米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療稽留流產(chǎn)的效果及對胚胎自然排出率的分析

陳惠瓊

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院婦產(chǎn)科,福建 廈門 361022)

稽留流產(chǎn)(Missed abortion,MA)為臨床特殊流產(chǎn)類型之一,其也被稱為過期流產(chǎn)或死胎不下,主要指胚胎已經(jīng)死亡,但仍在子宮腔內(nèi)稽留[1]。臨床規(guī)定胚胎停止發(fā)育但尚未排出時間達到2個月即為MA。MA發(fā)生后以腹痛、停經(jīng)、陰道流血等為主要表現(xiàn),若未能及時處理,對患者身體健康與預(yù)后生育功能均存在嚴(yán)重影響。對于MA患者來說,死亡的胚胎組織留滯于宮腔內(nèi)時間較長,已逐步機化緊密粘連子宮壁,對胚胎的剝離及刮宮存在嚴(yán)重影響,因而相較其他類型的流產(chǎn),MA的臨床處理難度更大[2]。傳統(tǒng)臨床針對MA的治療以清宮術(shù)處理為主,但實施清宮易引發(fā)子宮內(nèi)膜損傷,術(shù)中需多次清宮,存在宮頸擴張困難,不良反應(yīng)發(fā)生率較高,對患者身心健康存在一定影響[3]。因而目前臨床針對MA患者多實施藥物治療。米非司酮屬于一種孕酮受體競爭性拮抗劑,米索前列醇屬于經(jīng)人工合成的一類前列素E1類衍生物,二者聯(lián)用具有較為理想的抗早中期妊娠作用,是臨床較常用的妊娠終止用藥,其近幾年在MA治療中也有廣泛應(yīng)用[4]。對此,此次研究主要以我院2022.5.1～2023.5.31收治的MA患者120例為例,分析予以米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療的臨床價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院2022.5.1～2023.5.31收治的MA患者120例,將其以隨機數(shù)字表形式1:1劃分為對照組、觀察組,各60例。對照組年齡21～38歲,均值(28.59±4.24)歲;孕周10～22周,均值(16.12±2.55)周;孕次1～4次,均值(2.23±0.55)次;產(chǎn)次0～3次,均值(1.35±0.47)次;初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦分別35例、25例。觀察組年齡21～37歲,均值(28.61±4.29)歲;孕周10～21周,均值(16.20±2.28)周;孕次1～5次,均值(2.25±0.49)次;產(chǎn)次0～4次,均值(1.37±0.45)次;初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦分別37例、23例。統(tǒng)計2組患者基礎(chǔ)信息未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),可比。本次研究項目已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理核準(zhǔn),可執(zhí)行。

納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②經(jīng)超聲顯示空孕囊,胎兒已經(jīng)停止發(fā)育或已死亡;③臨床資料完整;④血尿常規(guī)、凝血、肝腎功能等常規(guī)檢查均未見異常;⑤患者及家屬知情。

排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心腦血管疾病;②對研究藥物有過敏反應(yīng),或既往有過敏史;③子宮明顯器質(zhì)性病變或瘢痕子宮;④既往有激光、宮頸微波等治療史;⑤精神或智力異常,無法配合臨床治療;⑥凝血障礙;⑦嚴(yán)重臟器疾病。

1.2 方法

觀察組口服米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合清宮術(shù)治療。治療第1、2d口服米非司酮片(國藥準(zhǔn)字H20000628;上海新華聯(lián)制藥;25mg),第3d口服米索前列醇片(國藥準(zhǔn)字H20000668;華潤紫竹藥業(yè);0.2mg)。其中米非司酮片空腹或進食2h后服用,單次用藥50mg,2次/d,用藥2d;米索前列醇片晨起空腹頓服0.6mg,若用藥3h后仍未娩出,再次頓服0.6mg。用藥6h內(nèi)觀察陰道出血情況,一旦出血>100mL立即行清宮術(shù);若陰道出血量較少或無明顯腹痛感,則6h后行清宮術(shù)。

