以Hunt綜合征起病的MOG-IgG相關(guān)腦干腦炎1例報告

張 亞， 陳偉紅， 張 慧， 趙靖宇， 呂佩源，4， 董艷紅，4

髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）是存在于髓鞘與少突膠質(zhì)細(xì)胞表面的特異蛋白，與髓鞘黏附和維持髓鞘的完整性有關(guān)，MOG 具有高度的免疫原性，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的作用靶點［1］?？顾枨噬偻荒z質(zhì)細(xì)胞糖蛋白免疫球蛋白G 抗體相關(guān)疾?。∕OGAD）是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，MOGAD 患者的臨床表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為視神經(jīng)炎、脊髓炎、腦膜腦炎、腦干腦炎等，臨床上表現(xiàn)為孤立性腦干腦炎較為少見，文中收集并報道1 例首先表現(xiàn)為Hunt綜合征的MOG-IgG 孤立性腦干腦炎患者，總結(jié)分析其臨床表現(xiàn)及診療經(jīng)過以期提高臨床醫(yī)生對MOG-IgG孤立性腦干腦炎的診療水平。

1 臨床資料

患者，女，24歲，未婚，主因頭暈、左眼瞼閉合不全20余天于2022年5月25日入院?；颊呷朐呵?0余天前左耳疼痛后出現(xiàn)皰疹，伴頭暈、嘔吐，平臥時減輕，行走時加重，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“帶狀皰疹”，皰疹2 d后出現(xiàn)左眼瞼閉合不全、左側(cè)口角歪斜，給予輸液治療、針灸及中醫(yī)治療（具體不詳），癥狀好轉(zhuǎn)出院；本次入院前5 d患者再次出現(xiàn)頭暈，程度較前加重，不敢行走及站立，頻繁惡心、嘔吐，不能進(jìn)食，偶有吞咽困難，不伴有飲水嗆咳、構(gòu)音障礙、肢體無力等其他伴隨癥狀。既往體健。入院查體：T36.5 ℃，P76 次/分，R18 次/分，BP113/67 mmHg。神志清楚，言語流利，左眼瞼閉合不全，雙眼左右視均可見水平眼震，左側(cè)額部痛覺較對側(cè)減弱，左側(cè)額紋及鼻唇溝消失，示齒口角右偏，咽反射減弱，Romberg征睜眼均穩(wěn)、閉眼左偏，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。實驗室檢查：總膽固醇 6.73 mmol/L；同型半胱氨酸 20.00μmol/L；病毒十項：單純皰疹病毒I-IgG：386.801 AU/mL；巨細(xì)胞病毒-IgG 55.644 AU/mL；風(fēng)疹病毒-IgG 63.704 IU/ml；風(fēng)疹病毒-IgM 18.628 AU/mL；EB 病毒PCR 檢測：未見異常。頭部核磁MRI示（見圖1）：左側(cè)橋臂內(nèi)側(cè)-延髓左后部區(qū)域小片異常信號，炎癥不除外，建議結(jié)合臨床。腦電圖：正常腦電圖。神經(jīng)電圖：左面神經(jīng)損害（左側(cè)面神經(jīng)顳支運動傳導(dǎo)潛伏期正常范圍、波幅較對側(cè)降低86.6%；左側(cè)面神經(jīng)頰支運動傳導(dǎo)潛伏期正常范圍、波幅較對側(cè)降低86.1%）。腰椎穿刺：初壓185 mm H2O。腦脊液分析：白細(xì)胞：17×106/L；墨汁染色：未見隱球菌；抗酸染色：未見抗酸桿菌；腦脊液生化未見異常。體液細(xì)胞學(xué)檢查圖像分析：異常腦脊液細(xì)胞學(xué)，以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主，可見數(shù)個新鮮紅細(xì)胞。外送中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病自身抗體檢測3 項（AQP4+MOG+MBP抗體IgG）：血清MOG抗體IgG（見圖2A）：陽性1∶10+；腦脊液MOG抗體IgG（見圖2B）：陰性。病原微生物宏基因組檢測項目（DNA）補(bǔ)充列表示：人類皰疹病毒7 型1 條、水痘帶狀皰疹病毒1 條。結(jié)核分枝桿菌復(fù)合菌群核酸檢測：陰性?？股窠?jīng)抗原抗體檢測（NMDA+CASPR2+AMPA1+AMPA2+LGT1+GABAB+GAD65）：血清及腦脊液均為陰性。入院初步診斷為Hunt綜合征，給予抗病毒（更昔洛韋）、營養(yǎng)神經(jīng)（甲鈷胺、維生素B1、維生素B12）治療后患者癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，仍頻繁惡心、嘔吐，完善頭部核磁及腰穿明確MOG抗體相關(guān)腦干腦炎診斷后給予患者甲潑尼龍1 g靜滴激素沖擊治療，逐漸階梯減量，應(yīng)用到第15 d時為60 mg，后患者出院口服甲潑尼龍片32 mg日一次并逐漸減量。應(yīng)用激素沖擊第1天下午患者惡心、嘔吐明顯緩解，可自主進(jìn)食；應(yīng)用第3 天患者左眼瞼可閉合、左側(cè)額紋出現(xiàn)；應(yīng)用第15天患者左眼瞼可完全閉合、示齒鼻唇溝變深、皺眉左側(cè)額紋增多，未再出現(xiàn)頭暈、嘔吐等癥狀。結(jié)合患者的輔助檢查及治療可見患者病灶較為局限，且激素沖擊效果顯著。

