經自然腔道取標本三孔法腹腔鏡乙狀結腸及直腸癌根治術10例報告

陳金水,石璐璐,王鐵虎,楊 松,楊盧琦,尚輝輝,鄭開福,李正平

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九九一醫院普通外科,湖北 襄陽,441003)

目前,結直腸癌的手術治療多采用腹腔鏡手術,腹腔鏡結腸癌手術早已得到美國國立綜合癌癥網絡指南的推薦,大多數醫院仍以傳統腹腔鏡手術加腹壁輔助切口取標本、重建消化道為主,但術后患者腹部切口較多,疼痛仍較明顯,影響術后快速康復。近年出現的三孔法腹腔鏡手術減少了腹壁切口數量,更微創、更美容;經自然腔道取標本手術(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)可避免腹部切口,近年發展迅速,理論體系逐漸完善[1];三孔法腹腔鏡技術與NOSES技術結合應用治療乙狀結腸癌、直腸癌是目前最微創的手術方案,國內已有少量文獻報道[2-5];2022年2月至2023年4月我院采用經自然腔道(肛門)取標本三孔腹腔鏡結直腸癌根治術治療10例乙狀結腸及直腸癌,效果良好,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組10例患者中男2例,女8例;49～80歲,平均(65.2±8.7)歲;術前體重指數17.6～27.3 kg/m2,平均(22.5±3.4)kg/m2;病程3周～36個月;大便習慣改變5例、間斷便血3例、下腹痛2例;大便潛血陽性9例,陰性1例;術前結腸鏡定位腫瘤下緣距肛門緣7～38 cm,平均(16.8±9.3)cm;降乙交界處1例(伴乙狀結腸冗長)、乙狀結腸3例、直腸上段6例;腸鏡活檢病理診斷為腺癌6例,絨毛狀腺瘤2例,管狀絨毛狀腺瘤伴高級別上皮內瘤變2例;術前增強CT提示腫瘤直徑4.0～5.0 cm,平均(4.3±0.5)cm,無周圍組織器官侵犯、遠處轉移(術前評估T分期:T1～T2期6例,T3期4例)。

