超聲引導前鋸肌聯合豎脊肌平面阻滯對胸腔鏡手術后老年患者的影響

路 敏,楊 靜,孫婧婧,張 琳,左明明

(滄州市人民醫院麻醉科,河北 滄州,061000)

老年人群較特殊,其自身器官功能狀態與耐受能力往往欠佳,常合并多種基礎疾病,心、肺功能均下降[1]。因此胸腔鏡手術后極可能發生肺部感染等,且圍術期疼痛顯著降低了生存質量[2],因此圍術期良好鎮痛非常重要。如何使老年胸腔鏡手術患者獲得最佳的圍術期鎮痛方案是目前圍術期麻醉管理的重點。區域阻滯技術越來越多地用于胸腔鏡外科手術圍術期鎮痛,迄今已發展出多種新型區域阻滯技術,如超聲引導下前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block,SAPB)、超聲引導下豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block,ESPB)[3-4]。SAPB由Blanco等[5]于2013年提出,已嘗試用于肋骨骨折等圍術期,可阻滯肋間神經外側皮支感覺平面,實現前外側胸壁鎮痛效應。2016年Forero等[6]提出ESPB,已用于胸部外科手術,可阻滯脊神經背側支、腹側支,還可提供前/后/外胸壁鎮痛。SAPB與ESPB均可用于胸科手術,然而尚無研究選擇老年患者為研究對象。本研究以老年胸腔鏡手術患者為研究對象,分析超聲引導下SAPB聯合ESPB的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2021年5月至2022年5月在本院擇期行胸腔鏡手術的60例老年患者,按隨機數字表法分為對照組(n=30)與研究組(n=30),兩組患者一般情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術前資料的比較

1.2 納入與排除標準

納入標準:(1)在本院擇期行胸腔鏡手術;(2)具備胸腔鏡手術指征;(3)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;(4)知情同意;(5)本研究經醫院醫學倫理委員會批準。排除標準:(1)酗酒;(2)術前慢性疼痛病史;(3)嚴重心、肝、腎功能障礙;(4)穿刺部位感染;(5)老年癡呆;(6)精神病史;(7)凝血異常。

1.3 方法

對照組采用單純全身麻醉,研究組采用超聲引導下SAPB聯合ESPB復合全身麻醉。兩組患者入室均常規監測心電圖等,開放靜脈通道,注射地塞米松注射液10 mg。均采用全身麻醉:(1)丙泊酚1.5 mg/kg+羅庫溴銨0.5 mg/kg+舒芬太尼0.5 μg/kg,至誘導成功,雙腔氣管導管插管,纖維支氣管鏡定位。(2)胸腔鏡手術中予以丙泊酚持續泵入、瑞芬太尼(0.1～0.5 μg·kg-1·min-1),間斷使用羅庫溴銨。(3)胸腔鏡手術實施前10 min予以單肺通氣。(4)縫合切口前根據萎陷肺組織復張情況決定是否實施雙肺通氣。(5)術畢前10 min均給藥托烷司瓊(靜脈注射2 mg),同時予以靜脈內自控鎮痛(鹽酸氫嗎啡酮+氟比洛芬酯)。區域阻滯:先全身麻醉,再神經阻滯。患者取側臥位,至麻醉誘導成功,取高頻線陣探頭,實施超聲引導下SAPB、ESPB。(1)超聲引導下ESPB:將高頻線陣探頭定位至T5棘突,辨識豎脊肌、菱形肌等,消毒處理,平面內進針,至觸及T5橫突骨質,回抽無血/氣,注入0.375%鹽酸羅哌卡因20 mL。(2)超聲引導下SAPB:將高頻線陣探頭定位腋中線第5肋間,消毒處理,平面內進針,至突破背闊肌、前鋸肌,進針,至肋骨表面,回抽無血/氣,注入0.375%鹽酸羅哌卡因20 mL。

