不同壓迫方式對(duì)腹腔鏡腹股溝疝術(shù)后并發(fā)癥的影響:基于傾向性評(píng)分匹配法

柳博文,羅智文,孫世波,孫 巖

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腹腔鏡微創(chuàng)外科,黑龍江 哈爾濱,150001)

腹股溝疝是常見(jiàn)的普通外科疾病,國(guó)際腹股溝疝治療指南表明,男性發(fā)病率較高,為27%～43%,女性為3%～6%,老年人腹股溝疝的發(fā)病率高達(dá)11.3%[1-2],有臨床癥狀時(shí)唯一的治療手段為手術(shù)[3]。我國(guó)每年腹股溝疝手術(shù)量近150萬(wàn)例,腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已成為重要術(shù)式[4],常見(jiàn)術(shù)式完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal,TEP)、腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal,TAPP)均具有較好的療效與安全性[5],與開(kāi)放疝修補(bǔ)術(shù)相比,具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、切口感染率低、并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)[6-7]。在如此龐大手術(shù)量的背景下,術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與治療成為治療過(guò)程中的關(guān)鍵一環(huán),其中較受關(guān)注的是血清腫、術(shù)后慢性疼痛、復(fù)發(fā)與感染,這是干擾患者術(shù)后生活質(zhì)量、心理健康的主要因素。目前對(duì)于腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥的研究中,對(duì)術(shù)后壓迫方式的研究較少且結(jié)果不一致[8]。臨床上較為常見(jiàn)的三種壓迫方式為鹽袋壓迫、冰敷壓迫與疝氣帶壓迫;本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,將患者分為三組,分別采用鹽袋、冰敷、疝氣帶壓迫的方式[9],收集隨訪成功的223例患者的臨床資料,采用傾向性評(píng)分匹配(propensity score matching,PSM)后進(jìn)行比較,以探討三種壓迫方式對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2020年9月1日至2022年6月1日在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院微創(chuàng)中心行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的223例患者,術(shù)者均具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)(手術(shù)例次≥50次),采用全麻,術(shù)前未常規(guī)應(yīng)用抗生素、未常規(guī)放置導(dǎo)尿管,補(bǔ)片統(tǒng)一采用大孔徑聚丙烯補(bǔ)片,術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理。患者對(duì)此項(xiàng)研究均知情同意。隨訪時(shí)間為術(shù)后1天、7天、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床確診為腹股溝疝;(2)年齡≥18周歲;(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists,ASA)分級(jí):Ⅰ～Ⅲ級(jí);(4)行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù);(5)術(shù)后隨訪時(shí)間≥6個(gè)月;(6)患者知情并同意參加隨訪;(7)患者資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)絞窄疝;(2)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;(3)聯(lián)合其他手術(shù);(4)術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室;(5)拒絕合作、參與;(6)失訪。

1.2 手術(shù)方法

TEP或TAPP均按照《腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南(2017版)》建議的步驟進(jìn)行,為盡量避免誤差,采用大孔徑聚丙烯補(bǔ)片(由單絲聚丙烯編織而成,大小15.7 cm×10.3 cm,可進(jìn)行適當(dāng)修剪,但不應(yīng)小于15 cm×10 cm)[10],覆蓋整個(gè)肌恥骨孔,并超出缺損邊緣3～5 cm,內(nèi)側(cè)應(yīng)超過(guò)中線0.5 cm[11],用醫(yī)用膠水固定。TEP術(shù)中腹膜縫合一般采用連續(xù)縫合法,術(shù)中操作避免長(zhǎng)時(shí)間大范圍電凝,精細(xì)止血。