1.2 手術方法

(1)術前準備:術前口服聚乙二醇電解質散準備腸道,術晨備皮、清潔臍孔,留置導尿管,術中雙下肢穿靜脈曲張襪(長筒型)預防血栓形成。(2)麻醉方式及術中監測:氣管插管全身麻醉,常規進行右頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導管,監測有創動脈血壓、呼吸末二氧化碳分壓。(3)患者體位及Trocar分布:患者取改良截石位,頭低足高并左高右低;采用三孔法施術,臍下緣10 mm孔為觀察孔,右下腹12 mm孔為主操作孔,右側鎖骨中線臍平面5 mm孔為輔助操作孔(圖1A)。(4)手術方法:首先探查腹腔內情況,排除轉移,確定腫瘤位置、大小及系膜脂肪肥厚情況,評估切除范圍及經直腸取標本的可行性。提起乙狀結腸,向外側展開,以鈦夾或塑料夾將乙狀結腸系膜固定至左下腹壁懸吊,保持系膜張力,辨認腸系膜下動脈根部;小腸推向上腹部用紗布隔開,于骶骨岬前方切開乙狀結腸系膜,進入Toldt間隙,向左向上拓展外科平面,保護左側輸尿管及生殖血管,游離并清掃腸系膜下動脈根部淋巴脂肪組織,保護腸系膜下神經叢,沿腸系膜下動脈向遠端清掃左結腸動脈根部附近淋巴結,保留左結腸動脈(圖1B),用塑料夾夾閉后離斷乙狀結腸動脈及直腸上動脈,于其外側找到腸系膜下靜脈并裸化,于胰腺下緣1 cm處用塑料夾夾閉后離斷;按全結腸系膜切除原則游離乙狀結腸系膜,至距離腫瘤上緣約10 cm處乙狀結腸;乙狀結腸翻向內側,游離其外側腹膜,向上至降結腸脾曲,向下至盆腔,向前牽拉直腸與直腸系膜,向下按全直腸系膜切除原則游離直腸系膜至腫瘤下方5 cm,同時游離直腸兩側、前方。腫瘤遠端約5 cm以下用腔鏡直線切割閉合器閉合離斷直腸。拉出切除式:會陰部再次消毒,充分擴肛,使用碘伏溶液反復灌洗肛管及直腸腔,再次用卵圓鉗夾住棉球蘸凈腸腔內液體。用超聲刀切開直腸殘端(圖1C),經肛門伸入無菌塑料套膜至盆腔內,撐開無菌套膜隔離腸腔,伸入卵圓鉗夾住腸管斷端(圖1D)。將直腸-乙狀結腸拖出肛門外,距腫瘤上緣10 cm離斷乙狀結腸(圖1E),斷端荷包縫合后置入28.5 mm或31.5 mm消化道管狀吻合器抵釘座(圖1F),收緊荷包打結,將近端腸管及抵釘座經肛門送回腹腔;腹腔鏡下以腔鏡用直線切割閉合器閉合直腸殘端(圖1G)。切除拖出式:距腫瘤近端約15 cm處以紗布條帶結扎乙狀結腸,以減少腸內容物溢出,距腫瘤約10 cm用腔鏡直線切割閉合器切斷腫瘤近端乙狀結腸,稍擴大右下腹切口,置入消化道管狀吻合器抵釘座,切開近端乙狀結腸斷端閉合處,碘伏消毒斷端,腔鏡下以3-0帶針可吸收線行斷端荷包縫合,將抵釘座置入乙狀結腸腸腔內,收緊荷包縫合線并打結;會陰部操作及遠端直腸斷端處理同拉出切除式,經肛門取出標本。經肛門伸入國產28.5 mm或31.5 mm消化道管狀吻合器中心桿,在腹腔鏡引導下完成結腸-直腸端端吻合(圖1H),腹腔鏡下以可吸收縫線連續縫合包埋吻合口2/3周(圖1I),仔細檢查確認無腹腔出血、腸損傷,蒸餾水沖洗腹腔,盆腔留置引流管經右下腹切口引出并固定,縫合剩余小切口。

圖1 經直腸殘端取標本三孔法腹腔鏡結直腸癌根治術手術步驟(A:三孔法建立Trocar;B:保留左結腸動脈,清掃253組淋巴結;C:離斷遠端直腸后,切開直腸閉合端;D:經肛門置入塑料套膜,打開塑料套膜隔離盆腔,將含腫瘤段直腸及乙狀結腸置入套膜腔內;E:經塑料套膜將腫瘤段直腸及乙狀結腸拖出肛門外,直視下于腫瘤近端10 cm處切斷乙狀結腸;F:乙狀結腸殘端荷包縫合后置入管狀吻合器抵釘座;G:將乙狀結腸送回腹腔后,撤除塑料套膜,直線切割閉合器再次關閉遠端直腸殘端;H:經肛門置入管狀吻合器中心桿,腹腔鏡引導下行乙狀結腸-直腸端端吻合;I:腹腔鏡下以3-0可吸收縫合線連續縫合加固吻合口)

1.3 觀察指標

(1)手術情況;手術時間、手術出血量、中轉開腹率、切除腸管長度;(2)術后并發癥:吻合口漏、腹腔出血、吻合口狹窄、肺部感染、切口感染、泌尿系感染、腸梗阻等;(3)術后首次肛門排氣時間、術后下床活動時間、術后住院時間、疼痛指數、住院總費用等;(4)術后病理結果:TNM分期、淋巴結清掃數量、陽性淋巴結數量;(5)術后隨訪情況:術后輔助治療、復發、轉移情況。

