類藥物相關的副作用[8]。在術前給予TAP 阻滯，可通過減輕外周和中樞致敏性疼痛來減輕術后疼痛[9]。近年來，TAP 阻滯的鎮痛作用得到了廣泛研究，但與聯合CFICB 麻醉相比，對應激反應的有效性的相關研究較少。

本研究表明，與對照組相比，研究組術前的鎮痛效果優于對照組。此外，CFICB 與更高的患者滿意度相關，這與國內研究的結果一致[10]。本研究中，研究組阻滯相關并發癥與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。目前的結果表明，通過導管進行的CFICB 的患有髖部骨折的高齡患者療效顯著[11]。髖神經支配涉及大腿外側皮神經、股神經和閉孔神經。CFICB 利用髂筋膜下的空間以及股神經、閉孔神經和外側皮神經所在的空間，通過抑制股神經、大腿股外側皮神經和閉孔神經的疼痛感起阻滯作用[12]。術前兩組的惡心和嘔吐發生率相似，這可能與本研究納入的患者人數較少有關。

本研究發現，圍手術期TAP 聯合CFICB 阻滯可降低患者血清Cor 和Glu 水平。此外，與對照組相比，TAP 聯合CFICB 阻滯可有效緩解術后12h 內的急性疼痛，圍手術期血流動力學更穩定。因此，TAP 聯合CFICB 阻滯可用作全身麻醉的輔助手段，以抑制髖關節置換術中的應激反應及減輕疼痛。

有學者指出，通過直接激活軀體神經系統和交感神經系統，神經內分泌介質和細胞因子的變化可以準確指示圍手術期應激反應[13]。硬膜外阻滯可以阻斷交感神經反應，有效阻斷患者血漿Cor 和相關細胞因子水平。TAP 聯合CFICB 阻滯是預鎮痛技術的另一種方法[14]。在本研究中，TAP 聯合CFICB阻滯顯著降低了患者血清Cor 和Glu 的水平。

CFICB 阻滯的有效鎮痛已在人體研究中得到充分證明。最近的研究表明，無論哪種手術類型，CFICB 阻滯均可改善術后24h 內靜息和運動時的疼痛[15]，與本研究結果一致。有研究顯示，CFICB為老年髖部骨折患者提供安全有效的術后疼痛緩解，減少術后阿片類藥物的使用。短期內康復較慢，但在術后1 年的治療效果與其他阻滯方法無顯著性差異[16]。本研究結果表明TAP 聯合CFICB 阻滯的鎮痛效果可持續12～16h。有研究報道，CFICB阻滯由于其更好的術中血流動力學，對心血管系統疾病的高?；颊呔哂懈鄡瀯?。目前，加速康復外科概念已得到廣泛關注。有研究表明，與傳統的PCIA 方式或單純髂筋膜阻滯相比，UIFB 聯合羥考酮PCIA 在骨科髖部手術后鎮痛效果確切，可增加患者患側髖關節最大外展度和屈曲度，減少阿片類鎮痛藥的相關不良反應，加速患者術后康復[17]。同樣，本研究顯示研究組的住院時間明顯減少，這支持了通過區域加強封鎖減少住院時間的觀點。

綜上所述，與單獨TAP 相比，聯合CFICB 在老年髖關節置換患者中鎮痛效果明顯，可有效降低患者術后48h 內的血清Cor 和Glu 水平，減少應激反應。