淺述脾虛濕盛型泄瀉中醫(yī)辨治思路

楊敏華 劉高仁 田欣欣 馬志鵬

（河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院/河南省中醫(yī)院，河南鄭州 450002）

0 引言

泄瀉首載于《內(nèi)經(jīng)》，隨著歷代醫(yī)家對其病因、病機、理法方藥等研究的不斷深入，至今已經(jīng)形成一套成熟完整的理論體系。泄瀉的基本病機為脾虛與濕盛[1]，脾虛與濕邪相互影響，密不可分，互為因果。故“健脾滲濕”為泄瀉根本大法[1]。泄瀉分為寒濕、濕熱、飲食、脾虛、腎虛型泄瀉，臨床上脾虛濕盛型泄瀉是久瀉中最常見的類型之一，目前臨床上亦就此積累了大量的治療經(jīng)驗，歸納總結為以下幾點。

1 中醫(yī)內(nèi)治法

1.1 突出健脾為主

目前健脾化濕法是公認的脾虛濕盛基本治法，其代表方為參苓白術散，路廣晁教授則認為可以代之以香砂六君湯[2]。在臨床研究中根據(jù)臨證特點，主要以參苓白術散為基本方進行加減，如，齊元富認為大腸癌術后脾虛濕盛型泄瀉應用參苓白術散加補中益氣湯治療，療效顯著[3]；盛紅艷等治療腸易激綜合征脾虛濕盛型泄瀉應用中發(fā)現(xiàn)，參苓白術散合藿香正氣散同樣有奇效[4]；王斌教授在健脾同時不忘加以收斂固澀之品，在參苓白術散基礎上加白芨、地榆炭、煅牡蠣收斂之品[5]，療效亦甚佳。

1.2 突出滲濕為主

張芳俠認為濕為陰邪，最為難去，予以經(jīng)驗方三仁湯加補氣健脾、分利小便等之品，意在健脾燥濕、祛邪扶正[6]。馮金霞主張脾虛濕盛急性泄瀉應用云苓、豬苓、澤瀉、薏米為主藥，根據(jù)濕邪輕重、緩急配伍用藥[7]。鄭立升認為淡滲利濕是治療腸易激綜合征脾虛濕盛型腹瀉的主要方法，予以五苓散加淡附片、干姜、石榴皮等[8]。

1.3 健脾與滲濕并重

馬萬千辨治脾虛濕盛型久瀉予以健脾祛濕為法，予以六君子湯合五苓散[9]，楊維華六和湯加減健脾利濕，趙統(tǒng)秀總結王自立教授慢性腹瀉治療經(jīng)驗：脾虛濕盛型泄瀉予以加減六神湯《證治準繩》健脾滲濕[10]。孟振國認為脾虛濕盛久瀉患者除了注重健脾，更注意祛濕收斂止瀉。病久脾陽虛累及腎陽亦是常有之事，許愛英針對脾虛濕盛兼夾腎陽虛、寒濕內(nèi)停的患者予以參苓白術散和四神丸之法[11]。

1.4 升陽除濕為主

健脾祛濕固然是泄瀉治療的基礎大法，對于脾虛濕盛型泄瀉還可以另辟蹊徑，通過升發(fā)脾陽也能達到祛濕止瀉的效果。張曉峰治療五更泄提出健脾益氣、升陽化濕的方法，應用香砂六君子湯或參苓白術散加防風、白芷、葛根、羌活[12]。柴巍治療脾虛濕盛型泄瀉予以羌活勝濕湯、平胃散、術車散合方以健脾除濕、升陽止瀉[13]；王興賢、富克非主張用升陽益胃湯健脾滲濕升陽止瀉[14]。鄧晉妹在總結趙榮萊治療脾虛濕盛久瀉中認為應在健脾滲濕同時加入升脾胃清陽之氣的藥物，達到祛風勝濕止瀉的目的[15]。