對照組口服己烯雌酚聯(lián)合清宮術(shù)治療。連服3 d己烯雌酚片(國藥準(zhǔn)字H13022849;承德九龍藥業(yè);1mg)5 mg,第4d行清宮術(shù)治療。

術(shù)后,兩組妊娠組織均及時送病理,以及時診斷、排除滋養(yǎng)細胞疾病。并均于術(shù)后1周進行超聲復(fù)查,評估有無宮腔內(nèi)殘留,若有殘留需行2次清宮術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 流產(chǎn)效果

判定標(biāo)準(zhǔn)如下:①完全流產(chǎn):用藥12 h內(nèi)明顯腹痛及陰道流血,自然排出胚胎組織物,無過多出血;②不全流產(chǎn):用藥12 h內(nèi)出現(xiàn)陰道流血及腹痛,但未排出組織物;或排出組織物,但存在較多流血;③無效:用藥12 h內(nèi)幾乎無反應(yīng)。完全流產(chǎn)、不全流產(chǎn)病例數(shù)占總例數(shù)百分比計算總有效率。

1.3.2 術(shù)中宮頸軟化及擴張效果

判定標(biāo)準(zhǔn)如下:①顯效:宮頸軟化良好,宮頸口松弛,能夠在無阻力的情況下順利通過8號擴宮器,不需要進行擴宮并可行清宮術(shù)治療;②有效:軟化較好,宮頸口有明顯擴張,但在使用6號擴宮器情況下仍存在一定阻力,需要進一步擴宮后實施清宮術(shù)治療;③無效:軟化、擴張作用均不明顯,無法通過6號擴宮器,需從3號逐步擴至8號。總有效率計算公式:顯效、有效病例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.3.3 胚胎自然排出率

判定標(biāo)準(zhǔn)如下:米索前列醇口服1日后妊娠組織自然排出,清宮將殘留組織(包含蛻膜組織、胎膜組織等)刮出為胚胎自然排出;反之,用藥1 d內(nèi),未排出妊娠組織,超聲顯示較用藥前無差異為胚胎未排出。統(tǒng)計患者用藥后胚胎自然排出情況。

1.3.4 手術(shù)指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)用時、陰道出血量。

1.3.5 不良預(yù)后發(fā)生率

記錄一次清宮成功率、再次清宮率、需要宮頸擴張率、人工流產(chǎn)綜合征(Artificial abortion syndrome,AAS)發(fā)生率。其中AAS判定標(biāo)準(zhǔn)如下:清宮術(shù)中/術(shù)畢出現(xiàn)胸悶、面色蒼白、頭暈、血壓降低、大汗淋漓、心律不齊、心動過速等癥狀出現(xiàn),或有抽搐、暈厥、休克等嚴(yán)重癥狀出現(xiàn)。

1.3.6 不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察兩組患者治療期間嘔吐、腹瀉、頭痛、惡心、食欲降低發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 流產(chǎn)效果

兩組患者流產(chǎn)效果對比,觀察組總有效率較對照組更高(P<0.05)。見表1。

表1 流產(chǎn)效果(n,%)

2.2 術(shù)中宮頸軟化及擴張效果

對比術(shù)中宮頸軟化及擴張效果,觀察組總有效率較對照組更高(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)中宮頸軟化及擴張效果(n,%)

2.3 胚胎自然排出率

觀察組胚胎自然排出率較對照組更高(P<0.05)。見表3。

表3 胚胎自然排出率(n,%)

2.4 手術(shù)指標(biāo)

觀察組手術(shù)用時較對照組短(P<0.05);術(shù)中出血量、陰道出血量,觀察組較對照組更少(P<0.05)。見表4。

表4 手術(shù)指標(biāo)

2.5 不良預(yù)后發(fā)生率

觀察組一次清宮成功率較對照組更高(P<0.05);觀察組再次清宮率、需要宮頸擴張率、AAS發(fā)生率較對照組均更低(P<0.05)。見表5。

表5 不良預(yù)后發(fā)生率(n,%)