1.3 壓迫方式與分組

術(shù)后患者取平臥位,壓迫部位是以腹股溝管走行區(qū)為中心的術(shù)區(qū)體表投影位置。為減少誤差影響,鹽袋重量500 g,壓迫12 h;冰敷重量500 g,壓迫12 h;疝氣帶組佩帶疝氣帶兩周;出院時(shí)均進(jìn)行短時(shí)間內(nèi)避免重體力活動(dòng)等疝手術(shù)后相關(guān)指導(dǎo)。成功隨訪的患者中,鹽袋組98例,冰敷組77例,疝氣帶組48例。

1.4 觀察指標(biāo)

本研究收集患者臨床資料(BMI、ASA分級(jí)、性別、下腹部手術(shù)史、高血壓、病程時(shí)間、疝囊頸直徑、疝囊長(zhǎng)徑、是否為復(fù)發(fā)疝等)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后復(fù)發(fā)、感染、疼痛發(fā)生率、疼痛時(shí)間、疼痛評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后,呈正態(tài)分布時(shí)采取t檢驗(yàn),偏態(tài)分布時(shí)采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)與Kruskal-Wallis檢驗(yàn),分類(lèi)變量采用Pearsonχ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法,以率表示,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用PSM均衡患者的基線信息,并對(duì)匹配后結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。由于三組均未發(fā)生術(shù)后感染,因此感染不納入本研究。

2 結(jié) 果

2.1 PSM前基線信息對(duì)比

鹽袋組、冰敷組與疝氣帶組手術(shù)時(shí)間、下腹部手術(shù)史、合并高血壓方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)進(jìn)一步兩兩對(duì)比后,鹽袋組與疝氣帶組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)史情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。冰敷組與疝氣帶組手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者匹配前臨床資料的比較

2.2 PSM后基線信息的兩兩對(duì)比

兩兩匹配后3組基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表2～表4。采用傾向性匹配得分對(duì)3組數(shù)據(jù)分別評(píng)分配對(duì),匹配后可得到鹽袋組與冰敷組(n=52對(duì))、鹽袋組與疝氣帶組(n=30對(duì))、冰敷組與疝氣帶組(n=38對(duì))。

表3 PSM后鹽袋組與疝氣帶組患者臨床資料的比較

表4 PSM后冰敷組與疝氣帶組患者臨床資料的比較

2.3 PSM后術(shù)后并發(fā)癥的兩兩對(duì)比

PSM后鹽袋組與冰敷組術(shù)后疼痛發(fā)生率、疼痛時(shí)間、疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PSM后鹽袋組與疝氣帶組術(shù)后疼痛發(fā)生率、疼痛時(shí)間、疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),血清腫發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組均無(wú)復(fù)發(fā)。PSM后冰敷組與疝氣帶組術(shù)后疼痛發(fā)生率、疼痛時(shí)間、疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5～表7。疼痛率:鹽袋組>冰敷組>疝氣帶組,疼痛時(shí)間:鹽袋組>冰敷組>疝氣帶組,疼痛評(píng)分:鹽袋組>冰敷組>疝氣帶組。

表6 PSM后鹽袋組與疝氣帶組患者術(shù)后指標(biāo)的比較

表7 PSM后冰敷組與疝氣帶組患者術(shù)后指標(biāo)的比較

3 討 論

腔鏡手術(shù)視野更好,操作更加精細(xì),可明確補(bǔ)片放置層次,提高疝囊處理與補(bǔ)片舒展的質(zhì)量[12],而且使用輕量補(bǔ)片,長(zhǎng)期不適與異物感可能更少[13-14],復(fù)發(fā)率降低。TEP與TAPP均具有療效好、康復(fù)快、損傷小的優(yōu)點(diǎn),尤其對(duì)于部分開(kāi)腹手術(shù)后的復(fù)發(fā)治療是較好的補(bǔ)充[15]。手術(shù)是治療過(guò)程中的主要環(huán)節(jié),極大改善了患者的生存質(zhì)量,術(shù)后并發(fā)癥也尤為重要。一般的研究主要針對(duì)術(shù)前及術(shù)中因素對(duì)并發(fā)癥的影響。本研究將腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者根據(jù)術(shù)后壓迫方式分為三組,鹽袋組、冰敷組與疝氣帶組,并進(jìn)行對(duì)比分析,患者術(shù)后出院后因工作等原因無(wú)法繼續(xù)鹽袋、冰敷壓迫,一般壓迫時(shí)間為12 h,疝氣帶組因不影響患者日常工作生活,可佩戴至術(shù)后兩周。