1.4 觀察指標

(1)采用視覺模擬評分法于拔管即刻及術后6 h、12 h、24 h評估兩組患者靜息時、咳嗽時疼痛情況。(2)術后認知功能障礙:術前1 d及術后第1天、第3天、第5天、第7天,均以酶聯免疫吸附法檢測S100β蛋白、神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE),同時進行簡易智力狀態檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)評估[認知正常(27～30分)、認知功能障礙(<27分)、輕度認知障礙(21～26分)、重度認知障礙(0～9分)],統計認知功能障礙率(認知功能障礙判定標準:MMSE評分較術前降幅超過1個標準差)。(3)氧化應激:術前1 d及術后第1天、第3天,取3 mL肘靜脈血,以硫代硫酸巴比妥法檢測丙二醛(malondialdehyde,MDA),黃嘌呤氧化酶法檢測超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)。(4)免疫功能:麻醉前、術畢及術后12 h、24 h、48 h取外周靜脈血5 mL,采用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+,計算CD4+/CD8+。(5)術后不良反應發生率:統計術后惡心嘔吐、鎮靜過度、瘙癢、呼吸抑制等不良反應發生情況。

1.5 統計學處理

采用SPSS 23.0軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布的,以均數±標準差表示,采用t檢驗;計數資料以n(%)表示,采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 靜息時與咳嗽時疼痛評分的比較

術后6 h、12 h、24 h,研究組靜息時與咳嗽時疼痛評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者靜息時、咳嗽時疼痛評分的比較分]

2.2 兩組患者術中鎮痛劑使用量的比較

兩組患者術后鎮痛劑使用量差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術中鎮痛劑使用量的比較

2.3 術后認知功能障礙的比較

術后第1天、第3天,研究組S100β蛋白低于對照組(P<0.05);術后第1天、第3天、第5天,研究組NSE低于對照組(P<0.05),MMSE評分高于對照組(P<0.05);研究組術后認知功能障礙發生率低于對照組[3.33%(1/30) vs. 26.67%(8/30),P=0.026]。見表4～表6。

表4 兩組患者術后S100β蛋白的比較

表5 兩組患者術后NSE的比較

表6 兩組患者術后MMSE評分的比較分]

2.4 兩組氧化應激的比較

術后第1天、第3天,研究組SOD高于對照組(P<0.05),MDA低于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者氧化應激的比較

2.5 兩組免疫功能的比較

術后48 h,研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組(P<0.05)。見表8～表10。

表8 兩組患者CD3+的比較

表9 兩組患者CD4+的比較

表10 兩組患者CD4+/CD8+的比較

2.6 兩組術后并發癥的比較

研究組惡心嘔吐發生率低于對照組(10.00%,3/30 vs. 33.33%,10/30,P<0.05),兩組鎮靜過度、瘙癢、呼吸抑制的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表11。

表11 兩組患者術后并發癥發生率的比較[n(%)]

3 討 論

胸腔鏡手術具有微創優勢,其創傷程度較傳統開胸手術顯著減輕。但手術操作同樣可導致胸壁神經損傷等,使患者術后仍存在不同程度的疼痛,疼痛持續存在可限制患者呼吸、肺功能的恢復,不利于術后康復。因此,胸腔鏡手術后需進行充分有效的鎮痛,而如何選擇適宜的圍術期鎮痛與麻醉質量管理意義重大。因此多模式鎮痛受到關注。區域阻滯技術是多模式鎮痛的重要內容,目前已廣泛用于胸外科手術。SAPB是基于胸神經阻滯發展而來的區域神經阻滯技術,阻滯范圍主要為肋間神經外側皮支感覺平面,可較完整覆蓋胸腔鏡手術的創傷范圍,胸壁鎮痛效果肯定[7-8]。前鋸肌位置表淺,聯合超聲能實現精準定位,更準確定位前鋸肌,清楚觀察前鋸肌近鄰的解剖情況,實時掌握穿刺針行進軌跡,避免偏離目標軌跡,安全性高,且能促進SAPB的阻滯效果[9]。ESPB能同時阻滯胸脊神經背側支、腹側支[10]。文獻報道,局麻藥能透過肋間內外肌,作用于胸脊神經背側支、腹側支,能抵達椎旁區域[11-12]。本研究充分利用超聲可視化技術,解剖定位準確,清楚辨識橫突、豎脊肌,阻滯效果可靠,失敗率低。本研究結果顯示,超聲引導下SAPB聯合ESPB可為老年胸腔鏡手術患者提供一定的鎮痛效果。從理論/解剖基礎角度分析,超聲引導下SAPB、ESPB存在阻滯平面重疊、互補,因此能提供良好的阻滯平面,鎮痛效果更確切。

