泄化濁瘀方對急性痛風性關節炎患者血清炎癥因子、氧化應激及相關基質金屬蛋白酶表達的影響*

姜 丹 盧嘉琦 李曉倩 吳 堅

（南京中醫藥大學南通附屬醫院，江蘇南通 226001）

高尿酸血癥（HUA）是痛風發生的病理基礎，隨著飲食結構的改變，患病率逐年上升，且年齡趨于年輕化［1］。HUA 和痛風是同一疾病的不同狀態，約1/3 的HUA 最終發展為痛風，是糖尿病、慢性腎病、心腦血管疾病、高血壓病等疾病的獨立危險因素，是過早死亡的獨立預測因子，已經成為多學科共同關注的重點疾病［2-3］。急性痛風性關節炎（AGA）為單鈉尿酸鹽（MSU）析出、沉積于關節及其他結締組織所致的晶體相關性關節病，臨床以受累關節劇烈疼痛、腫脹、功能障礙為主要表現，病情反復發作，逐漸加重，嚴重影響患者的身心健康和生活質量［4］。現代醫學主要給予非甾體消炎藥、秋水仙堿、糖皮質激素等對癥處理，這些藥物短時間內便見效，但具有普遍性的胃腸道和腎臟毒性不良反應，易產生耐藥性，停藥后病情易復發，嚴重影響了臨床治療效果［5］。

AGA 屬于中醫學“痹證”“白虎歷節風”“肢體痹”等范疇，風寒濕邪滯留經脈乃其病機［1，5］。中醫藥已經成為我國治療AGA 主要措施之一，可通過各活性成分多途徑、多靶點作用于多個環節從而發揮協同治療的功效，且具有安全性高、不良反應少的優點［4］。痛風急性期的核心證候為濕熱蘊結證，治療目標以改善癥狀、抗炎鎮痛為主，急則治標，法以清熱利濕、消腫止痛為主［1，6］。本院國醫大師朱良春教授將AGA 歸為“濁瘀痹”，認為本病與飲酒、喜進膏粱肥甘辛辣等飲食不節有關，濁瘀毒邪是本病重要病理因素，在治療上著重泄濁化瘀、清熱通絡［7］。泄化濁瘀方正是基于朱老驗方所創，經多年的臨床觀察與實踐顯示，泄化濁瘀方內服聯合芙黃膏外用治療AGA 有較好的消腫止痛效果，還能顯著降低血尿酸，臨床療效確切［8］。本課題組進一步評價了泄化濁瘀方對AGA 患者血清炎癥因子、氧化應激及基質金屬蛋白酶（MMP-3、7、9）表達的影響，以進一步揭示其治療AGA的機制。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：AGA 參照《2016 中國痛風診療指南》［9］制定；濕熱蘊結證診斷標準根據《中醫病證診斷療效標準》［10］制定。2）納入標準：符合AGA診斷標準；病程≤48 h，未采用止痛類藥物治療；符合濕熱蘊結證診斷標準；疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分≥4 分；年齡18～65 歲，性別不限；簽署書面知情同意書。3）排除標準：繼發性痛風患者、關節腫瘤、關節嚴重變形、關節結核者；合并其他類型的關節炎，如風濕型關節、強直性脊柱炎、關節退行性病變等者；妊娠或哺乳期婦女；合并嚴重心、肺、肝、腎功能衰竭者；酗酒、藥物濫用者、精神病者、腫瘤者；嚴重過敏體質者，對本研究已知藥物成分過敏者。

1.2 臨床資料 選取本院2022 年2 月至2022 年12 月的100 例患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組與觀察組各50 例。兩組年齡、性別、病程、發病部位、BMI及發病史等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經南京中醫藥大學南通附屬醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.3 治療方法 對照組口服美洛昔康片（上海勃林格殷格翰藥業有限公司，國藥準字H20020217），每次0.75 mg，每日1 次；雙氯芬酸二乙胺乳膠（北京諾華制藥有限公司，國藥準字H19990291）適量外用患處，每日3 次。觀察組口服泄化濁瘀方：土茯苓30 g，粉萆薢15 g，防己10 g，車前子10 g，秦皮15 g，赤芍10 g，蠶沙10 g，虎杖15 g，澤蘭30 g，澤瀉30 g，蒼術10 g，黃柏10 g，威靈仙15 g，金錢草30 g，忍冬藤30 g。由南京中醫藥大學南通附屬醫院自動化免煎藥房統一配制，每日1 劑，分成2 袋，早、晚2 次口服。芙黃膏（由芙蓉葉、大黃、赤小豆、冰片等組成，批準文號：蘇藥制字Z04000445）適量外敷患處，每日3 次。兩組療程均為5 d。給予健康指導，臥床休息，抬高患肢，清淡飲食，禁酒，足量飲水。