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生率

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表6。

表6 不良反應(yīng)發(fā)生率(n,%)

3 討論

MA是臨床較為常見的一類流產(chǎn)類型,導(dǎo)致該類流產(chǎn)發(fā)生的原因較多,主要包含不良生活習(xí)慣、精神壓力、內(nèi)分泌異常、遺傳基因缺陷、環(huán)境因素等[5]。該病發(fā)生后,死亡的胎兒或胚胎組織會長時間在患者宮腔內(nèi)滯留,會對機體產(chǎn)生刺激,使其釋放凝血活性物質(zhì),并逐步進入機體血液循環(huán),易誘發(fā)凝血障礙,引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(Disseminated intravascular coagulation,DIC);同時,MA時間越長,越易增加宮壁與組織機化粘連風(fēng)險,加大清宮難度[6]。因而針對MA及時采取有效的診斷與治療十分關(guān)鍵。

傳統(tǒng)臨床針對MA的治療以雌激素軟化宮頸為主,其可提升子宮肌層對縮宮素的敏感程度,進而行鉗刮或清宮術(shù)治療。但在臨床實踐中逐漸發(fā)現(xiàn),雌激素的宮頸軟化效果較一般,會在一定程度上加大擴宮、刮宮難度,且術(shù)后存在子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,導(dǎo)致整體治療效果不佳。米非司酮、米索前列醇則是當(dāng)前臨床被廣泛用于終止早孕治療中的藥物,聯(lián)合應(yīng)用上述藥物可發(fā)揮較好的妊娠終止作用,且其在MA治療中也具有較為理想的作用[7]。本次研究顯示,在聯(lián)合應(yīng)用米非司酮、米索前列醇治療下,觀察組患者流產(chǎn)效果、術(shù)中宮頸軟化/擴張效果較對照組(口服己烯雌酚聯(lián)合清宮術(shù)治療)均有升高(P<0.05)。同時,胚胎自然排出率、一次清宮成功率均為觀察組更高,術(shù)中出血量、陰道出血量均為觀察組更少,觀察組手術(shù)用時更短,再次清宮率、需要宮頸擴張率、AAS發(fā)生率均為觀察組更低(P<0.05)。且對比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。該研究提示,米非司酮、米索前列醇聯(lián)合治療MA效果更佳,能夠獲得更理想的術(shù)中宮頸軟化、擴張效果,提升一次清宮成功率及胚胎自然排出率,且藥物不良反應(yīng)少,具有較高的臨床應(yīng)用價值。分析原因可見,米非司酮為口服避孕藥之一,其具有抗糖皮質(zhì)激素活性,但無抗雌性激素、孕激素、雄激素等激素活性,與孕酮受體親和力較強,臨床多被用于催經(jīng)止孕、抗早孕、胎死宮內(nèi)引產(chǎn)等治療中。米非司酮具有促宮頸成熟、月經(jīng)誘導(dǎo)、抗受精卵著床等效果,其能夠通過競爭蛻膜的孕酮受體,對孕酮作用發(fā)揮進行阻礙,從而實現(xiàn)止孕作用[8]。米索前列醇則為前列腺E1衍生物之一,該藥物具有較強的胃酸抑制作用,可刺激妊娠子宮收縮。此外,該藥具有前列腺素類藥理活性,可促使宮頸軟化,提升宮腔內(nèi)壓力及子宮張力。而米非司酮單藥難以促進子宮活性達到需求狀態(tài),單一抗早孕易引發(fā)不完全流產(chǎn),但其可促進子宮前列腺素敏感度升高。因而聯(lián)合應(yīng)用米非司酮、米索前列醇可同時發(fā)揮增強完全流產(chǎn)率、降低惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。故二者聯(lián)用可有效提升MA治療效果,提升宮頸擴張率,減少不良反應(yīng),減少不良預(yù)后。

綜上,MA患者采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療,可發(fā)揮積極作用,能夠提升宮頸擴張率,保障流產(chǎn)效果,降低再次清宮率、AAS發(fā)生率,且不良反應(yīng)少,安全性較高。