2 結 果

10例手術均順利完成,無中轉開腹及圍術期死亡病例。手術時間180～360 min,平均(275.0±58.1)min,其中1例同時行腹腔鏡膽囊切除術;術中出血量15～50 mL,平均(28.5±14.9)mL。切除腸管長度13～28 cm,平均(17.3±4.3)cm。患者術后使用布托啡諾自控靜脈泵持續鎮痛48 h,用量5 mg/d,均未再使用其他鎮痛藥物,術后24 h視覺模擬評分法疼痛評分1～3分;術后12 h后均可下床活動。術后首次肛門排氣時間24～48 h,平均(38.4±11.0)h;進食流食時間1～3 d,平均(2.3±0.7)d。1例患者術后第2天晚上發熱38.7 ℃,急查血常規:中性粒細胞比例95.1%,淋巴細胞比例4.1%,超敏C反應蛋白 52.86 mg/L,降鈣素原0.10 ng/mL,予以物理降溫、地米退熱,并頭孢唑肟、奧硝唑抗感染治療,術后第4天體溫恢復正常。術后均無吻合口漏、腹腔內出血、盆腔感染、泌尿系感染、切口感染發生;術后住院7～12 d,平均(9.2±1.5)d;住院總費用31 131.34～38 909.94元,平均(35 012.99±2 458.68)元;術后TNM分期:0期1例,Ⅰ期3例,Ⅱ期2例,Ⅲ期4例。其中,T分期方面,T0～1期2例,T2期2例,T3期3例,T4a期3例。淋巴結檢出數量2～24枚,平均(10.3±6.8)枚。隨訪1～14個月,中位隨訪時間6個月,無失訪病例。隨訪期內10例均未出現吻合口漏、吻合口狹窄等并發癥,無肛門疼痛、大便失禁等;其中4例患者術后進行XELOX方案(卡培他濱聯合奧沙利鉑)化療。10例均未發現腫瘤轉移或復發。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術的發展,腹腔鏡手術已廣泛應用于結、直腸癌的手術治療,常見術式包括傳統五孔法腹腔鏡手術、減孔腹腔鏡手術、單孔腹腔鏡手術及單孔加一腹腔鏡手術等術式,取標本一般均需做腹壁輔助切口,因此腹壁創傷仍較大。近年發展的經自然腔道內鏡手術、經肛全直腸系膜切除術等減輕了腹壁創傷,但需要借助特殊工具,手術難度較大,學習曲線較長[6];而NOSES作為傳統腹腔鏡手術與經自然腔道內鏡手術之間的“橋梁”手術,具備傳統腹腔鏡手術與經自然腔道內鏡手術兩方面的優勢;NOSES是將腹、盆腔內切除或重建后的標本經人體自然腔道(直腸、陰道或口腔)取出,腹部無取標本的切口,微創效果極佳,具有疼痛輕、美容效果好、腸道功能恢復快等優點,安全性良好,療效確切[7];同時降低了患者的心理壓力,減少了腹部切口感染、腹壁切口疝的發生,有助于術后盡快康復,具有較大的經濟效益與社會效益。目前,NOSES與腹腔鏡技術結合已成熟應用于結直腸手術,包括全結腸切除[8]、結腸次全切除[9]、右半結腸切除[10]、左半結腸切除[11]、乙狀結腸及中高位直腸癌切除[7,12-14],并逐漸應用于中低位直腸癌[15-16]。NOSES用于直腸癌具有好的短期結果,遠期效果與非NOSES手術相當[17]。

腹腔鏡結直腸癌切除結合NOSES取標本的途徑主要有經肛門途徑與經陰道途徑,經肛門(直腸殘端)是結直腸標本取出的理想通道,更符合微創手術的基本要求。常用的NOSES方式包括外翻切除式[18]、拉出切除式[19]與切除拖出式[20-21]等方式;為降低手術難度、便于消化道吻合,逐漸出現了改良方法的報道[22-23]。本組完成10例經肛門取標本三孔法腹腔鏡乙狀結腸-直腸癌根治術,其中8例采取經肛門拉出切除式,2例腫瘤位于降乙交界處采取切除拖出式。