2 中藥聯(lián)合中醫(yī)外治法

治療泄瀉病的外治法很多，有穴位貼敷、隔藥臍灸、外洗、熨法等治法，中藥聯(lián)合外治法治療脾虛濕盛型泄瀉的文獻亦有報道，同樣也獲得不錯的療效。如，姜家原應用耳穴聯(lián)合參苓白術散加減[16]，欒彥鶴穴貼聯(lián)合針刺治療脾虛濕盛型泄瀉[17]，醫(yī)家還是遵循著健脾止瀉、維護脾胃后天之本的原則。

3 中醫(yī)辨治思路

大部分醫(yī)家治療脾虛濕盛型泄瀉都是遵循經(jīng)典的治法—健脾滲濕法，而聯(lián)合中醫(yī)外治法治療也是越來越多醫(yī)家的選擇。除了傳統(tǒng)的健脾滲濕法，升陽除濕法亦受到越來越多的重視。升陽除濕止瀉之法首創(chuàng)于李東垣，他認為泄瀉是濕病， 脾虛者易得此病， 故認為“濕寒之勝，當助風以平之”“下者舉之，得陽氣升騰而愈矣”[18]。李東垣還認為用升陽風藥，“以引元氣之升，不令飧泄也”[19]。升陽法使清陽上升，陽氣升騰，脾氣升則挽回中氣下陷之勢[18]。從而創(chuàng)造了升陽除濕湯、升陽益胃湯一系列的經(jīng)典名方。從臨床治療上看升陽除濕止瀉的效果也是顯而易見的，如，姚民武等應用升陽除濕法聯(lián)合蒙脫石散及雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊治療慢性腹瀉脾虛濕盛型也能獲得較好的療效[20]，李靜應用升陽除濕湯聯(lián)合匹維溴銨治療腸易激綜合征（脾虛濕阻），治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）[21]。

在脾虛濕盛型泄瀉的治療中，中醫(yī)外治法亦是臨床研究的熱點，如臍療。而隔藥灸臍法是臍療法的一種，其特點以面團為介質，以辨證、組方的藥末為治療核心，填滿臍部并灸之。這是集穴位、灸法、藥物藥性三者功效為一體的外治方法[22]。對于脾虛濕盛型泄瀉，予以升發(fā)陽氣、運脾燥濕的藥末進行隔藥灸臍法，其“藥氣”結合臍灸熱力透達皮下，也能達到湯藥升陽除濕止瀉的異曲同工之妙。結合前輩的經(jīng)驗并通過10 余個病例的觀察，發(fā)現(xiàn)升陽除濕湯聯(lián)合隔藥灸臍法治療脾虛濕盛型泄瀉的確得到了不錯的效果，有效率可達90%以上，患者的病程縮短，回訪滿意度高。

4 病案舉隅

患者男性35 歲，以“腹瀉1 月余”為主訴來診。1 月余前因飲食不節(jié)損傷脾胃，導致腹瀉，伴有腹痛，接診時癥見：神清，精神欠佳，腹瀉，糞質稀溏，大便2 ～3 次/天，色黃，無黏液膿血便，無里急后重感，伴有陣發(fā)性下腹部疼痛，偶伴有腹脹，肢體困重，無伴發(fā)熱惡寒，胃納欠佳，睡眠一般，小便不黃。舌淡胖，有齒痕，苔白，表面濕潤，脈濡。切診：腹部腹軟，左下腹輕按痛。曾行腸鏡檢查：未見明顯異常。中醫(yī)診斷為泄瀉，辨證為脾虛濕盛。予以升陽除濕湯加減聯(lián)合隔藥灸臍法治療。中藥處方如下：蒼術18g，柴胡、升麻、羌活、防風、澤瀉、豬苓各9g，炙甘草6g，陳皮6g，神曲15g，麥芽20g。水煎服，空腹時服。共服藥14 劑，隔日行隔藥灸臍法治療，共治療6 次。治療1 周后大便成形，每天1 ～2 次，2 周后大便基本正常。1 月后回訪，只因進食辛辣刺激之品腹瀉再發(fā)1 次，經(jīng)口服中藥治療后，癥狀好轉，至今未有復發(fā)。