高齡是現階段唯一明確的導致老年胸腔鏡手術患者術后認知障礙的危險因素。文獻報道,圍術期良好鎮痛一定程度上可預防老年患者術后認知功能障礙[13-14]。MMSE是評估認知功能的常用量表,主要圍繞記憶力、定向力等進行認知功能評估[15]。S100β蛋白源自神經膠質細胞,在維持鈣離子濃度穩定方面發揮重要作用,其水平升高可反映認知功能障礙[16]。NSE分布于神經組織等,在糖酵解途徑中發揮關鍵性作用,當神經細胞受損時,NSE水平升高;其水平高低可反映機體認知功能障礙的嚴重程度[17]。通過觀察S100β蛋白、NSE水平變化能獲悉神經損傷情況,為認知功能障礙發生提供輔助預測價值。本研究中,治療后S100β蛋白、NSE水平降低,說明超聲引導下SAPB聯合ESPB能改善胸腔鏡手術老年患者的認知功能。分析原因可能是,超聲引導下SAPB聯合ESPB更能完整覆蓋胸腔鏡手術區域,提供良好的鎮痛作用。

胸腔鏡手術、疾病本身均是應激源,能誘發、持續加劇機體氧化應激反應程度。MDA的變化可體現細胞受自由基損傷情況[18]。SOD能清除自由基[19-20]。MDA水平升高、SOD水平降低,表明機體氧化應激程度嚴重。本研究中,治療后MDA降低、SOD水平升高,說明超聲引導下SAPB聯合ESPB能減輕氧化應激程度。可能因超聲引導下SAPB聯合ESPB可有效阻滯椎旁神經,作用于交感神經,降低腺苷酸環化酶活性,產生鎮靜效果,相應地減輕了氧化應激程度。

全身麻醉、胸腔鏡手術本身均可造成免疫抑制,如細胞免疫紊亂[21-22]。T淋巴細胞是人體中重要的免疫細胞,發揮免疫調節作用,其中CD3+、CD4+T淋巴細胞可反映輔助性T細胞活性,而CD8+T淋巴細胞屬于抑制性T淋巴細胞表面標志物,CD3+、CD4+T淋巴細胞計數、CD4+/CD8+T淋巴細胞比值降低,CD8+T淋巴細胞升高,可提示機體細胞免疫功能下降[23]。本研究中,術后48 h,研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較高,表明超聲引導下SAPB聯合ESPB可減輕對手術免疫功能的影響。可能因超聲引導下SAPB聯合ESPB在提供良好鎮痛效果的同時可改善免疫抑制,通過持續弱化應激反應,以重建機體內環境動態平衡,持續降低對免疫功能的不利影響。

盡管胸腔鏡手術呈現出創傷輕微、利于恢復等優勢,但老年胸腔鏡手術患者普遍心肺功能欠佳,受胸腔鏡手術操作刺激、術后切口疼痛等影響,可能造成呼吸幅度受限。研究中超聲引導下SAPB聯合ESPB的不良反應較少,超聲引導可確保阻滯完善,提高SAPB、ESPB操作的準確度,避免操作失誤,因此安全性較高。

綜上所述,超聲引導下SAPB聯合ESPB能為胸腔鏡手術后老年患者提供一定的鎮痛效果,改善其認知功能,減輕氧化應激程度及對免疫功能的影響,且不良反應少。本研究仍存在一定局限:(1)納入病例數較少(每組僅30例)、來源單一;(2)未考慮超聲引導下SAPB、ESPB的局麻藥用量與濃度對阻滯效果的影響。不足之處有待進一步探討。