視網膜黃斑中心凹與屈光性弱視眼患兒眼軸長度的相關性研究

谷 裕，卞欄焰，楊玉芳

東莞光明眼科醫院，廣東 東莞 523000

屈光性弱視是眼科多發病，常見于兒童群體，中、高度屈光不正是導致弱視發生的主要原因之一，70%為遠視性弱視［1］。屈光性弱視患兒患病期間不僅表現出單眼或雙眼視力明顯下降，還會導致雙眼單視與立體視覺能力降低，最終影響學習與生活。屈光性弱視的具體發病機制較為復雜，且目前尚未有統一定論。既往研究認為，屈光性弱視的發生與病情進展均與視網膜異常有關，但仍有學者對這一結論持反對觀點［2-3］。近年來隨著我國醫學技術的飛速發展，光學相干斷層掃描（OCT）也開始在諸多類型眼科疾病患者視網膜結構、病理變化檢測與分析中被廣泛應用。盡管以往的研究中已經有學者使用OCT 對屈光性弱視患兒黃斑厚度及視盤周圍神經纖維層厚度進行了細致檢查與分析，但各類研究結論仍舊存在較大差異，其中，臨床對視網膜性質變化是否參與了弱視的發生與進展還存在較大爭議［4-5］。因此，本研究主要就視網膜黃斑中心凹及視盤周圍神經纖維層厚度與屈光性弱視眼患兒眼軸長度的相關性進行分析，旨在明確屈光性弱視眼患兒疾病的發生是否伴隨有視網膜結構改變，為該病的臨床及早診斷與治療提供科學合理的數據支持，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年12 月—2021 年12 月東莞光明眼科醫院診治的40 例屈光性弱視眼患兒作為研究對象，以弱視側單眼為觀察組，另一眼為對照組。入選標準：年齡3～9 歲，平均年齡（5.60±0.63）歲；均為屈光參差性弱視患兒；患兒家屬知曉研究目的并自愿參與本研究；屈光參差屈光度＞1.5 屈光度；既往未針對眼部實施任何形式物理治療；可積極配合本研究內相關指標檢測。排除標準：既往存在眼部疾病史；合并有視覺通路的神經系統疾病或其他嚴重并發癥；并發白內障、青光眼、斜視等疾病；有眼部手術史；存在躁動癥無法配合研究開展。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 檢查方法

相關研究指標檢測前均需向家屬詢問患兒基本信息，包括：姓名、性別、年齡、母親孕齡、孕期、生產方式（如足月產、早產、順產及剖宮產）、家族遺傳史、合并其他疾病（如高血壓、糖尿病、眼部外傷等）。對患兒裸眼視力、矯正視力及阿托品散瞳后的視力水平進行檢測；另測量屈光度數、曲率、眼軸長度、黃斑中心凹厚度以及視盤周圍神經纖維層的平均厚度。結合患兒自身情況制定高效且合理的檢查流程，具體為：（1）結合患兒視力與眼壓檢查結果對其是否存在弱視情況進行初步鑒別。（2）對視力差發生變化的時間進行統計，并詢問患兒與家屬發現視力差出現前是否未見明顯引誘或是因嚴重眼外傷所致，發病期間是否存在眼部疼痛、流淚及其他明顯的臨床表現。（3）對所有受檢對象實施裂隙燈檢查。（4）針對明確存在弱視的患兒需進行后續的雙眼阿托品散瞳處理，3 次/d，用藥處理3 d，于3 d后對所有患兒進行視力、屈光度復查，并使用OCT對患兒視網膜黃斑中心凹及視盤周圍神經纖維層平均厚度進行檢測，另使用IOLMaster對眼軸長度進行測量。