按：患者為青年男性，平素飲食不規(guī)律，饑飽失常，損傷脾胃，濕濁內(nèi)生，日漸內(nèi)盛，阻礙脾胃運化升清降濁的功能，腸道失司而見腹瀉。濕濁困于四肢，而見肢體困重；濕濁阻礙脾胃運化功能，故胃納欠佳，舌脈正合脾虛濕盛型。“升陽除濕”法首創(chuàng)于李東垣，有升陽化濕、升陽利濕、升陽散濕、升陽勝濕、升陽燥濕、升陽溫濕等諸多法門，其中升陽勝濕法用于治療脾虛濕盛之癥，善用升陽風藥，如羌活、防風、升麻、柴胡、葛根等。風藥性溫味辛，其氣升浮，風藥可用于治療脾虛濕盛型泄瀉有兩個原因：一是升騰鼓舞胃氣，二是以風勝濕。治療風藥泄瀉臨床上多與健脾、滲濕諸法配合使用。《蘭室秘藏》升陽除濕湯用于脾虛濕盛之泄瀉。治以升陽健脾，勝濕止瀉。方中重用蒼術為君，燥濕運脾，使?jié)駳忪钇饨。\化有權；臣以升麻、柴胡升陽，清陽升則水濕化；配以羌活、防風祛風勝濕，豬苓、澤瀉利尿滲濕；佐以陳皮燥濕理氣和胃，六神曲、炒麥芽消食健脾和中；甘草益氣健脾，調和諸藥。方中運用了升麻、柴胡、羌活、防風等風藥，風藥能升陽勝濕，濕除則脾運健，脾氣升清，則泄瀉自止。

灸臍藥主要成分有炒白術、蒼術、茯苓、丁香、葛根、防風等，治以燥濕健脾、升陽止瀉。白術健脾益氣，燥濕利水，蒼術為燥濕健脾，祛風除濕之要藥。白術與蒼術相須為用，一散一補，使中焦得健，脾胃納運如常。《玉楸藥解》：“白術守而不走，蒼術走而不守，故白術善補，蒼術善行，其消谷納食，止嘔住瀉亦同白術。”葛根升陽止瀉，防風祛風勝濕。茯苓滲濕利水，健脾和胃，對于脾虛型泄瀉茯苓既能健脾又能滲濕。丁香具有溫中補腎助陽之功效。隔藥灸臍法是臍療法的一種，同樣具有臍療激發(fā)元氣、開通經(jīng)絡、促進氣血流通、調節(jié)人體陰陽與臟腑的功能[23]。陳晟認為臍療的方法一方面通過藥物刺激中樞神經(jīng)反射達到激發(fā)機體自身調節(jié)的作用；另一方面通過“藥氣”作用于人體的總樞神闕，可藉氣化上通于陽，下通于陰[24]。隔藥灸臍法以升發(fā)脾陽之氣、祛風勝濕的藥末進行治療，以其“藥氣”結合臍灸的熱力透達皮下，同樣能達到湯藥升陽除濕止瀉的作用。

5 結語

正如《理溣駢文》中所言：外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦即內(nèi)治之藥；所異者，法耳。故治療脾虛濕盛型泄瀉可以以升陽勝濕止瀉法為統(tǒng)領內(nèi)外治療的總則，以提升脾陽、勝濕止瀉的藥物作為內(nèi)外治療的核心。升舉下陷之清陽，有利于脾氣的升發(fā)、陽氣得升、濁陰自降，達到祛除濕邪的目的，故泄瀉自然痊愈。所以，無論是中醫(yī)病機方面的探討，還是臨床實踐的研究，升陽除濕止瀉法在治療脾虛濕盛型泄瀉都是可行、有效的，聯(lián)合具有相同作用的隔藥灸臍法可起到事半功倍的作用。這給予脾虛濕盛型泄瀉的中醫(yī)治療提供一個新的思路。但是，目前關于升陽除濕湯治療脾虛濕盛型泄瀉的臨床研究樣本量仍較少，尚缺乏有力的循證醫(yī)學證據(jù)支持，還需要更多隨機的臨床對照觀察、規(guī)范的療效標準評價與科學的統(tǒng)計學分析數(shù)據(jù)。另外，對升陽除濕法治療脾虛濕盛型泄瀉的機制進行研究的論文不多，亦有待進一步的深入研究。