穴位麻醉在種植義齒二期手術的應用探討*

陳佳琪 趙朝庭 冉雄文，3，4 黃元丁，3，4 李 婷，3，4△

（1.重慶醫科大學，重慶 400015；2.重慶中醫藥學院，重慶 401334；3.重慶醫科大學附屬口腔醫院，重慶 400015；4.口腔疾病與生物醫學研究中心重慶市重點實驗室，重慶 401147）

種植牙因其外形美觀、功能俱佳，加之對牙槽骨、頜骨的保護作用廣受患者喜愛。種植二期手術手術是指當植入到牙槽骨中的種植體已經和牙槽骨形成骨結合時，進行牙齦成形，將愈合基臺連接到黏膜下方的種植體頸部的過程。該手術現多采用藥物麻醉方式，麻醉及手術時產生的疼痛與應激反應，可能造成一系列病理生理改變，會較大程度影響整個手術的療效轉歸。穴位麻醉作為鎮痛的輔助療法包括但不限于指壓麻醉、耳穴麻醉、針刺麻醉、電針麻醉，其相對于其他的輔助麻醉更安全、術后康復更快、并發癥風險更小。本文基于現有基礎研究和循證醫學，結合穴位麻醉的特點，對穴位麻醉下行種植二期手術的可行性及方案進行分析和探討。

1 穴位麻醉在種植義齒二期手術應用的可行性分析

1.1 穴位麻醉臨床應用優勢

1.1.1 緩解術前焦慮情緒 外科手術前，患者可出現焦慮等情緒。焦慮可使患者出現心率加快、血糖升高、肌肉緊張等全身反應，同時會影響術后疼痛的強度，增加對麻醉和鎮痛的需要，穴位麻醉在緩解術前焦慮情緒方面作用獨特而顯著［1］。針刺通過調節心鈉肽等神經遞質的功能［2］、影響皮質醇的釋放［3］、抑制神經元的興奮及興奮傳導過程［4］來緩解術前焦慮。Fichna 等［5］發現焦慮患者5-HT 水平較低，經穴位麻醉后，體內產生的阿片肽類物質可以將焦慮患者血液突觸間隙原本較低的5-HT 遞質濃度水平升高，恢復正常。

1.1.2 減少應激反應 應激反應是指機體受到傷害性刺激，導致以交感神經-腎上腺髓質系統興奮伴有免疫系統參與，引起機體各種功能和代謝變化的過程。過度的應激會產生有害反應，如消化道潰瘍、出血等，對患者預后產生直接或間接影響。傳統多采用藥物控制應激反應，但藥物的毒副作用及依賴性不可小覷，同時單純加大吸入麻醉藥的濃度和靜脈藥的劑量來抑制應激反應，可能會加重某些患者心肌缺血的風險。穴位麻醉可以安全有效控制術中的有害應激反應，能較好地降低皮質醇和血糖水平［6］，同時降低應激時交感中樞興奮水平［7］，明顯抑制兒茶酚胺反應，并且對機體內環境有一定的調節作用。羅彧鈺等［8］對結腸鏡檢查患者術前先予針刺合谷穴、內關穴、足三里穴輔助鎮痛后，再緩慢注射丙泊酚。結果顯示，患者血流動力學穩定，應激反應減少，同時減少了丙泊酚用量，提高麻醉效果，降低不良反應發生率。

1.1.3 抗炎 膿毒血癥是感染、創傷、燒傷、休克等急危重癥患者的嚴重并發癥。研究發現［9］在膿毒血癥小鼠后肢足三里穴位用微弱電流進行針灸，起到了有效的抗炎作用，降低了死亡率。刺激足三里穴，通過ROKR2 傳輸到脊髓，再傳遞到迷走神經腎上腺軸，最后促進去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等抗炎因子釋放，從而發揮抗炎作用。研究認為這些發現可以為優化生物電刺激參數鋪平道路，未來可以精確地驅動不同的神經通路來治療特定疾病，最終造福患者。

1.1.4 調節免疫 雖然現在微創手術的理念在臨床廣泛應用，但手術必然會產生一定的損傷，從而導致機體發生應激反應，破壞生理屏障，使免疫功能失常。穴位刺激主要是通過局部免疫調節、神經免疫調節及神經內分泌調節3 個途徑［10］穩定免疫功能。針刺麻醉可以釋放內源性阿片肽類物質、抑制激素升高、抑制巨噬細胞活化、抑制腫瘤壞死因子及白細胞介素等炎性因子產生，以此改善細胞免疫。針刺麻醉也可以提高并改變中性粒細胞的數量和比例［11］、提高NK 細胞活性［12］、增加T 淋巴細胞數量［13］，從而提高機體免疫。

