三種微創術式治療膽總管結石合并膽囊結石的臨床療效研究

陸 賢,高 杰,陸喜榮,汪堯東

(1.南京中醫藥大學附屬昆山市中醫醫院肝膽外科,江蘇 蘇州,215300;2.南京中醫藥大學附屬昆山市中醫醫院脾胃肝膽科)

近年,隨著人們生活水平的提高、飲食結構的改變,膽石癥已成為常見病、多發病,其中膽囊結石合并膽總管結石患者占10%～15%[1]。此類患者除右上腹肝區疼痛外,常伴有黃疸、肝功能異常等臨床表現[2]。手術是有效治療方案,過去膽總管結石多行開腹手術,雖然操作直觀、術野清晰,但存在創傷大、術后機體應激反應大、并發癥多等缺陷[3]。近年,隨著內鏡技術的進步,內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)+乳頭括約肌切開+網籃取石+腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)已廣泛用于臨床,但缺點較多,如破壞十二指腸乳頭功能、并發癥多等[4-5]。隨著腹腔鏡技術的發展,膽道鏡聯合腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)是目前膽囊結石合并膽總管結石的主要治療手段[6]。腹腔鏡技術由于視野放大,可有效保護腹腔微環境,減少出血量,術后創傷與應激反應更小[7]。腹腔鏡手術中根據是否放置T管,又分為一期縫合與留置T管兩種術式。本研究回顧分析130例膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料,比較留置T管、一期縫合及ERCP聯合LC的臨床療效及對術后康復的影響,現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2019年5月至2023年3月我院收治的膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料。男67例,女63例;平均(54.52±16.52)歲;根據治療方法將患者分為LCBDE一期縫合+LC組(縫合組,n=61)、LCBDE留置T管+LC組(T管組,n=22)、ERCP+LC組(ERCP組,n=47)。術前常規行肝膽胰脾超聲、腹部CT、磁共振胰膽管造影等影像學檢查,確診為膽囊結石合并膽總管結石。納入標準:(1)術前經B超、CT及磁共振胰膽管造影等輔助檢查確診為膽囊結石合并膽總管結石;(2)膽總管直徑≥8 mm,結石最大徑<15 mm;(3)手術指征明確,無嚴重心肺疾病等手術禁忌證。排除標準:(1)合并肝內膽管結石、膽總管下段狹窄或占位;(2)合并膽源性胰腺炎或急性膽管炎;(3)有上腹部手術史;(4)有腹腔鏡或膽道鏡等禁忌證。

1.2 手術方法

LCBDE一期縫合+LC組:四孔法施術,建立氣腹,探查腹腔,解剖膽囊三角后,夾閉膽囊動脈并切斷,充分游離膽囊管,Hem-o-lok夾閉膽囊管,暫時不切斷。充分暴露膽總管前壁,通過穿刺抽出膽汁明確膽總管后,于膽總管十二指腸上段正中部位做1.0 cm縱行切口,經劍突下穿刺孔置入膽道鏡探查,向上至左右肝管分叉處,向下至十二指腸乳頭處,網籃取盡結石后,5-0可吸收線連續或間斷縫合膽總管切口,針距及邊距均為1.5 mm,最后切斷膽囊管,取出膽囊,于Winslow孔放置引流管。見圖1。LCBDE留置T管+LC組:前面步驟同一期縫合組,最后根據膽總管最大徑選擇適宜T管,用可吸收線對膽總管行間斷縫合,注水確保無膽漏后將T管經劍突下穿刺孔引出。見圖2。ERCP+LC組:全麻后,進鏡至十二指腸降部大乳頭,插管行膽總管造影,觀察并切開十二指腸乳頭括約肌,網籃結合球囊取石,最后放置鼻膽管引流。術后轉至外科行LC,其手術時間、住院時間為ERCP+LC的總和。見圖3。

圖2 LCBDE留置T管(A:膽總管切開位置,黑色箭頭所示;B:網籃取石;C:T管周邊間斷縫合;D:T管縫合完成)

圖3 ERCP取石(A:膽總管造影;B:十二指腸乳頭切開,黑色箭頭所示;C:網籃取石;D:放置鼻膽管)

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 3組患者術前基本資料比較

3組患者均順利完成手術,術后預防性應用抗生素、補液、抑酸、利膽等對癥治療。T管組于術后6周左右行T管造影,無膽石殘留,順利拔除T管。其中T管組患者年齡偏大,三組患者其他術前資料包括性別、體重指數及膽總管直徑差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者術前相關指標的比較

2.2 3組手術相關指標的比較

三組手術并發癥發生率(膽漏、出血、急性胰腺炎等)、手術總時間差異無統計學意義(P>0.05)。縫合組并發癥發生率為6.6%,其中膽漏3例、術后出血1例,均經保守治療后痊愈;T管組膽漏1例,并發癥發生率為4.5%,通過保守治療后痊愈;ERCP組共發生4例并發癥,其中膽漏1例、急性胰腺炎3例,通過充分引流、胃腸減壓、抑酸抑酶等對癥治療后痊愈出院。縫合組術后肛門排氣時間、住院時間、總費用少于ERCP組,腹腔引流時間、住院時間、總費用少于T管組,差異有統計學意義。見表2、表3。

