國內標準化病人研究的可視化分析

王 軍，丁雪純，周勁勇

（1.安慶醫藥高等專科學校，安徽 安慶 246052；2.安徽醫科大學第四附屬醫院，安徽 合肥 230002）

標準化病人（standardized patients，SP），指經過訓練，可重復模擬特定臨床情景下的患者的健康人[1]。在醫學教學活動中，SP 既是“被問詢”“被檢查”的對象，又是評估和指導學生學習的“老師”。國內關于SP 的研究時間約有30 年，相關研究文獻數量較多，但很少從文獻特征的可視化分析角度出發進行研究。CiteSpace 主要采用共引分析理論、尋徑網絡算法等對某一領域的文獻進行多元計量分析，繪制可視化科學知識網絡圖譜，直觀展現該領域研究的整體情況，是客觀解讀某一學科領域研究中關鍵演化路徑、潛在發展機制、重要知識熱點和未來發展趨勢的有效工具[2]。本研究通過分析國內SP 研究現狀、熱點及趨勢，可為后續研究提供參考。

1 研究過程

1.1 研究資料

以“標準化病人”為主題詞在中國知網、維普及萬方數據庫進行高級檢索，類型為“期刊文獻”，檢索時間為建庫至2022 年3 月30 日，累計檢出6 220 篇文獻，以NoteExpress 格式導出題錄，此為本研究資料和數據來源。

1.2 研究工具及方法

利用NoteExpress v 3.6 文獻管理軟件導入題錄，通過查重和人工閱讀剔除無關文獻、重復文獻，得到2 899 篇文獻，由軟件自帶數據統計功能導出高頻詞匯，編制Excel 表格；以Ref-Works-CiteSpace 2021 格式導出題錄，并導入CiteSpace 5.8 R3軟件，按“作者”“機構”“關鍵詞”的節點類型（Node Type）分別繪制相關可視化網絡圖譜；綜合各類圖表數據分析討論。CiteSpace 參數設置：時間分區（Time Slicing）1993—2022 年，時間切片（Year Per Slice）選擇1 年；閾值（Threshold）為TOP 50，剪切方式無（Pruning），余取默認值。

2 研究結果及分析

2.1 年發文量

利用NoteExpress 軟件統計文獻年份，導出繪制Excel 表格，如圖1 所示，自1993 年開始，國內SP 研究發文量緩慢增長，2000 年后經歷2007—2012 年、2013—2019 年兩個快速增長階段，2019 年發文量最多，達到324 篇。

圖1 SP 研究的年發文量及占比Figure 1 Annual publication volume and proportion of SP research

2.2 發文作者與機構

文獻計量學研究顯示，某一領域的研究成果主要來源于核心作者的貢獻，并引領著該領域研究的熱點、發展趨勢[3]。根據普賴斯定律[4]的核心作者公式（Mp 為核心作者最低發文量，Npmax為統計時間內所有作者中最高發文量）計算，Mp≈5，即5 篇及以上發文量的作者為核心作者，2 899 篇文獻中核心作者58 人，共發文404 篇，占納入文獻的13.94%，其中王志農發文最多，達33 篇。

對節點類型“Author”進行可視化操作，取“Threshold”為5，如圖2 所示，圖中圓點代表作者，連線表示作者間的合作情況，顏色越淺表示初次發文時間越早，字體和圓點直徑大小均與作者發文量呈正相關關系。圖中節點數量（N）為939，連線（E）為1390，分布密度（Density）為0.003 2，國內SP 研究者呈區域小團體分布，王志農、萬學紅、潘慧、楊萍團隊較為突出，但作者間聯系較松散，未形成跨區域合作研究群。

圖2 SP 研究作者共現網絡圖譜Figure 2 SP research authors' co-occurrence network graph

運行“Burstness”進行突現探測，其反映的是研究周期內作者發文量的短期較大變化情況及發生區間。如圖3 所示，共有16 位作者突現明顯，研究最早且持續時間較長的作者是張龍祿和楊耀防；突現強度最高的作者是王志農；近年國內SP 研究以潘慧、楊萍最為活躍。

圖3 SP 研究作者突現網絡圖譜Figure 3 SP research authors' emergence network graph

以節點類型“Institution”進行可視化操作，導出發文量前10 位的機構信息，所有機構均統一使用現用名稱（見表1）；繼續運行“Burstness”進行機構突現探測（見圖4）。國內最早進行SP 研究的機構為四川大學華西醫學中心、浙江大學醫學院、九江學院醫學部，其中四川大學華西醫學中心持續時間最長，為11 年，發文最多，為34 篇；2004—2011 年，中國醫科大學、復旦大學上海醫學院、第二軍醫大學附屬長海醫院、中南大學湘雅二醫院等9 所機構較為活躍，其中第二軍醫大學附屬長海醫院突變強度最高。

