右美托咪啶預處理在老年高血壓患者髖關節置換術中的應用研究

孫婷輝 上官云芳 段思源

（上海市中西醫結合醫院麻醉科，上海 200082）

人工髖關節置換是治療各種原因導致的關節終末期疾病的最有效方法，目前在世界范圍內廣泛開展[1]。關節置換術中常需控制性降壓以減少出血，優化術野。高血壓是我們在麻醉實踐中遇到的最常見的伴隨疾病。在高血壓患者中，麻醉誘導后可觀察到血壓過度降低，而在插管、喉鏡、手術切口、拔管等壓力下則可觀察到血壓過度升高[2-5]。隨著社會發展，老年高血壓患者逐年增多，而由于圍手術期管理欠佳、精神緊張等原因，老年患者的血壓可能進一步升高，甚至導致心腦血管意外。麻醉誘導前的輔助預處理用藥可以起到穩定患者血壓的作用，為維持術中血流動力學的穩定起到重要作用。右美托咪啶和咪達唑侖都被認為可以有效地控制圍手術期血壓[6-7]，但兩藥在穩定行髖關節置換術老年高血壓患者的血流動力學上是否存在差異，尚需要進一步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2022 年1 月在上海市中西醫結合醫院接受全麻下髖關節置換術的老年高血壓患者66例，患者年齡≥65 歲，美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅱ～Ⅲ級，所有患者接受抗高血壓藥物治療且術前血壓控制在160/100 mmHg 以下。根據隨機數字表法按1 ∶1 隨機將患者分為右美托咪啶組（D 組）和咪達唑侖組（M 組）。D 組男20 例，女13 例，平均年齡（72.21±5.34）歲，平均體質量（66.15±8.12）kg，ASA 分級Ⅱ級20 例、Ⅲ級13 例，手術時間（91.87±13.44）min。M 組男22例，女11 例，平均年齡（71.13±5.10）歲，平均體質量（65.94±8.33）kg，ASA 分級Ⅱ級22 例、Ⅲ級11 例，手術時間（90.67±14.23）min。兩組間一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者簽署知情同意書。排除：既往有右美托咪啶或咪達唑侖過敏史者；合并嚴重心、肝、腦、肺、腎等慢性疾病且控制不佳者；既往心腦血管意外者；不能正常溝通交流者等。

1.2 方法

患者進手術室后，監測其心率（HR）、血氧飽和度、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和平均動脈壓（MBP），建立靜脈通道。右美托咪啶、咪達唑侖的配制和注射由不進行結果記錄的麻醉醫師完成，記錄結果的麻醉醫師對預處理輸注何種藥物處于盲態。麻醉誘導前15 min 使用誘導藥物治療：D 組使用右美托咪啶（江蘇新晨醫藥有限公司）0.5 μg/kg 靜脈滴注，10 min 內注完；M 組使用咪達唑侖（江蘇恩華藥業集團有限公司）0.025 mg/kg 靜脈推注。兩組患者均全麻。瑞芬太尼1 μg/kg 靜推麻醉誘導，丙泊酚10 mg·kg-1·h-1持續靜脈輸注至腦電雙頻譜指數（bispect ral index，BIS）達60。維庫溴銨0.1 mg/kg靜推，行氣管插管。在混合空氣和氧氣（50 ∶50）中使用1%～2%的七氟醚作為維持，并調整以保持BIS 值為40～60。若連續兩次測量血壓升高超過25%時注射烏拉地爾。若患者HR ＜40 次/min，則靜脈滴注阿托品0.5 mg。手術結束時停用七氟醚，當患者服從簡單指令（睜眼、握緊手）時拔管。

1.3 觀察指標

比較兩組誘導用丙泊酚的總劑量、麻醉相關不良反應以及預處理前（T0）、預處理5 min（T1）、預處理10 min（T2）、麻醉誘導后即刻（T3）、氣管插管后即刻（T4）、手術開始時（T5）、手術開始后15 min（T6）、手術開始后30 min（T7）、氣管拔管后1 min（T8）和氣管拔管后5 min（T9）時的血流動力學參數（SBP、DBP、MBP、HR）。