1.4 觀察指標 1）疼痛程度。采用VAS 評分［11］，由患者每日記錄于日志卡中，記錄3 次（早、中、晚），取每日最高的VAS 記分進行比較。2）主要癥狀、體征評分［12］。主要觀察關節疼痛、關節壓痛、腫脹、活動障礙，治療前后各評價1 次。3）濕熱蘊結證評分［12］：對疼痛、腫脹、皮膚潮紅、局部灼熱、活動受限、壓痛、發熱、口渴、心煩不安等癥狀根據無、輕、中、重，分別記0、1、2、3 分，各癥狀評分相加為濕熱蘊結證積分。治療前后各評價1 次。4）炎癥因子。空腹抽肘靜脈血2 mL，采用免疫比濁法測定超敏C 反應蛋白（hs-CRP），采用酶聯免疫吸附法測定腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）和白細胞介素-6（IL-6）。治療前后各檢測1 次。5）氧化應激。空腹抽肘靜脈血2 mL，采用酶聯免疫吸附法檢測丙二醇（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）和8-羥基脫氧鳥苷（8-OHdG）。治療前后各檢測1 次。6）基質金屬蛋白酶（MMP）。空腹抽肘靜脈血2 mL，以酶聯免疫吸附法檢測基質金屬蛋白酶-3（MMP-3）、基質金屬蛋白酶-7（MMP-7）、基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）和金屬蛋白酶抑制劑-1（TIMP-1）水平。治療前后各檢測1 次。7）安全性評價。記錄生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓）和不良事件情況，檢測血尿常規、肝功能、腎功能和心電圖等安全性指標。

1.5 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》［10］制定。臨床痊愈：療效指數減少≥95%。顯效：療效指數減少≥70%，＜95%。有效：療效指數減少≥30%，＜70%。無效：療效指數減少＜30%。療效指數=（治療前濕熱蘊結證積分-治療后濕熱蘊結證積分）÷治療前濕熱蘊結證積分×100%。總有效率（%）=（臨床痊愈數+顯效數+有效數）÷總例數×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS22.0 統計軟件。計量資料符合正態分布以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，否則采用非參數檢驗，VAS 評分采用重復測量的方差分析。計數資料以“n、%”表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 見表2。治療后兩組患者VAS 評分逐漸下降（P＜0.05），觀察組患者在治療后2～5 d的VAS評分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組對照組5 d 1.77±0.51*△2.45±0.53*n 50 50治療前7.07±0.94 7.10±0.91 1 d 6.17±0.83*5.76±0.87*2 d 4.22±0.68*△4.94±0.65*3 d 3.37±0.56*△4.13±0.59*4 d 2.16±0.49*△3.57±0.52*

2.2 兩組治療前后主要癥狀、體征評分比較 見表3。治療后，兩組患者關節疼痛、壓痛、腫脹和活動障礙評分明顯下降（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后主要癥狀、體征評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后主要癥狀、體征評分比較（分，±s）

組 別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后關節疼痛5.01±0.68 0.92±0.35*△4.97±0.64 1.72±0.43*關節壓痛5.16±0.65 1.03±0.29*△5.13±0.69 1.94±0.46*關節腫脹5.34±0.60 0.79±0.26*△5.23±0.58 1.65±0.37*活動障礙2.12±0.58 0.89±0.28*△5.18±0.64 1.85±0.43*

2.3 兩組治療前后hs-CRP、TNF-α、IL-1β 和IL-6 水平比較 見表4。治療后，兩組患者hs-CRP、TNF-α、IL-1β 和IL-6 水平下降（P＜0.05）；且治療后觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后hs-CRP、TNF-α、IL-1β和IL-6水平比較（±s）