表1 SP 研究發文量前10 位的機構Table 1 Top 10 institutions in SP research publications

圖4 SP 研究機構突現網絡圖譜Figure 4 Emergence network graph of SP research institution

2.3 關鍵詞分析

2.3.1 關鍵詞共現和突現分析 為便于分析，將相似關鍵詞進行合并：（1）SP、標準化患者合并為標準化病人；（2）OSCE（objective structured clinical examination）考試、客觀結構化考試、客觀結構化臨床考核合并為OSCE；（3）PBL（project-based learning）教學法、以問題為基礎教學法、以問題為中心教學法合并為PBL；（4）CBL（case-based learning）教學法、以案例為中心教學法、案例導入法、案例分析法、以案例為基礎教學法合并為CBL；（5）臨床能力、實踐能力合并為臨床技能；（6）醫患交流、溝通技巧、溝通能力合并為醫患溝通。

以節點類型“Keywords”進行可視化操作，得到關鍵詞共現網絡圖譜（見圖5），圓點代表關鍵詞，連線表示關鍵詞間的聯系，圓圈代表數量較多的關鍵詞，圈層顏色越深表示關鍵詞首現時間越晚，字體大小、圈層的厚度均與關鍵詞頻次呈正比。根據Donohue 提出的界定文獻中高低詞頻計算公式[5]：（其中T 為高頻詞出現的最低次數，I 為關鍵詞總數量，本研究中I 共693個），本研究中T≈37，即出現37 次以上的為高頻關鍵詞，共26個。除高頻關鍵詞以外，中介中心性（Centrality）也是反映研究熱點的重要量化指標，通常認為＞0.1 的節點為該領域內處于核心地位并起到控制作用的節點[6]，圈層最外圍呈紫色。運行“Compute Node Centrality”進行計算，導出后分別按頻次和中心性降序排列，前20 位如表2 所示；繼續運行“Burstness”得到關鍵詞突現網絡圖譜（見圖6）。

表2 SP 研究前20 位關鍵詞排序Table 2 Ranking of top 20 keywords in SP research

圖5 SP 研究關鍵詞共現網絡圖譜Figure 5 Co-occurrence network graph of SP research keyword

圖6 SP 研究關鍵詞突現網絡圖譜Figure 6 Emergence network graph of SP research keyword

臨床教學、護理、OSCE、臨床技能、診斷學、教學改革等是國內SP 研究領域的熱點內容，且出現時間較早；此后研究則主要集中在OSCE、CBL、高職、應用、翻轉課堂、護理、滿意度、教學質量等方面，且一直持續至今，CBL 突現強度最高。

2.3.2 關鍵詞聚類和時間線圖 基于結構洞原理，CiteSpace 軟件可對研究內容進行相似程度的計量并分類，有高度相似性的內容歸為一類，稱為“聚類（Cluster）”[6]。評價其聚類效果的指標包括：聚類模塊值（Modularity，Q），一般認為Q＞0.3 表示聚類模塊的結構顯著；聚類平均輪廓值（Silhouette，S），一般認為S＞0.5的聚類是合理的，S＞0.7 的聚類是高信度的[7]。

以對數似然率算法運行“Cluster”，得到62 個聚類模塊，其中前10 位依次是：臨床技能、CBL、OSCE、護理、臨床教學、培訓、診斷學、技能考核、醫患溝通、住院醫師（見圖7），Q=0.377 4，S=0.695 6，此聚類是合理的。運行“Cluster Explorer”導出聚類信息，按各聚類中文獻數量降序排列（見表3）。運行“Layout”“Timeline view”繪制關鍵詞時間線圖譜（見圖8），每個聚類及其包含的重點關鍵詞按出現時間的順序依次排列在相應的橫向線條上，曲線表示關鍵詞研究的起止時間節點。#0、#6 聚類時間跨度為1993—2020 年，其主要圍繞臨床技能、教學改革進行研究，重要成果出現較早；#1、#2、#3 聚類出現稍晚，重要成果在2000年左右出現，主要關注SP 與其他教學方法的聯合應用；4#時間跨度為1993—2022 年，其與#3 代表的“護理”、#5 代表的“培訓”研究一直持續至今，表示國內SP 研究的前沿；#5 時間跨度為1994—2022 年，2007 年開始關注SP 規范化培訓的重要性；#7、#8、#9 聚類出現最晚，尚未有影響力的研究成果。

表3 SP 研究關鍵詞聚類標簽信息Table 3 Clustering label information of SP research keyword

圖7 SP 研究關鍵詞聚類網絡圖譜Figure 7 Clustering network graph of SP research keyword

圖8 SP 研究關鍵詞時間線圖譜Figure 8 Timeline graph of SP research keyword

3 討論

3.1 三校聯盟開啟國內SP 研究先河

1992 年，受紐約中華醫學基金會資助，華西醫科大學（四川大學華西醫學中心）、浙江醫科大學（浙江大學醫學院）、九江醫學專科學校（九江學院醫學部）共同參與了臨床技能教學與評估項目[8]，正式開啟了我國SP 研究。三校合作編制了SP 教材及制訂了授課計劃，組織SP 遴選和培訓，培養了國內第一批SP，共39 人，并將SP 應用于臨床醫學專業診斷學課程教學中，尤其是病史問診、體格檢查等實訓環節，通過與傳統教學的橫向比較，分析了SP 教學對激發學生學習興趣、提高實訓教學效果的作用。此后，全國多所醫學院校加入SP 研究行列，先后在婦產科學[9]、兒科學[10]等學科和臨床綜合技能考核[11]中進行了嘗試，取得了良好的效果。