1.1.5 鎮痛 在針刺麻醉基礎上，誕生了不同的穴位麻醉方法，其中指壓麻醉因不需特殊設備，不易引起患者恐懼而受到廣泛關注。術后疼痛是由各種刺激引起，合并組織損傷的急性疼痛信號啟動外周及中樞疼痛通路所產生的疼痛，可能轉為慢性疼痛。鎮痛藥由于對肝腎功能傷害大，易產生依賴性，還有其他的毒副作用，對于部分患者而言并不適用。而針刺麻醉的優勢在于其安全有效，對機體生理功能影響小，可應用于術后疼痛控制。李江［14］研究發現，耳穴壓豆法可減輕正畸治療的牙周疼痛。而通過刺激合谷穴，有研究發現P2X2、P2X3 受體參與牙髓痛的鎮痛作用［15］。針刺麻醉及指壓麻醉在口腔頜面部小手術如拔牙術中的成功運用，說明指壓及針刺麻醉在頜面部術區的麻醉效果明顯［16-17］。

1.2 穴位麻醉鎮痛機制分析

種植二期手術會造成的局部組織損傷會釋放炎癥刺激因子，刺激神經末梢產生疼痛感。從1970 年開始至今，國內外涌現了大量有關穴位麻醉鎮痛機制原理分析的論文，闡明了其部分機制，擴大了中醫藥在世界范圍的影響力。在此基礎上，現從以下幾個方面對穴位麻醉機制進行討論。

1.2.1 中樞與外周神經整合機制 該機制即指在穴位被刺激后，外周感受器將神經沖動傳入外周或中樞神經，通過不同的神經整合作用，抑制或減弱疼痛產生。

具體的鎮痛機制現目前主要分為以下3 個學說。1）閘門控制學說：傳入神經粗纖維傳遞非痛性信號，細纖維傳遞痛性信號。粗纖維興奮性沖動傳遞至脊髓后角膠質細胞，該細胞起“閘門”關閉作用，阻止細纖維的疼痛信息向中樞傳遞細胞的傳遞，從而產生鎮痛作用。2）下行控制學說：該學說認為產生針刺鎮痛作用的不是神經傳入系統，而是大腦皮層到脊髓背角的下行抑制系統。韓濟生研究團隊提出“中腦邊緣系統”這一假想［18］，推測尾狀核、杏仁核、隔區、弓狀核與中腦導水管周圍灰質連接成為一個系統網絡，連接大腦皮層與中縫大核。中腦邊緣系統中包含5-HT、腦啡肽等神經遞質可以抑制下行信號中痛覺的傳遞。3）順序學說：該學說認為，針刺引起的神經沖動先于來自疼痛部位的傷害性刺激引起的神經沖動到達丘腦，使之興奮，從而令傷害性刺激不能再興奮丘腦，起到一定的鎮痛作用。但該學說的不足之處在于，按照此理論，針刺鎮痛應屬于即刻生效的鎮痛方法，此與臨床上針刺鎮痛需要有一定時間的誘導期才能起作用的實際經驗不符。

1.2.2 神經遞質及其他化學因子作用機制 有學者提出假想：在穴位刺激過程中，中樞或外周神經系統產生了一些“化學物質”，其自身積累或與其他物質相互作用而起到鎮痛效果。這一假想在近幾十年的實驗中得到了部分驗證，也符合臨床經驗。

神經遞質是指神經元之間或神經元與效應器細胞之間傳遞信息的化學物質。穴位刺激能使神經遞質釋放，在穴位麻醉中起作用的神經遞質主要分為內源性阿片肽類和內源性非阿片肽類，前者起主要作用。內源性阿片肽類包括內啡肽、強啡肽、腦啡肽等，其與受體結合產生鎮痛作用。而內源性非阿片肽類物質也在穴位麻醉中起著不可忽視的重要作用。HA屬于單胺類物質，可在中樞神經系統內發揮鎮痛作用。在針刺夾脊穴鎮痛實驗中發現，針刺后腦內5-HT 含量增高，治療后含量又逐漸降低至正常水平［19］，這一研究發現佐證了5-HT 的鎮痛效應。β-EP屬于鎮痛類神經遞質，主要在外周鎮痛中發揮作用。張紅星等［20］在電針刺激夾脊穴實驗中發現當β-EP含量明顯增高時，鎮痛效果產生較快且維持較長久。CCK-8 是一種內源性抗阿片肽，作用強于納洛酮。CCK-8 通過激活CCK 受體，減弱阿片類物質的鎮痛作用。徐滿英等實驗驗證CCK-8 腦內含量越低，針刺鎮痛效果越好［21］，同時也驗證針刺能通過影響CCK-8 含量起到鎮痛作用。

1.2.3 分子化學機制 分子化學機制在穴位麻醉也可中也起到重要作用。電針刺激可抑制傷害性刺激的Fos蛋白表達，從而產生鎮痛作用［22］。G蛋白也可能與針刺鎮痛作用有關。有研究提出猜想：針刺鎮痛是由于抑制Gi 蛋白使細胞第二信使活性升高，促進釋放鎮痛類神經遞質，從而起到鎮痛效果［23］。