初始三組數(shù)據(jù)的基線信息差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)者因素、患者因素等均會(huì)導(dǎo)致基線信息不均衡,如果直接對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析,可能出現(xiàn)誤差,因此采用PSM對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配,然后對(duì)新數(shù)據(jù)進(jìn)行基線信息分析,包括手術(shù)時(shí)間、合并高血壓、下腹部手術(shù)史等基礎(chǔ)信息差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。匹配后的結(jié)果顯示,鹽袋組與冰敷組疼痛相關(guān)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在腹股溝疝手術(shù)中,雖然術(shù)中強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡量避免長(zhǎng)時(shí)間大面積的電凝,這是因?yàn)殡娔彩且环N創(chuàng)傷,但術(shù)中止血等操作仍然無(wú)法避免電凝;而冰敷治療可收縮血管,抑制局部滲出,降低炎癥反應(yīng),還可降低末梢神經(jīng)敏感性,這可能與疼痛相關(guān)指標(biāo)的差異有關(guān)。PSM后冰敷組與疝氣帶組的疼痛發(fā)生率、疼痛評(píng)分、疼痛時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,疝氣帶組療效更好。不論是鹽袋組還是冰敷組,都要求患者平臥于床上,靠重力作用壓迫術(shù)區(qū),避免出現(xiàn)空腔滲出,導(dǎo)致無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。但臨床上為避免長(zhǎng)時(shí)間臥床出現(xiàn)的褥瘡、腸梗阻、腹腔粘連、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥[17],術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下地活動(dòng),促進(jìn)排氣,此時(shí)需去除壓迫物;而疝氣帶術(shù)后不影響患者的工作生活,出院后可繼續(xù)佩戴至術(shù)后兩周甚至更長(zhǎng),因此疝氣帶療效更好。對(duì)于其他的結(jié)局指標(biāo),3組血清腫發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這是因?yàn)楦骨荤R腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)一般為擇期手術(shù),術(shù)前檢查若發(fā)現(xiàn)異常,如低蛋白、營(yíng)養(yǎng)不良等會(huì)進(jìn)行臨床處置,而這些指標(biāo)可能是血清腫發(fā)生的重要因素[18-19],術(shù)中也會(huì)根據(jù)情況對(duì)疝囊進(jìn)行處理,如TEP術(shù)中將直疝假疝囊固定于恥骨梳韌帶等[20],因此3組血清腫發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組復(fù)發(fā)率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素主要是開(kāi)放手術(shù)、補(bǔ)片未放至正確層次、鋪展程度不佳、補(bǔ)片打折或卷曲,而本研究中腹腔鏡手術(shù)視野清晰,且均由本科室中具有成熟手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師施術(shù),因此復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。感染是常見(jiàn)的并發(fā)癥,本研究術(shù)中注意無(wú)菌原則,術(shù)后隨訪均未發(fā)生感染。

本研究中的大多數(shù)手術(shù)操作均按指南進(jìn)行,但不同術(shù)者存在不同偏好,可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定影響。此外,本研究中的手術(shù)均為同一科室的術(shù)者完成,且收集的病例數(shù)較少,若能進(jìn)行多中心的對(duì)照研究效果更好。

綜上所述,本研究中患者基線信息經(jīng)PSM均衡差異后,結(jié)果顯示,疝氣帶在減少疼痛、降低疼痛評(píng)分、縮短疼痛時(shí)間方面優(yōu)于其他兩種壓迫方式。