1.4 統計學方法

用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點血流動力學及HR 變化比較

兩組T0 時的SBP、DBP、MBP 和HR 差異均無統計學意義（P＞0.05）。對比T0 時，兩組T1～T9 時的SBP、MBP 均有波動，但D 組整體血流動力學波動相對更小，特別在T2、T3、T4、T8 和T9 這幾個時間點的變化兩組間差異具有統計學意義（P＜0.05）；而在其他時間點（T1、T5、T6 和T7）時，雖然D 組變化更小，但組間差異無統計學意義（P＞0.05），見圖1。

兩組HR 預處理后都出現了降低，在T3、T4 和T8 時，D 組較M 組降低更多（P＜0.05），而其他時間點的變化兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），見圖1。這可能與部分患者在麻醉過程中發現心率過低（＜40 次/min）時加用阿托品有關。

2.2 兩組麻醉藥物用量比較

在麻醉誘導中，D 組達到BIS 60 分所需要的丙泊酚劑量為（97.63±17.01）mg，明顯少于M 組的（107.92±15.68）mg（P＜0.05）。

2.3 兩組圍手術期不良反應比較

不良反應也是本試驗重要的觀察目標。在手術過程中，D 組心動過緩（HR ＜50 次/min）的發生率為39.39%（13/33）， 高于M 組的9.09%（3/33，P＜0.05）；但術中發生嚴重心動過緩（＜40 次/min）需用阿托品治療的人數，D 組和M 組分別為4 例和2 例，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。D 組術后述口干的發生率為36.36%（12/33），高于M 組的6.06%（2/33，P＜0.05）。兩組均未發現明顯的呼吸抑制、蘇醒困難或術后譫妄等不良反應。

3 討論

圍手術期血流動力學波動與交感神經的活動增加密切相關，而高血壓患者的血流動力學波動較血壓正常者更為常見，這對高血壓老年患者危害很大[8-9]。研究表明，右美托咪定預處理用藥后，可顯著降低因插管引起的血壓升高和心動過速，穩定患者圍手術期血流動力學[10-14]。本研究結果也證實，使用右美托咪啶預處理能更好地穩定老年高血壓患者圍手術期血流動力學，尤其是在麻醉早期階段（麻醉預處理至氣管插管）和麻醉恢復階段（氣管拔管）。另外，Becker 等[15]報道患者插管后輸注右美托咪定可以減少麻醉藥的用量。本研究設定在BIS 達到60 即深度鎮靜時停止輸注丙泊酚并記錄丙泊酚用量，結果表明D 組對丙泊酚需要量低于M 組（P＜0.05），這與既往的其他研究報道一致，說明右美托咪啶對老年高血壓患者有更好的誘導協同作用，可以有效減少麻醉藥物丙泊酚劑量[16-19]。先前研究均選用生理鹽水為對照，而本研究選擇咪達唑侖為對照，結果一致（P＜0.05）。右美托咪啶是α-2 強激動劑，其對交感神經活性和循環中的兒茶酚胺具有明顯抑制作用，這可能是導致麻醉需求降低的原因[20]。此外，α-2 激動劑通過中樞神經系統的L 型和P 型鈣通道抑制離子傳導，并刺激電壓相關鈣激活的K 通道。而其他鎮靜劑如咪達唑侖則通過GABA能作用，因此不同于右美托咪定的催眠作用。

在不良反應方面，右美托咪啶組心動過緩的發生率較咪達唑侖組高（P＜0.05）。這可能與右美托咪啶通過降低交感神經張力，從而間接提高迷走神經張力或直接提高迷走神經張力相關[21]；亦可能與其通過對竇房結的直接抑制作用導致心率減慢，從而引起交感神經分離相關[22]。右美托咪啶組需使用阿托品治療嚴重心動過緩不良反應的人數多于咪達唑侖組，但組間差異無統計學意義（P＞0.05）。右美托咪定組口干不良反應的發生率也高于咪達唑侖組，這可能與右美托咪定具有抑制唾液分泌作用以及使用相對較多阿托品相關。

綜上，右美托咪定作為麻醉預處理用藥，能更好地穩定圍手術期老年高血壓患者的血流動力學，并減少麻醉藥物需求量。但是右美托咪定可能會增加高血壓患者口干和心動過緩不良反應發生率，應提前做好處理預案。本研究選擇髖關節置換術這一單一術種，減少了不種類型手術刺激差異導致血流動力學變化的干擾，但同時也造成了研究的局限性。