保留左結腸動脈腹腔鏡低位直腸癌經括約肌間切除術初探

丁 闖,陳 焰,張 明,孔令永,陳騰飛

(徐州醫科大學附屬宿遷醫院普通外科,江蘇 宿遷,223800)

結直腸癌是常見的消化系統惡性腫瘤,嚴重威脅人類健康。2020年全球結直腸癌新發病例193.16萬,死亡病例93.52萬,新發病例數與死亡病例數分別位居所有惡性腫瘤的第三與第二[1]。在我國,直腸癌患者占半數以上,而低位直腸癌所占比例>50%。對于低位超低位(距肛緣<5 cm)的直腸癌患者,腹會陰聯合切除術式逐漸減少,但對于肥胖、腫瘤過大、骨盆狹小的患者,不得已行永久結腸造口的腹會陰聯合切除術時往往造成極大的心理負擔[2]。直腸癌括約肌間切除術(intersphincteric resection,ISR)自1994年提出以來[3],被視為腹會陰聯合切除術的替代手術。近年已有多項研究證實,ISR與腹會陰聯合切除術腫瘤學結果無顯著差異[4-5]。現將2019年12月至2021年12月我院行腹腔鏡保留左結腸動脈(left colic artery,LCA)的ISR的體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組13例患者中男4例(30.8%),女9例(69.2%);26～87歲,平均(59.5±11.4)歲。BMI 18.3～36.1 kg/m2,平均(16.5±3.9)kg/m2。納入標準:(1)腸鏡病理確診為直腸腺癌;(2)術前臨床分期T1～T2,M0期,腫瘤下緣距肛緣4～7 cm;(3)術前未接受過放化療及免疫治療;(4)患者保肛意愿強烈。患者均簽署由醫院倫理委員會批準的知情同意書,符合醫學倫理學規定。

1.2 手術方法

患者取截石位,采用五孔法反手操作,臍上緣2 cm做10 mm切口作為觀察孔,右下腹髂前上棘內側腹壁下動脈下方腹直肌外側緣做12 mm切口作為主操作孔。右鎖骨中線平臍稍下方做5 mm切口作為輔助操作孔,左側髂前上棘與臍連線中點上方1 cm做5 mm切口作為助手輔助操作孔,恥骨聯合上方2橫指穿刺5 mm Trocar作為助手主操作孔。具體操作步驟分為兩部分。

1.2.1腹腔部分

(1)探查肝臟、腹盆腔排除轉移。(2)采用中間入路,切開直腸旁溝,進入Toldt間隙,從中央向左分離至左結腸旁溝,向上至腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery,IMA)根部,打開IMA鞘向下分離,直至顯露LCA并保留,鎖扣夾關閉離斷IMA及其分支,然后在IMA根部上方繼續向脾區拓展Toldt間隙。離斷腸系膜下靜脈后打開左側腹膜(圖1、圖2)。(3)向下繼續按全直腸系膜切除術(total mesorectal excision,TME)原則分離,先隧道式分離直腸系膜后間隙(圖3),后分離兩側(圖4),最后處理前壁(圖5、圖6)。打開骶骨直腸筋膜后即進入疏松的直腸后間隙,繼續向下方分離至Hiatal韌帶(圖7),打開此韌帶即游離至后方TME終點[6],進入直腸括約肌間溝。前壁在腹膜返折上方約0.5 cm處切開,在鄧氏筋膜前方游離至精囊腺水平(女性至直腸陰道后穹窿水平)后,切開鄧氏筋膜,在此筋膜后繼續游離。兩側游離至神經血管束(neurovascular bundle,NVB)平面時,向內成倒“U”形內收游離(圖6),可避免損傷NVB導致出血。

圖1 保留LCA 圖2 Told間隙 圖3 切開骶骨直腸筋膜

圖7 游離至TME終點 圖8 荷包遠端1 cm處切開 圖9 結腸肛管吻合

1.2.2經肛部分

充分擴肛后,一般4～6指,安置圓盤拉鉤,置入痔上黏膜環切器手術組件,并與肛周皮膚縫合固定。距腫瘤下方約1 cm做一荷包(圖8),再距荷包約1 cm電刀環形逐層切開腸管至括約肌,沿外括約肌向上游離與上方游離會合,完全游離出直腸。經肛脫出直腸及其系膜,距腫瘤上方約10 cm處離斷腸管,移除標本,直視下行直腸肛管手工吻合(圖9),并預防性行回腸造口。