裂隙燈檢查方法：對受檢患兒雙眼眼位進行細致檢查，并排除存在眼球震顫、眼位不正及眼球轉動困難的患兒；對受檢患兒眼瞼位置進行檢測，排除存在上瞼下垂、瞼內外翻、瞼板腺功能異常者（MGD）的患兒；對受檢患兒眼前節位置進行檢查，并排除存在眼前節病變的患兒，包括青光眼、角結膜炎、角膜白斑、前葡萄膜炎；最后對受檢對象眼后節位置進行檢查，并排除黃斑水腫、視乳頭炎以及該部位水腫等嚴重并發癥的患兒。OCT 檢查儀器選用3D OCT-100（Ver 2.4）型光學相干斷層掃描儀，由日本TOPCON 公司生產提供，檢測部位為患兒黃斑與視盤，檢查過程中患兒取坐位，根據檢查部位將患兒固定于受檢位置，防止其過度運動導致檢查結果出現偏差，并確保患兒受檢過程中黃斑始終保持在掃描的中心位置，將檢查環境設置為暗室，另將患兒下頜與額部進行固定處理，囑咐患兒眼睛始終與攝像頭呈同一水平線。OCT 檢查過程中儀器會向外發散出藍色光標，此時囑咐受檢患兒用被檢查單眼始終注視該光標，研究人員通過儀器配套監視器對患兒受檢單眼的注視與掃描情況進行觀察，并適當進行合理調控，視網膜黃斑中心凹、視盤周圍神經纖維層平均厚度兩項指標均采用上述檢查方法進行測量。根據監視器反饋圖像的檢測評分對檢查結果的可信度進行分析判斷，若圖像評分≥50分則證明檢查結果可信，可納入統計；若圖像評分＜50 分則表示檢查結果不可信，此時則需以上述方法對研究指標進行重新檢測。研究指標均進行連續檢測后取3 次可信數據，計算其平均值后納入研究統計，所有相關檢測操作及圖像結果評估均由同一醫師進行。IOLMaster 檢查時，儀器選擇IOLMaster（R）advanced technology V.5.4 型，由德國蔡司公司生產提供，檢查前患兒取坐位，參考患兒坐時高度對儀器水平進行相應調整，后續協助患兒將下頜置于儀器托上，額部緊貼于頭架上，合理調節受檢對象角膜面與攝像頭位置，使兩者始終處于垂直方向。檢查過程中，囑咐患兒以受檢單眼視野范圍內的“紅燈”為聚焦點，并用力睜大眼睛，推動操縱桿使6個反光點以十字線為中線，均映射在受檢對象瞳孔中線，操作者操縱儀器對患兒眼軸長度指標水平進行采集。結合檢查時的信噪比（SNR）對檢查結果的可信度進行評估，若SNR≥2.0 則表明檢查結果可信，若SNR＜2.0則表明檢查結果不可信，此時需參照以上操作重新檢查眼軸長度。需注意，患兒行IOLMaster檢查時單眼最少檢查5次，若檢查結果中可信數據次數≥2次，則需進行數據平均值計算后將結果納入統計。同時規定單眼檢查次數不超過20次，防止對患兒眼部造成損傷。

1.3 觀察指標

比較兩組患兒矯正視力、屈光度與眼軸長度。比較兩組患兒黃斑中心凹厚度及視盤周圍神經纖維層厚度。將患兒黃斑中心凹厚度及視盤周圍神經纖維層厚度均納入統計，并分析上述兩項指標與矯正視力、屈光度以及眼軸長度的相關性。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Pearson 軟件進行相關性檢驗分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒眼部基本指標情況

觀察組患兒矯正視力低于對照組患兒，屈光度高于對照組患兒，眼軸長度短于對照組患兒，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒眼部基本指標情況（±s）

表1 兩組患兒眼部基本指標情況（±s）

組別觀察組（n＝40）對照組（n＝40）t值P值矯正視力0.32±0.12 0.91±0.10 23.888＜0.001屈光度（D）+5.15±1.10+2.18±1.52 10.011＜0.001眼軸長度（mm）21.14±0.89 22.52±0.93 6.780＜0.001

2.2 兩組患兒眼部黃斑中心凹厚度與視盤周圍神經纖維層厚度情況

觀察組患兒黃斑中心凹厚度長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；視盤周圍神經纖維層厚度與對照組患兒比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒眼部黃斑中心凹厚度與視盤周圍神經纖維層厚度情況（±s） um

表2 兩組患兒眼部黃斑中心凹厚度與視盤周圍神經纖維層厚度情況（±s） um

組別觀察組（n＝40）對照組（n＝40）t值P值黃斑中心凹厚度168.15±12.33 160.04±10.98 3.107 0.003視盤周圍神經纖維層厚度121.04±11.15 120.58±10.29 0.192 0.848

2.3 兩組患兒眼部各指標相關性分析

黃斑中心凹厚度、視盤周圍神經纖維層厚度均與矯正視力及眼軸長度呈負相關，差異無統計學意義（P＞0.05）；黃斑中心凹厚度、視盤周圍神經纖維層厚度均與屈光度呈正相關，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒眼部各指標相關性分析

3 討論

3～12歲是人類發育的關鍵時期，同時也是視覺的快速發展階段，在該階段，視覺環境的障礙極有可能導致兒童弱視情況發生［6］。既往研究認為，弱視患兒疾病發生與進展期間可能伴隨有細胞數量改變、皮質神經元及突觸結構功能的改變、外側膝狀體的改變等［7］，即視網膜性質與狀態的改變同樣也可能參與了弱視疾病的發生或進展。既往因醫療水平限制，諸多研究對視網膜狀態與弱視的關系還停留在猜想層面，但隨著我國醫學技術的飛速發展，OCT檢查技術的廣泛臨床應用，視網膜組織結構改變對弱視影響的相關研究也逐漸增加。

