經臍單孔腹腔鏡在子宮肌瘤剔除術中的臨床應用

戴仕芬 陳秋燕 何珊 陳啟城

子宮肌瘤是婦科最常見的一種腫瘤，早期多數患者常無明顯癥狀，通過臨床盆腔檢查或超聲檢查才被診斷出來[1，2]。隨著疾病進展，逐漸出現子宮出血、疼痛等一系列非特異性癥狀，嚴重者可出現不孕、流產、貧血、早產等癥狀，甚至危及生命[3，4]。目前臨床上治療子宮肌瘤需進行綜合考慮，選擇適宜的治療方式清除病灶及控制病情進展。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術是臨床上的首選治療方式，因其創傷小、清除率高等特點被廣泛應用于臨床，但是術后仍會生成疤痕，影響患者日常生活和社交活動[5，6]。隨著微創技術的快速發展和革新，經臍單孔腹腔鏡因術后疤痕小、疼痛輕等優點深受子宮肌瘤剔除術患者及醫生的青睞。基于此，本研究探究經臍單孔腹腔鏡在子宮肌瘤剔除術中的應用效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院2019 年1 月～2022 年7月行子宮肌瘤剔除術患者172 例為研究對象，按照手術方法分為對照組（腹腔鏡治療，n=66）和觀察組（經臍單孔腹腔鏡治療，n=106）。兩組一般資料經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。納入標準：①經超聲診斷為子宮肌瘤；②年齡25～63歲；③彩超提示肌壁間或者漿膜下子宮肌瘤，直徑5～10cm。排除標準：①精神類疾病；②免疫系統功能異常或者障礙者；③不符合手術指征；④臍部有傷口感染者。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

1.2 方法術前對所有患者進行身體檢查和手術評估，由同一組醫生為患者實施手術。觀察組行經臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，患者取仰臥位，通過氣管插管實施全麻，麻醉起效后，協助患者選取膀胱截石位，頭低臀高，簡易舉宮器固定子宮，取臍部正中作一長約2.5cm 的縱行切口，逐層進腹，置入一次性切口保護固定牽引器，建立人工氣腹，腹腔壓力維持在12mmHg 左右，先探查腹盆腔情況，了解子宮肌瘤位置、個數、大小，助手調整舉宮器方向和位置配合主刀醫生，主刀醫生用電刀于子宮腫物表面切開漿膜層，暴露子宮肌瘤，于包膜與肌層間頓、銳性分離，將腫物完整剝除。創面活動性出血用雙極電凝止血，用可吸收線縫合瘤腔，將子宮肌瘤經切口保護套旋切縮小體積取出，沖洗腹盆腔，再次檢查創面是否出血，徹底止血后關腹。

對照組行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，主刀醫生在患者臍上1.0cm 左右建立一個縱行切口，實施人工氣腹，并設置壓力為12mmHg 左右，在腹腔鏡的輔助下，建立左邊兩個、右邊一個分別為5.5mm 的Trocar 穿刺孔。其余操作均與觀察組一致。

1.3 觀察指標與評價標準圍術期指標：手術時間、住院時間，術后排氣時間、術中出血量。

術后基本生活活動能力（BADL）[7]量表：術前、術后1、2d 使用BADL 量表對患者進行評估，該量表共含有10 個項目，滿分為100 分，其中0～20 分為極嚴重功能缺陷，生活完全需要依賴；21～40 分為生活需要很大幫助；41～60 分為生活需要幫助；＞60分為生活基本可以自理。評分越高表示基本生活活動能力越好。

Caprini 血栓風險評估量表[8]：評分越高說明血栓發生的風險越高。

患者對切口愈合滿意度：采用自制滿意度調查表，滿分為100 分，包括非常滿意（95～100 分）、滿意（85～94 分）、較滿意（70～84 分）、一般（50～69 分）與不滿意（＜50 分）。

1.4 統計學方法選擇SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標比較觀察組住院時間、手術時間、術后排氣時間、術中出血量均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較（）

表2 兩組患者圍術期指標比較（）

2.2 術后基本生活活動能力比較術前兩組患者BADL 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后1、2d BADL 評分均明顯上升，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后基本生活活動能力比較（，分）

表3 兩組患者術后基本生活活動能力比較（，分）

2.3 Caprini 評分比較術前兩組患者Caprini 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后兩組Caprini 評分均上升，但觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者Caprini 評分比較（，分）

表4 兩組患者Caprini 評分比較（，分）

2.4 患者對切口愈合滿意度比較觀察組患者對切口愈合滿意度為100.00%，高于對照組的96.97%，但差異無統計學意義（χ2=1.148，P=0.284），見表5。

表5 兩組患者對切口愈合滿意度比較[n（%）]