1.3 觀察指標

觀察手術時間、術中出血量、術后置管引流時間、保肛成功率、吻合口并發癥、遠端切緣、環周切緣、淋巴結檢出數量,術后復發情況,隨訪至2022年3月31日。

1.4 統計學處理

2 結 果

13例手術均順利完成,手術時間170～310 min,平均(210.3±82.6)min,術中出血量20～100 mL,平均(33.6±18.7)mL;拔除引流管時間5～21 d,平均(9.4±6.8)d;住院10～23 d,平均(14.8±4.2)d。保肛率100%(13/13);術后發生吻合口漏1例(A級漏),經持續沖洗引流改善;吻合口膜狀狹窄1例,嚴重時僅容一指通過,予以醫用擴肛器持續擴肛約2個月后來院行狹窄環切開術;遠端切緣、環周切緣均為陰性,淋巴結檢出數量13～36枚,平均(16.6±3.7)枚。術后隨訪3～18個月,中位隨訪9個月,無死亡病例及復發轉移。

3 討 論

血供與張力是影響吻合口漏的兩個重要因素。有研究報道,直腸癌患者術后漏的發生率為3%～23%[7],Riolan動脈弓缺如是吻合口漏發生的獨立危險因素[8],結腸中動脈左支與LCA的交通支即為Riolan動脈弓。IMA的根部離斷,切斷了Riolan動脈弓一側的血供,對于此弓缺如的患者極大地增加了吻合口漏的風險。趙國棟等[9]的研究證實,未保留LCA組的吻合口漏發生率更高,而保留LCA的直腸癌根治術則可避免此類風險。也有學者認為[10],腹腔鏡直腸癌根治術中保留LCA并不能減少吻合口漏的發生,不必刻意保留LCA。保留LCA的擔憂在于腸管長度、吻合口的張力,筆者認為通過充分游離降結腸內側系膜,必要時增加脾區的游離,對于無張力吻合是可以充分保證的。保留LCA需額外裸化一段IMA,較單純根部離斷IMA增加10～15 min;對于高血壓、糖尿病、血管脆性增加及硬化等高危因素患者,雖然手術時間延長,但減少了吻合口漏的風險,還是值得的。此外,IMA低位結扎還可促進術后排氣、排便,減輕術后腹痛、腹脹等癥狀,促進患者術后胃腸功能恢復[11]。

對于直腸癌的根治,不僅應保證切除吻合,更重要的是保證淋巴結清掃的徹底。253組淋巴結轉移是術后復發的獨立危險因素,253組淋巴結陽性患者具有更高的復發率、更差的腫瘤預后[12],廣泛切除IMA 根部周圍的淋巴結可提高存活率。而“腸系膜下動脈三角區域淋巴結”概念[13]的提出,即腹主動脈、腸系膜下靜脈、LCA與IMA構成的區域淋巴結,進一步強調了保留LCA廣泛區域淋巴結清掃操作上的統一。我們施行的13例手術,淋巴結清掃數量13～36枚,平均(16.6±3.7)枚,并未因保留LCA而導致清掃淋巴結數量減少。