較傳統腹腔鏡手術,三孔法腹腔鏡手術腹壁創傷進一步減小;與單孔及單孔加一腹腔鏡手術相比,手術操作難度降低,微創效益相近,得到了廣大結直腸外科醫師的青睞。目前文獻報道較少,且例數不多,局限于乙狀結腸癌及中高位直腸癌的治療。2021年鄭燕生等[4]報道了11例三孔腹腔鏡直腸前切除NOSES,結果顯示,三孔法腹腔鏡直腸前切除NOSES安全、可行,對于部分分期較早、腫瘤較小的患者,微創效果更好。2022年蔡秀琴等[5]報道了8例三孔腹腔鏡NOSES治療乙狀結腸癌或高位直腸癌,獲得成功;2022年Zhou等[2]將三孔法NOSES腹腔鏡直腸前切除術治療的25例乙狀結腸癌患者與50例傳統腹腔鏡直腸前切除術進行配對比較,結果顯示,兩組圍手術期效果相當,三孔法NOSES腹腔鏡直腸前切除術技術可行,減少了術后疼痛,美容效果更好。2022年陳利輝等[3]報道了42例三孔法NOSES與傳統腹腔鏡直腸癌根治術治療直腸癌的臨床療效比較,認為三孔法NOSES應用于直腸癌根治切除術安全、可行、有效,術后康復快,更微創,值得臨床推廣應用。隨著手術經驗的積累,手術時間會繼續縮短。本組淋巴結檢出數量偏少,可能與半數患者腫瘤分期較早有關。

結合文獻報道及我們現有的臨床經驗認為,NOSES聯合三孔腹腔鏡手術優勢包括:(1)三孔法腹腔鏡聯合NOSES用于乙狀結腸、直腸癌的治療,僅需三處小切口,減少了穿刺器對腹壁的創傷;(2)取消輔助切口取標本,減輕了患者的恐懼心理,易于接受;(3)手術全程由主刀單人完成,僅需一名扶鏡手配合,可節省人力成本,又可避免不熟練助手造成器械干擾、腹腔臟器副損傷等情況,手術過程更流暢;(4)三孔法置入腹腔內的器械少,內臟接觸少,有助于腸道功能的早期恢復,加速患者康復,加快病床周轉,并有助于降低手術材料(穿刺鞘等)費用,減少住院費用,具有較大的經濟效益與社會效益。

三孔法腹腔鏡手術對術者技術要求更高,術中完全靠術者左、右手配合完成解剖間隙游離、血管解剖及裸化、淋巴結清掃等操作,對左手配合要求更高,尤其術中出現誤傷、出血、視野暴露不佳時,單人操作存在較大難度與一定風險,建議排除分期較晚、腫瘤直徑>5 cm、明顯肥胖或合并腸梗阻的病例。為降低手術難度,預防術中誤傷等風險,可采用以下輔助措施:(1)利用手術臺調整體位,利用組織自身重力自然牽引,還可利用塑料夾或鈦夾臨時固定懸吊腸系膜、膀胱,以增加局部張力,利于尋找正確平面;(2)利用一次性帶線縫針穿透腹壁縫合懸吊膀胱、子宮附件或結直腸系膜等,充分暴露空間;(3)利用無菌紗布隔開周圍小腸并顯露腸系膜下動脈根部,左手可隨時利用紗布壓迫止血、控制滲液,使手術視野更加清晰,減少血管、神經及輸尿管等重要組織的誤傷。

術中需嚴格遵守無菌及無瘤原則:(1)術中充分腸道準備,術中切開腸管前以紗條暫時結扎近端結腸,7號絲線結扎切除段腸管,并將碘伏紗條置于腸管周圍予以保護,以免術中切開腸管時糞便溢出污染腹腔。(2)切開遠端直腸殘端前,用碘伏反復沖洗腸腔,然后用無菌棉球蘸干凈;用無菌塑料套膜隔離腸腔,避免標本與盆腔、遠端直腸接觸,將塑料套膜放至腫瘤段結腸近端,避免取標本過程中因擠壓腫瘤導致腫瘤細胞脫落種植,塑料套膜連同標本一起拖出肛門外,避免腫瘤接觸直腸、肛門。(3)手術結束后用碘伏稀釋液、無菌蒸餾水沖洗腹腔,本組10例未發現腹腔或盆腔感染,隨訪1～14個月未見盆腔種植轉移。

綜上所述,經肛門取標本三孔法腹腔鏡結直腸癌根治術治療乙狀結腸癌、高位直腸癌在技術上是安全、可行的,近期療效理想。