圖2 患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病自身抗體檢測

2 討 論

本例患者為青年女性，亞急性病程，主要表現(xiàn)為頭暈伴左眼瞼閉合不全，左耳疼痛后出現(xiàn)皰疹，皰疹后出現(xiàn)左側(cè)周圍性面癱，伴頭暈，頑固性惡心、嘔吐，初步診斷為Hunt 綜合征，給予抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)等治療后效果欠佳，查頭部MRI示腦干異常信號，完善腰椎穿刺送檢腦脊液，結(jié)果回報示血清MOG-IgG：陽性1∶10+；腦脊液MOG-IgG：陰性，給予激素沖擊治療后患者癥狀明顯緩解。結(jié)合患者的輔助檢查及治療可見患者癥狀較輕、病灶較為局限、激素沖擊效果顯著，臨床上較為少見，需要臨床醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)本病并早期治療，改善患者預(yù)后。

MOGAD 是獨立于視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病及多發(fā)性硬化的一種獲得性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，一項基礎(chǔ)研究證實MOGIgG是其致病抗體，MOG-IgG可以通過激活補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒性作用導(dǎo)致髓磷脂的脫失及少突膠質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞器水腫甚至死亡［2］。在發(fā)生MOGAD 之前多出現(xiàn)病毒感染等誘發(fā)因素［3］，感染風(fēng)疹病毒可以出現(xiàn)脫髓鞘表現(xiàn)，MOG 已被認(rèn)為是風(fēng)疹病毒的細(xì)胞受體，風(fēng)疹病毒E2 蛋白和MOG 具有部分蛋白質(zhì)序列同源性，MOG 可以直接促進(jìn)風(fēng)疹病毒與腦細(xì)胞的附著及融合，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷［4］。本例患者風(fēng)疹病毒IgM 陽性，不除外風(fēng)疹病毒導(dǎo)致的MOGAD，但患者出現(xiàn)Hunt 綜合征，更傾向于帶狀皰疹病毒感染后繼發(fā)的MOGAD，帶狀皰疹病毒是一種嗜神經(jīng)病毒，中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病是其罕見的并發(fā)癥，研究發(fā)現(xiàn)，帶狀皰疹病毒相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中出現(xiàn)MOG-IgG 陽性較為罕見［5］，病毒可導(dǎo)致血腦屏障通透性增加，使中樞MOG 抗原進(jìn)入外周，引發(fā)一系列自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生MOG-IgG而致病。

MOGAD患者的臨床表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為視神經(jīng)炎、脊髓炎、腦膜腦炎、腦干腦炎等。其中腦干受累的患者約占MOGAD 的30%，頭部MRI 常為多發(fā)、斑片狀病灶，病灶較大，腦橋最易受累，約占84.6%，其次為延髓，大多數(shù)腦干腦炎患者可同時合并視神經(jīng)炎、脊髓炎，孤立性MOG 抗體相關(guān)腦干腦炎僅占1.8%［6］，腦干腦炎可表現(xiàn)為顱神經(jīng)麻痹（如動眼神經(jīng)麻痹、頭面部感覺異常、面神經(jīng)麻痹、聽力下降、構(gòu)音障礙、吞咽困難等）、頑固性惡心及嘔吐、眩暈、偏癱、共濟(jì)失調(diào)、呼吸抑制等［7］，受累部位不同表現(xiàn)有所差異，一般出現(xiàn)腦干腦炎提示MOGAD 病情危重且易復(fù)發(fā)［6］，應(yīng)提高警惕。MOG-IgG 是MOGAD 的診斷生物學(xué)標(biāo)志物，在排除其他診斷的情況下，血清MOGIgG 陽性結(jié)合腦干腦炎的臨床癥狀及腦干脫髓鞘影像學(xué)證據(jù)即可初步診斷MOGAD腦干腦炎［8］。

目前公認(rèn)的MOGAD 急性期治療常采用激素沖擊、靜脈滴注丙種球蛋白及血漿置換，一般首先采取大劑量激素沖擊（成人甲潑尼龍1 g 靜脈注射，1 次/天，3～5 d）后緩慢階梯減量及小劑量維持治療，MOG-IgG 陽性患者較AQP4 抗體陽性患者神經(jīng)功能缺損癥狀較輕，且對大劑量激素沖擊更敏感，預(yù)后更好［7］，本例患者對激素反應(yīng)較為敏感，采用甲潑尼龍大劑量沖擊治療后第1 天惡心、嘔吐癥狀明顯緩解，效果較顯著，且減量過程中癥狀未加重。當(dāng)大劑量激素沖擊效果不佳時，可考慮靜脈滴注丙種球蛋白及血漿置換治療。

臨床上對MOGAD 視神經(jīng)炎、MOGAD 脊髓炎認(rèn)識相對較多，孤立性MOGAD 腦干腦炎發(fā)病率相對較低，通過本例患者可提高臨床醫(yī)生對孤立性MOGAD 腦干腦炎的認(rèn)識，避免因病灶局限、癥狀較輕導(dǎo)致漏診、誤診而延誤病情。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：張亞負(fù)責(zé)設(shè)計論文框架、起草論文、查閱相關(guān)文獻(xiàn)；陳偉紅、張慧、趙靖宇查閱相關(guān)參考文獻(xiàn)；呂佩源、董艷紅負(fù)責(zé)論文修改及指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。