自Heald提出TME以來,TME已成為直腸癌根治術的金標準。對于直腸癌根治,重要的是層面的膜解剖、神經的保護。有的解剖標志可為術中操作提供指引,腹盆腔的黃白交界線、結直腸旁溝、天然的凹陷及腹膜返折等既是膜的交匯處,也是我們手術游離的層面,對于初學者,直腸癌游離首先從何處開始,往往不太確定,若從腹主動脈分叉附近切開,很容易進入疏松間隙,但極易走深層面,進入腹下神經的背側;于骶骨岬附近切開,可將右側髂總動脈與直腸上動脈之間的凹陷作為內側游離的第一刀,利用腹腔氣壓與助手的牽拉張力,可迅速進入疏松層面,找到Toldt間隙,尋找過程中可通過不同層面的血管走行(頭尾方向走行的血管位于背側,身體左右方向走行的血管位于腹側)或腹下神經的分布判斷是否進入正確層面[14]。為避免游離層面錯誤,應盡量大范圍地淺層切開腹膜,且腹膜切開起始部位不要過于偏外側。對于253組淋巴結的清掃,因腸系膜下神經叢呈“藤抱樹”樣包繞IMA,淋巴清掃時很容易誤傷神經。在IMA根部,神經叢與其之間尚有約0.5 cm的間隙,淋巴清掃時,在此區域操作可避免神經叢的損傷。游離IMA時,血管前方操作時,建議IMA與腹主動脈夾角成30°;血管背側操作時,建議IMA與腹主動脈夾角成60°。裸化血管時,通常打開血管鞘,完全確定LCA及其余分支后,再上鎖扣夾離斷動脈血管。處理腸系膜下靜脈時,平行于IMA根部離斷腸系膜下靜脈即可。通常,我們先處理腸系膜下靜脈前面的系膜組織、離斷腸系膜下靜脈,最后切斷腸系膜下方的Toldt融合筋膜,因該筋膜比較堅韌,不容易撕扯,猶如堅固的托盤。若先離斷Toldt融合筋膜,再處理腸系膜下靜脈,因靜脈血管壁較薄,很容易牽拉出血,造成術野模糊。向盆腔游離時,根據腰神經、上腹下神經、左右腹下神經叢指引,在直腸系膜后間隙逐步向肛側分離,雙側的直腸旁溝往往是神經走行所在,建議后方游離超過兩側旁溝后,再從兩側直腸旁溝切開側腹膜可避免神經損傷。游離至腹膜返折附近時,兩側的腹下神經與盆腔內臟神經交織構成盆腔神經叢,分布于直腸前側壁外緣。腹膜返折所對應的直腸系膜后方會遇到堅韌的骶骨直腸筋膜,需銳性切開,方可進入疏松的直腸后間隙,沿此間隙在隱約可見的骶前靜脈腹側面一路向下前方銳性游離,直至直腸系膜末端見到Hiatal韌帶,切開Hiatal韌帶即可進入直腸括約肌間溝,后方游離結束。到達直腸系膜末端前往往先后方、再前方、最后兩側,如此反復多次推進,深入游離后方,對于空間狹小的盆腔,很難充分顯露。對于前方的游離,于腹膜返折上方約0.5 cm處切開,在鄧氏筋膜前方游離至精囊腺水平(女性至直腸陰道后穹隆水平)后,切開鄧氏筋膜,在此筋膜后繼續游離,直至疏松組織消失的直腸尿道肌處。也可一開始即在鄧氏筋膜后方、直腸系膜前方游離,這樣可避免NVB的損傷,但因直腸系膜較鄧氏筋膜疏松,在盆底牽拉直腸系膜暴露過程中很容易引起組織出血。對于側方的游離,則需要高張牽引,通常在前后方都充分游離的基礎上,沿盆腔神經叢與直腸固有筋膜間銳性切開即可進入神圣平面,游離至精囊腺尾部即10點與2點方向前方、側方交匯處時,往往要內拐,以避免NVB的損傷。

腹腔游離如果比較充分,經肛部分的操作就會相對容易。我們通過安置圓盤拉鉤及痔上黏膜環切器手術組件,保證了肛門側的操作空間,于腫瘤下方1 cm處行黏膜下連續荷包縫合關閉腸腔,環形切開直腸壁,進入括約肌,沿外括約肌,利用腹腔光源的引導,游離遠端直腸、系膜與腹腔會合。經肛脫出,裁剪腸管及系膜后,手工完成結腸肛管吻合,13例中1例發生輕度吻合口漏,考慮吻合口位于齒狀線附近,盆底壓力高,影響吻合口的愈合。張斌等[15]認為,吻合口漏系吻合口缺血所致,由于吻合位置較低,處于肛管直腸環內,導致吻合口血管系膜受壓缺血,進而進展為瘺。對于膜狀狹窄,考慮與手工吻合時將近端結腸過厚地與肛管吻合有關。

內括約肌屬內臟平滑肌,外括約肌屬軀體骨骼肌。內、外括約肌間隙是內臟結構與軀干結構胚胎時期的融合平面,腫瘤擴散局限在內臟結構,是腫瘤播散的天然屏障。肛管內、外括約肌形成的“肌間溝”是一少血管間隙,正是ISR的解剖層面[16]。經肛切除時,如何準確進入層面,我們的經驗是:內括約肌顏色相對偏白,成縱行分布;外括約肌顏色偏紅,成環形分布,電刀切至外括約肌時有明顯的收縮。切除內括約肌后依然可維持良好的排便功能,這是ISR的理論基礎[17-18]。而保留齒狀線的ISR,對于加快術后肛門功能恢復有積極作用[19-20]。這也是我們在選擇納入標準時,將距肛緣4 cm(即距離齒狀線2 cm)作為入選標準的原因,ISR將直腸的切除范圍擴展至括約肌間隙,作為直腸壁延續部分的內括約肌被部分切除[21],既保證了腫瘤的根治,又最大限度地保留了肛門功能。ISR在直視下確定腫瘤遠切緣,不僅保證了足夠的陰性切緣,而且拓寬了手術的安全距離,極大地提高了保肛的可能。本組13例手術,無一例切緣陽性。

ISR要求術者熟悉盆腔解剖結構層次,具有足夠的腹腔鏡與經肛門手術經驗,醫師術前需進行培訓,掌握一定的處理技巧與注意事項,從而更好地發揮ISR的優勢。

由于本組手術例數相對較少,期間很多細節還需后期摸索學習,作為一名結直腸外科醫師,掌握不同的術式、不同視野下的操作,是優秀外科醫師的必備條件。