表4 兩組治療前后hs-CRP、TNF-α、IL-1β和IL-6水平比較（±s）

組 別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后hs-CRP（mg/L）20.36±3.44 7.15±1.38*△20.75±3.63 10.46±1.57*TNF-α（ng/L）35.15±4.24 18.76±2.84*△34.63±4.29 22.57±3.06*IL-1β（ng/L）49.27±6.03 23.37±3.91*△48.62±5.95 29.75±4.84*IL-6（μg/L）44.19±5.82 22.79±3.80*△43.64±5.71 28.03±4.25*

2.4 兩組治療前后MMP-3、MMP-7、MMP-9和TIMP-1 水平比較 見表5。治療后，兩組患者MMP-3、MMP-7、MMP-9 水平降低（P＜0.05），TIMP-1 水平升高（P＜0.05），且觀察組MMP-3、MMP-7、MMP-9 水平低于對照組（P＜0.05），TIMP-1 水平高于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后MMP-3、MMP-7、MMP-9和TIMP-1水平比較（±s）

表5 兩組治療前后MMP-3、MMP-7、MMP-9和TIMP-1水平比較（±s）

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后MMP-3（ng/mL）139.53±18.46 80.34±11.73*△142.68±19.36 101.26±14.78*MMP-7（μg/L）2.81±0.56 1.24±0.28*△2.78±0.53 1.95±0.32*MMP-9（μg/L）4.79±0.62 2.04±0.36*△4.84±0.67 2.93±0.45*TIMP-1（ng/mL）126.72±15.81 181.65±22.93*△127.86±16.21 146.39±19.48*

2.5 兩組治療前后8-OHdG、MDA和SOD水平比較 見表6。治療后，兩組患者8-OHdG、MDA 下降（P＜0.05），SOD 升高（P＜0.05），且治療后觀察組8-OHdG、MDA 低于對照組（P＜0.05），SOD 高于對照組（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后8-OHdG、MDA和SOD水平比較（±s）

表6 兩組治療前后8-OHdG、MDA和SOD水平比較（±s）

組 別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后8-OHdG（ng/mL）1.97±0.23 0.86±0.15*△2.03±0.24 1.22±0.18*MDA（μmol/L）4.26±0.71 1.85±0.34*△4.33±0.62 2.45±0.47*SOD（U/L）36.89±6.36 50.47±9.22*△37.24±6.53 43.17±8.06*

2.6 兩組中醫證候療效比較 見表7。治療后觀察組中醫證候療效總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表7 兩組中醫證候療效比較（n）

2.7 安全性評價 對照組有7例患者出現消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹脹、腹疼、腹瀉），程度為輕度，3 例患者出現頭暈，程度為輕度，4 例患者出現皮膚瘙癢、皮疹，考慮均與西藥有關。觀察組有3 例患者出現輕度惡心、嘔吐，3 例患者出現輕度皮膚瘙癢、皮疹，考慮可能與中藥相關。兩組均無嚴重不良事件發生。

3 討 論

目前HUA 和痛風的發病率顯著增加，有數據顯示我國痛風患病率已高達3.9%，且還在持續上升［13］。AGA 具有易診難治、復發率較高的特點，并隨疾病的發展逐漸加重，易造成關節畸形，還可累及腎臟損傷，引發心腦血管疾病等［4］。痛風急性發作期以抗炎止痛治療為主，并不是以降低血尿酸為目的，長期降尿酸治療是根治痛風的關鍵，但目前尚無藥物能根治痛風［2］。

研究顯示，AGA 患者以濕熱蘊結證為主，且多為單一關節發病，發病最多的為第一跖趾關節，其次是踝關節，濕熱蘊結型患者以年輕群體多見，與高熱量、高蛋白、高嘌呤的飲食習慣有關，首要誘發因素為飲酒，其次為飲食［14-15］。《金匱要略》有云“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致”。飲食不節，久食肥甘厚味，濕滯下焦，郁而化熱。朱丹溪在《格致余論》所載“彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚”，進一步指出本病由風、痰、濕、瘀、濁毒等阻滯經脈所致［16］。朱良春教授對朱丹溪痛風病因病機進行繼承與發展，創造性地提出“濁瘀痹”，濕濁瘀滯內阻是其主因，乃濕濁阻滯于血脈之中，難以泄化，與血相結而為濁瘀，滯留于經脈，變證叢生，濁瘀類似尿酸鹽結晶，聚于體內，或從陽化，引發急性發作，或從陰化，見關節腫脹，經久難消，可見濁瘀是痛風炎癥反應的病理基礎，炎癥反應是外證征象［7，17］。