3 討論

子宮肌瘤具有較高的發病率，常見于30～50 歲的女性，20 歲以下女性群體少見，是造成女性難產、早產、流產等的主要原因，對女性的生育能力造成嚴重的影響[9～11]。目前，子宮肌瘤的確切病因尚未完全明確，但普遍認為可能與遺傳易感性、性激素水平、干細胞功能失調關系密切，此外，肥胖、多囊卵巢綜合征、接受激素補充治療患者等也易誘發子宮肌瘤，致使子宮功能異常[10，12，13]。臨床上首選腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，此方法創傷小、安全性高、不易引發不良反應，術后恢復較快[14～16]。隨著人們對微創手術效果的進一步需求，經臍單孔腹腔鏡逐漸被應用于子宮肌瘤的臨床治療，其可通過臍部皮膚天然的瘢痕遮蓋術后的瘢痕，提高了手術的美容效果，減輕了疼痛，從而提高患者生活質量[16～18]。

人體臍部為腹部較為薄弱的部位，常作為經臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的切口，穿刺時將患者臍部作為手術切口更容易，同時臍部血管分布較少，可減少術中出血量，緩解疼痛，安全性相對較高；此外，僅一個手術切口易導致手術器械置入時角度分布受限，同時視野空間有限，致使手術難度增加，手術時間延長。值得注意的是，臍部切口長度選擇要根據手術入路平臺口徑大小，若切口過長或過短，易引發術中漏氣、入路平臺無法放入等情況，故臍部切口為1.5～4.0cm 最佳。本研究結果發現，觀察組住院時間、手術時間、術后排氣時間、術中出血量均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術前兩組患者BADL 評分差異無統計學意義（P＞0.05），術后1、2d BADL 評分均明顯上升，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術前兩組患者Caprini 血栓風險評估量表評分差異無統計學意義（P＞0.05），術后兩組Caprini 評分均上升，但觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者對切口愈合滿意度為100.00%，高于對照組的96.97%，但差異無統計學意義（P＞0.05），說明與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術相比，經臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術療效更顯著，可有效縮短住院時間，改善圍術期指標，提高患者的基本生活活動能力，降低血栓發生的風險，提高患者對切口愈合滿意度。王亞娜[19]研究發現，與傳統腹腔鏡相比，經臍單孔腹腔鏡應用于子宮肌瘤剔除術療效更顯著，可有效改善圍術期指標，降低疼痛和并發癥，同時可保持較高的切口美觀度。朱艷等[20]研究發現，經臍單孔腹腔鏡能有效縮短子宮肌瘤患者的住院時間、手術時間，降低出血量和疼痛程度。李軒宇[21]研究發現，經臍單孔腹腔鏡應用于子宮肌瘤剔除術可有效降低術中出血量、術后引流量。分析原因可能是臍單孔腹腔鏡僅建立了一個切口，切口數目少，且切口直徑較小，對機體造成的創傷相對較少，在一定程度上可降低術中出血量。同時借助腹腔鏡仔細觀察盆腔內子宮肌瘤的位置、邊界、大小、形狀等情況，便于醫生獲取準確的信息，能夠獲得開闊的手術視野，更好地對子宮肌瘤進行切除，降低手術難度，縮短手術時間。經臍單孔腹腔鏡技術用雙極電凝進行止血，用可吸收線縫合瘤腔，同時將子宮腫物取出后，對腹盆腔進行沖洗，并詳細檢查創面是否存在出血，徹底止血后關腹，進而在一定程度上降低血栓風險。此外，臍單孔腹腔鏡對皮膚造成的損傷小，不易造成較多的瘢痕。由于傳統術式應用廣泛，經臍單孔腹腔鏡在婦科領域的應用受到了一定限制。對經臍單孔腹腔鏡手術的學習曲線的相關研究發現，經過一定的學習和練習，臍單孔腹腔鏡手術能夠在基層醫院被熟練掌握和普及應用。

本研究發現：經臍單孔腹腔鏡手術時，要先將手術鏡頭推出后才可進行機械調整，以增寬視野，同時在進入Port 時器械要垂直向下，保證Port 正常運行，降低Port 漏氣風險，但手術時間會在一定程度上延長。在經過Port 后要將器械緊貼前腹壁緩慢前進，保持方向朝上，同時術中要使用45cm 加長型的操作器械，與鏡頭形成長短差距，增加立體感，改善同一水平的操作深度，以減少各器械手柄交叉碰撞，手術器械和鏡頭均從相同Port 進入，操作時呈直線型，但此時易形成筷子效應，三角操作難以形成，導致操作精度、立體感均降低。因此，使用反向操作的方法，即前后交叉、視野偏離、長短器械操作及鏡頭移動拉開距離等方法，可以彌補上述操作不足。本研究發現經臍單孔腹腔鏡可提高患者滿意度，本研究結果顯示，與傳統腹腔鏡相比，臍單孔腹腔鏡出血量、肌瘤取出時間均較少，表明經臍單孔腹腔鏡手術達到了多孔腹腔鏡效果的同時，不易增加手術時間，單孔可行性較高，與其他研究結果基本一致[22]。

綜上，與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術相比，經臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術療效更顯著，可有效縮短住院時間，改善圍術期指標，提高患者的基本生活活動能力，降低血栓發生的風險，值得推廣。