本研究主要對40 例3～9 歲的屈光性弱視眼患兒視網膜組織結構進行了細致檢測，檢測結果發現：弱視眼黃斑中心凹厚度較對側眼均存在明顯增厚現象，而兩組患兒的視盤周圍神經纖維層厚度比較無明顯差異。上述結果表明，屈光性弱視眼患兒疾病的發生可能伴隨有黃斑中心凹厚度異常改變，但既往的研究中仍有學者指出屈光性弱視患者弱視眼視盤周圍神經纖維層厚度較對側眼明顯增加［8］。造成這一差異性結論的原因可能是樣本數量較少或樣本之間存在個體差異。除此之外，所選用的檢測儀器本身所測量的結果也同樣存在差異，如OCT具有固定直徑的環形掃描，不同患兒視盤大小不同會造成杯盤比出現差異［9］。總的來說，即使視盤周圍神經纖維層厚度無明顯變化也不能說明患兒視網膜組織結構未發生改變，如屈光性弱視的發生后軸突可能會給神經提供更多的營養，該情況下管徑可能已經表現出代償性增粗［10］，最終造成了屈光性弱視患兒雙眼視盤周圍神經纖維層厚度無差異的情況發生。本研究中屈光性弱視眼患兒黃斑中心凹厚度增加這一結果與其他學者研究結論基本一致，推測可能是由于弱視眼接受外界刺激不足，導致黃斑中心凹中的大量視錐細胞代償性增生，進而致使其厚度增加［11］。既往研究曾提出，對照實驗的不同研究結果可能與研究所選擇樣本的數量、儀器的類型、操作人員個體技術的差異及患者本身的依從性有關［2］。此外，本研究與其他研究出現差異性的另一個因素可能是年齡，雖然本研究中選取的均為3～9 歲患者的不同眼，但考慮到3～9 歲兒童屬于視覺的重要發育階段，此階段兒童視網膜組織結構在半年內發育程度就可能存在較大差異，導致最終研究結果受到年齡層影響，因此更加準確的研究結果應當對所選患兒年齡階段進行細致劃分，就不同年齡對視網膜組織結構的影響情況進行相應分析，使研究結果增加可信度，使研究本身更具意義。

本研究結果顯示，黃斑中心凹厚度、視盤周圍神經纖維層厚度均與矯正視力及眼軸長度呈負相關，但相關性不顯著。該項結果表明，視覺因素功能可能并不是影響視網膜神經纖維厚度的主要因素，患兒視網膜組織結構的改變可能受其他非視覺因素的綜合影響。上述研究結果與諸多國外類似研究存在矛盾之處［12-13］，推測造成這一結果的原因是人種的差異性，同時也可能是因為IOLMaster 檢查儀器與A 超比較測量眼軸長度的最終值偏大。國外曾有研究表明，種族是影響近視進展的重要因素，相較而言，國外兒童群體眼軸長度增加的速度較國內兒童更加緩慢，這一差異性的結果可能是導致眼軸長度與視網膜組織結構改變相關性成立的重要原因［14］。另外，本研究中所選擇的眼軸長度檢測儀器為IOLMaster，主要是對淚膜到色素上皮層的厚度進行測量，而國外研究中所采用的A 超則是對角膜至內界膜的厚度進行測量，因此兩者的檢測結果可能存在偏差，最終結果也表現出差異性。總的來說，目前光學測量方式與超聲測量方式在不同情況下仍存在較大的結果差異，應用光學模型測量的結果與實際值的預測也不相同，當實際眼軸長度為22～26 mm 時，光學測量與超聲測量結果基本無差異性，而當眼軸長度為22 mm 以下時，兩種檢查方式的測量結果則會表現出明顯差異［15］。考慮到本研究所選擇的患兒群體多為短眼軸，其眼軸長度多為22 mm 以下，且研究對象年齡過小，對A 超檢查方式的配合度較低，且患兒家屬也對表皮麻醉不信任，故所有眼軸長度的研究數據均使用IOLMaster 檢測，最終造成了研究結果差異性的發生。

綜上所述，屈光性弱視患兒發病期間視網膜組織結構中黃斑中心凹厚度存在明顯增厚現象，而視盤周圍神經纖維層厚度基本無變化；矯正視力、屈光度及眼軸長度指標與視網膜組織結構的改變無明顯相關性，視網膜黃斑中心凹及視盤周圍神經纖維層厚度的變化可能受到其他非視覺因素的綜合影響，具體結論仍需要合理選擇樣本并設計實驗進行進一步研究。