泄化濁瘀方正是朱老根據泄化濁瘀、調益脾腎原則所創，方中土茯苓祛風濕，強筋骨，利關節；萆薢利濕濁、舒筋絡；虎杖、澤瀉、澤蘭清熱利濕；防己利水消腫；車前子、金錢草清熱利濕；蠶沙、蒼術燥濕健脾；赤芍活血化瘀；秦皮、黃柏清熱燥濕；威靈仙祛風濕、通經絡；忍冬藤清熱解毒，疏風通絡。全方共奏泄化濁瘀、蠲痹通絡之效［8］。本組數據顯示觀察組患者在治療后2～5 d 的VAS 評分均低于對照組，關節疼痛、壓痛、腫脹和活動障礙評分低于對照組，中醫證候療效總有效率高于對照組，可見泄化濁瘀方聯合芙黃膏外用治療急性痛風性關節炎可有效減輕疼痛、腫脹，改善肢體活動范圍，療效優于常規抗炎止痛治療措施，且使用安全。

AGA 是一種無菌性炎癥反應，hs-CRP 可作為一種重要的炎癥指標判斷痛風患者病情活躍程度，動態檢測可為診斷、治療、療效觀察及預后判斷提供支持［18］。沉積在關節部位的MSU 能激活NALP3 炎癥小體，誘導IL-1β、TNF-α、IL-6 等炎癥介質大量釋放，IL-1β 被認為是啟動痛風發作的主要細胞因子，能誘導中性粒細胞聚集啟動炎癥反應；IL-6 是啟動痛風炎癥反應主要因子之一，TNF-α 可增加IL-1β的表達［19］。本組資料顯示治療后觀察組hs-CRP、TNF-α、IL-1β 和IL-6 水平低于對照組，提示了泄化濁瘀方可抑制炎癥因子，減輕炎性損傷，有利于病情的控制。持續的高尿酸狀態和MSU 晶體的析出，破壞了機體氧化與抗氧化平衡，使機體處于氧化應激狀態，大量氧自由基參與了AGA 的病理生理過程［4］。MDA 為氧化代謝產物，可抑制SOD 等抗氧化物的表達，加重關節損傷，促使關節出現紅腫熱痛，反映了氧化應激損傷程度；SOD 能清除氧自由基，阻斷脂質過氧化連鎖反應，從而發揮保護細胞的功效，其水平的高低與過氧化引起的炎性反應有關［4，20］。8-OHdG 是公認的最穩定的DNA 氧化應激生物標志和RNA 氧化修飾的生物標志物，研究證實在AGA 患者中明顯升高，促進了疾病的發生、發展［4，21］。本組資料顯示治療后觀察組8-OHdG、MDA 低于對照組，SOD 高于對照組，提示了泄化濁瘀方提高了機體的抗氧化應激能力，減輕了急性氧化應激損傷，從而減輕了關節的病理損傷。

炎癥反應持續存在可引發纖維化，引起組織粘連甚至畸形，多種細胞因子參與了骨破壞。高水平MMP-3 會加快細胞外基質降解進程，損傷軟骨及韌帶組織，且MMP-3 對于AGA 患者的關節滑膜炎癥嚴重程度評估有較高的敏感性，與疼痛程度呈正相關［22］。MMP-9 可以降解所有細胞外基質，使關節滑膜組織出現炎癥，導致關節軟骨破壞［23］。MMP-7 具有強大的底物降解功能，它的增多導致關節軟骨MMPs/TIMPs 平衡遭到破壞，AGA 模型動物中MMP-7水平顯著升高，參與了痛風的急性發作［24］。TIMP-1是MMPs 抑制性物質，拮抗其后續活化進程，從而減輕了其對軟骨和組織的破壞［22］。本組資料顯示治療后觀察組MMP-3、MMP-7、MMP-9 水平低于對照組，TIMP-1 水平高于對照組，結果提示了泄化濁瘀方可調節MMP 水平，有助于減輕骨的破壞。

綜上，泄化濁瘀方聯合芙黃膏外用治療急性痛風性關節炎（濕熱蘊結證）患者，具有抗炎、抗氧化和調節基質金屬蛋白酶作用，能減輕疼痛、腫脹，改善肢體活動范圍，療效優于常規抗炎止痛治療措施，且使用安全。