表2 縫合組與ERCP組患者手術相關指標的比較

表3 縫合組與T管組患者手術相關指標的比較

3 討 論

原發性膽管結石成因較為復雜,以膽紅素鈣或膽固醇為主要成分[8]。目前肝外膽管結石的典型癥狀包括右上腹部絞痛、寒戰高熱及黃疸,即夏科氏三聯征。因膽總管結石長期存在,若處理不及時,可繼發膽汁性肝硬化、膽道感染、急性胰腺炎等,甚至引起梗阻性化膿性膽管炎,導致死亡。因此,一旦發現肝外膽管結石應積極手術治療[9]。隨著微創技術的發展,膽總管結石合并膽囊結石的手術方式已從傳統開腹手術演變為腹腔鏡或內鏡手術,其中腹腔鏡手術根據是否放置T管又細分為兩種,即留置T管與一期縫合。

目前ERCP聯合LC臨床已應用多年,與腹腔鏡手術相比:(1)術后無需留置T管,避免了留置T管導致的膽汁丟失、T管脫落、膽漏及后續的消化功能紊亂等相關并發癥。(2)鼻膽管能有效引流膽汁,降低膽汁淤積引起的急性胰腺炎、膽管炎的發生率。(3)ERCP可提前了解膽道情況,觀察膽總管結石數量與大小,為后續LC提供指導,彌補了單一手術的缺陷。但ERCP聯合LC需破壞Oddi括約肌,存在以下缺點:(1)Oddi括約肌切開后,容易引起十二指腸液反流,引起膽道感染、急性胰腺炎、出血等相關并發癥[10]。本研究中,ERCP術后出現4例并發癥,包括1例膽漏、3例急性胰腺炎,總體發生率為8.5%,這與徐垚等報道的ERCP術后近期并發癥發生率基本一致[11]。(2)ERCP術中反復插管,可引起十二指腸乳頭水腫,形成慢性炎癥,可能增加遠期腫瘤發病率,Hakamada等[12]報道,約8%的患者在十二指腸乳頭括約肌成形術后10～20年發生膽管癌。因此,對于年輕的膽總管結石患者,應慎重選擇ERCP聯合LC。(3)該術式需由內科、外科醫師配合進行兩次手術,不僅增加了麻醉風險與患者的痛苦,也增加了住院時間、治療總費用[13]。本研究中,ERCP組住院費用最高。

腹腔鏡下膽總管切開取石術作為目前主流術式,又分為一期縫合術與留置T管術。一期縫合能有效減少T管引起的膽汁與電解質丟失,利于胃腸功能恢復;同時更符合人體生理結構,避免留置T管帶來的不便,有效減少T管引起的膽道感染等相關并發癥,更符合加速康復外科理念[14-15]。本研究中縫合組術后引流時間、住院時間均短于T管組,這可能與留置T管導致腹腔局部刺激較強,且留置T管患者膽結石往往為泥沙樣,為預防腹腔感染,額外延長腹腔引流管留置時間,且因T管引起局部疼痛,影響了患者下床活動,從而延長了住院時間,這與趙碩等的報道相似[16]。與ERCP組相比,一期縫合一次性解決了膽總管與膽囊結石,減少了患者手術次數與住院費用;且一期縫合未損傷Oddi括約肌,術后因膽道壓力升高引起急性胰腺炎的發生率降低。本研究中,與ERCP組相比,縫合組肛門排氣時間、住院總時間更短,總費用更低,且未發生急性胰腺炎。湯建軍等[17]為30例膽總管結石患者行一期縫合術,腹腔引流時間、住院時間明顯縮短。裴賽麗等[18]為60例膽總管結石患者行一期縫合,結果表明一期縫合在住院時間、住院費用及術后結石殘余率方面同樣具有優勢。本研究與上述結論一致,表明了一期縫合的安全性與有效性。

結合相關文獻及筆者臨床經驗,腹腔鏡膽總管一期縫合的適應證為:(1)排除膽總管急性炎癥或膽源性胰腺炎;(2)膽總管內徑≥1.0 cm;(3)排除肝內膽管結石,且肝外膽管結石已取盡;(4)膽總管下端通暢,且Oddi括約肌功能良好[19-20]。此外,在腹腔鏡膽總管一期縫合術中夾閉膽囊管后,筆者建議可暫不切斷膽囊管,一方面,夾閉膽囊管可防止膽囊內小結石掉入膽總管內,另一方面可后續縫合膽總管時起到牽拉作用。

綜上所述,三種微創手術均是目前治療膽總管結石的主流術式,具有安全、可行、創傷小、康復快等優點[21]。在嚴格把握腹腔鏡手術指征的情況下,腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合保留了Oddi括約肌的生理功能,創傷更小,患者術后生活質量更高,符合現代微創理念,筆者認為是目前肝外膽管結石的首選治療方法。而對于病情重,合并肝功能異常、急性胰腺炎或心肺功能差的老年患者,ERCP聯合LC則是更好的選擇。