綜上所述，從穴位麻醉應用于臨床的優勢及三大機制可看出，其能滿足種植二期手術時對麻醉的臨床需求。

2 穴位麻醉在種植義齒二期手術應用方案分析

2.1 穴位麻醉優勢

種植二期手術現多采用藥物麻醉的方式進行術中鎮痛，但研究顯示，藥物麻醉時，針頭刺入過程及藥物注射使組織膨脹過程均可導致患者疼痛，甚至成為某些患者拒絕進行該手術的原因。同時，藥物麻醉的不當應用也會導致術后并發癥的發生，常見的并發癥有血腫、注射疼痛、注射針折斷、軟組織損傷、持續麻木或感覺異常、面神經麻痹、黏膜感染、暫時性復視或失明，更嚴重的并發癥包括暈厥、過量反應、過敏反應等［24］。且種植手術患者需面對多次有創操作，多次外科操作亦增加患者的焦慮情緒［25］。

因此，種植二期手術需尋求一種更安全有效、更少引起患者恐懼焦慮的麻醉方式。而穴位麻醉具有相應優勢，可減少牙科恐懼癥的發生，從而提高患者就診舒適度，直接或間接促進患者術后康復情況；減少藥物帶來的毒副作用；減少術后并發癥的發生，更符合術后快速康復理念及微創理念。

2.2 種植二期手術區域神經支配情況

種植二期手術區域，涉及患者牙槽嵴頂區域的角化黏膜和牙槽骨，支配這個區域的神經主要是三叉神經及其分支。因此在穴位麻醉術選穴中，應選入涉及三叉神經分布的穴位，及已被證實有效治療牙痛或涉及口腔疼痛治療的穴位。

種植二期手術會造成的局部組織損傷會釋放炎癥刺激因子，刺激神經末梢產生疼痛感。而穴位麻醉可以直接抑制傷害部位細纖維產生的疼痛，也可以在沖動傳入神經后，中樞釋放阿片肽類物質等下行抑制疼痛，此外還可以控制與疼痛相關的蛋白生成，結合穴位麻醉機制（見圖1），產生鎮痛作用。

圖1 穴位麻醉鎮痛機制

2.3 穴位麻醉應用于種植義齒二期手術的選穴

2.3.1 主穴的選擇 在口腔種植二期手術中，穴位麻醉要起到良好的鎮痛效果，穴位選擇也很重要。1）遠端穴位：合谷；2）上頜穴位：下關、顴髎；3）下頜穴位：大迎、頰車。分析：合谷穴與頜面部存在著密切的聯系。刺激合谷穴，可調節正常人頜面部痛閾，使其升高；調節中樞與外周神經整合機制，抑制或減弱疼痛產生。現已知刺激合谷穴，P2X2、P2X3 受體參與牙髓痛的鎮痛作用［15］。下關穴屬足陽明胃經，位于面部耳前方，有面神經顴眶支及耳顳神經分支分布，最深層為下頜神經、面神經顴支等。《針灸甲乙經》云“失欠，下齒齲，下齒痛，出頁腫，下關主之”。顴髎穴也與三叉神經解剖有關。分別刺激顴髎穴、合谷穴、下關穴，在頜面部主要應用于三叉神經痛、牙痛、面癱。在電鏡下可看到三叉神經痛患者疼痛支發生脫髓鞘等病理改變，這種改變可使細纖維活動變強，從而提高痛覺傳遞細胞T 興奮性。刺激穴位時可產生鎮痛作用，刺激腦啡肽和內嗎啡肽的釋放，作用于相應受體發揮鎮痛作用。

2.3.2 補充穴位方案 耳穴的實施不易影響手術操作，且耳穴有大量與治療牙頜疼痛相關的穴位。根據《耳穴名稱與定位GBT 13734-2008》對穴位進行分析。耳垂穴位：牙、舌、頜、垂前、面頰。分析：耳穴治療選擇牙穴，可緩解下頜阻生第三磨牙拔牙術后疼痛；耳穴治療三叉神經痛［26］，常選擇頜穴、面頰穴等。在主穴的應用下，補充穴位的應用可增強鎮痛效果。

3 結 語

術前應用穴位麻醉，具有抗焦慮、減少應激反應的獨特優勢，可部分緩解目前種植手術患者面對多次有創操作的焦慮情緒，減少牙科恐懼癥的發生，從而提高患者就診舒適度，直接或間接促進術后康復。在術中，穴位麻醉可以避免或減少麻醉藥物用量，減少術后不良反應的發生。此外，穴位麻醉可調節機體免疫功能，具有抗炎作用，能起到術后鎮痛的效果，促使種植術后患者預后更加優良。因此，穴位麻醉有望在種植二期手術中發揮良好作用，為該手術的麻醉方法提供更多選擇。

穴位治療在拔牙術、急性牙髓疼痛、三叉神經痛上的應用，也證明了穴位麻醉應用于口腔種植二期手術的可行性。因此在以上基礎研究證據和循證醫學經驗的基礎上，對穴位麻醉在口腔種植二期手術應用的研究，探索穴位麻醉應用新領域、新模式，可拓展穴位麻醉內涵的內展與外延，進一步推動穴位麻醉發展，提高中醫麻醉的國際影響力。