3.2 規范化培訓、多種教學方法聯合應用是近年國內SP 研究熱點

2000 年以后，國內OSCE 研究興起，SP 與OSCE 聯合應用雛形初現[12]。2008 年，復旦大學上海醫學院[13]以OSCE 項目為依托，采用“考生固定”“SP 輪轉”的方式模擬門診工作流程，將SP與OSCE 進行了結合[14]。此后，SP 規范化培訓和有效管理逐漸成為研究熱點[15]，國內SP 研究發文量迎來第一次快速增長，除臨床醫學外，護理學[16]、中醫學[17-18]、藥學[19]、神經病學[20]等學科的技能培訓和考核也開始應用SP 教學，此階段為國內SP 研究發展階段。2016 年，中國標準化病人（SP）實踐教學指導委員會成立；2017 年，《標準化病人培訓實用教程》正式出版發行[21]，國內SP 研究邁入規范化、系統化、標準化發展階段，發文量迎來第二次快速增長，2019 年，相關文獻發表數量達歷史最高值，此階段為國內SP 研究繁榮壯大階段。隨著SP 在口腔醫學[22]、康復醫學[23]、全科醫學[24]、麻醉醫學[25]、精神醫學[26]等學科中的應用，研究熱點主要為與CBL、PBL 聯合應用[27]、融入多媒體技術[28-29]、應用于住院醫師規范化培訓[30]等；其中，在SP 與電子仿真模擬人聯合應用方面，因后者在病理體征模擬方面具有直觀性、可重復性和可控制性的特點，深受學生喜愛，已廣泛應用于醫學理論和實踐教學活動中。SP 在技巧性表演和有效性反饋方面存在不足[31]，但在病史采集、醫患溝通方面其又更貼近真實診療過程，故而，有學者[32]將兩者結合應用，優勢互補，緩解了SP 培訓壓力，提升了教學效率。但SP 與其他教學方法的聯合應用是否忽視了SP 特有的評估、指導臨床技能教學的價值，怎樣把握兩者結合的“度”，如何合理分配評分權重等問題還需進一步探討。

3.3 標準化、規模化、穩定化發展和量化評價是國內SP 研究難點

整理關鍵詞時發現，由SP 衍生出的如教師標準化病人、學生標準化病人、簡易標準化病人、虛擬標準化病人、電子標準化病人等詞匯，展現了SP 豐富的應用場景，但也暴露出國內SP研究在志愿者招募條件、SP 培訓流程及考核標準等方面仍需規范和統一；國內SP 研究領域在跨平臺協作、跨區域流動及研究者協同創新方面有所欠缺，加之存在需要一定的培養周期、經費預算及SP 中途退出等問題，組建有一定規模、相對穩定的SP隊伍有著諸多挑戰。采用如MASP（Maastricht Assessment of Simulated Patients）量表評定SP 培訓質量的研究多有報道[33]，但SP 作為“老師”對學生學習效果進行打分的可靠性和準確性少有量化評價指標，多以滿意度問卷調查、與專業醫師評價對比[34]等方式進行，其客觀性有待進一步驗證。

4 未來趨勢與展望

4.1 深入挖掘思政元素

醫學教育的發展將有力推進健康中國建設戰略的實施，而醫學職業道德教育又是其中的關鍵。在表演式教學、互動式評價環節中融入思政元素，能在開展專業技能教學的同時，展現出救死扶傷、愛崗敬業、大醫精誠等職業素養，落實立德樹人根本任務，這也是SP 研究的必然趨勢[35-36]。

4.2 充分利用信息技術

隨著“互聯網+”的提出，在線問診、遠程醫療、線上教學、混合式教學、線上考試、直播教學、虛擬仿真平臺等融入信息技術的醫療方式和教學方式相繼出現，并已在日常工作中廣泛使用，因此，SP 與“互聯網+”相融合也是必然趨勢，但融入并非簡單的“互聯網+ SP”，而是要充分利用信息技術開展SP 志愿者培訓、完善實踐教學及考核評價體系，突破時空限制，拓展其適用場景，使SP 相關內容數字化、應用手段網絡化，從而提升教學效果，構建現代醫學教育新生態[37-38]。

4.3 搭建區域共享平臺，推進SP 職業化發展

統籌SP 培訓，分析其應用情況，建設區域共享平臺[39]，多維度客觀評測SP 應用效果，探索SP 職業化發展路徑，從而構建有效的聯動機制，切實發揮SP 在推動教學改革及提高教學質量中的作用。