基于SQL的三級公立醫院績效考核手術指標統計

唐再麗 周王艷 黎 俊

1 南華大學衡陽醫學院,421001 湖南 衡陽; 2 南華大學附屬第一醫院病案室,421001 湖南 衡陽;3 南華大學附屬第二醫院DRG辦公室,421001 湖南 衡陽

公立醫院,尤其是三級公立醫院以其較高的醫療技術和管理水平在醫療服務中居于主導地位。2018 年我國三級醫院診療人次數占總診療人次數的51.8%,并呈現緩慢上升趨勢[1]。推進三級公立醫院的績效管理和考核,對于提升醫療服務效率、降低醫療成本、推動醫療衛生體制改革深入發展具有重要現實意義。國外的績效考核起源比較早,20世紀60年代,美國會計總署制定了用于公共部門績效考核的 “3E”法,是最早提出的具有代表性的公共部門績效考核方法。2014年OECD/WHO提出“按績效付費”的評價維度[2]。我國公立醫院由政府出資興辦,政府歷年來相繼出臺了關于公立醫院的績效考核和監管政策[3-6],但是均沒有一套統一權威的績效考核指標體系,全國各地區的醫院績效管理水平差距巨大,部分地區存在醫院執行力低下、運行狀況不良、效率不高等現象[7]。

2019年1月16日國務院辦公廳印發了《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》(國辦發〔2019〕4號),全面推進三級公立醫院績效考核工作,制定了《三級公立醫院績效考核指標》,確保績效考核數據客觀真實可比[8]。2019年4月19日,國家衛生健康委辦公廳發布《關于啟動2019年全國三級公立醫院績效考核有關工作的通知》(國衛辦醫函〔2019〕371號),全國績效考核工作全面啟動[9]。2019年5月22日國家衛生健康委組織編寫了操作手冊(2019版),手冊界定了績效考核范圍,全面梳理了有關政策和要求,研究確定考核指標有關解釋[10]。2022年4月,《操作手冊》進行了第三次修訂[11]。這是一項開創性的工作,在實際工作過程中會出現新的問題,本研究對有爭議的病案首頁手術指標的統計方法進行分析和探討。

統計實現方面,醫院的病案統計管理系統各項查詢功能基本可以滿足數據上報、醫院行政管理、臨床科室提出的部分病案統計需求。有研究表明三級醫院系統的使用率雖然高達100%,但是滿意度僅為33.3%[12]。針對績效考核這種大數據挖掘的新項目,醫院應對的方法主要有3種:一是通過醫院的病案統計管理系統導出數據在Excel中分析,費時費力、煩瑣重復,也是大部分醫院統計員的現狀[13-14];二是由第三方開發系統的拓展功能,引進周期比較長,無法及時滿足數據上報要求[12];三是在數據庫表中編寫語句進行查詢,比較適合日常緊急的工作,可由稍微學習過數據庫的統計員完成,比較人工統計的煩瑣,基本實現了統計信息化[15-20]。目前國內外只有對三級公立醫院績效考核所有指標整體性解讀的研究[21],少見針對績效考核手術指標具體統計方法的分析研究,也少見使用SQL實現績效考核手術指標統計的研究。由于績效考核指標統計比較復雜,相關手術指標統計人工統計煩瑣重復,迫切需要實現統計信息化。本研究探討基于數據庫查詢語句實現績效考核手術指標統計,以期減輕廣大醫院統計工作者的負擔。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于某三甲醫院2021年的績效考核數據。

1.2 研究方法

全國醫院的統計軟件基本由第三方公司開發,部分醫院統計人員能夠獲得后臺權限,可以直接利用;出于數據安全性考慮,大部分統計人員無法從數據庫后臺進行查詢。本研究基于病案統計管理系統用戶端,通過日常多條件查詢界面導出該院2021年數據,在MySQL中編制表結構、導入數據并書寫查詢語句,然后對手術指標進行統計。

1.2.1 軟件運行環境及數據庫構架

本研究利用Navicat Premium這一款簡單易懂的數據庫管理工具連接MySQL Server 8.0建立數據庫。數據庫名為homepage,在homepage數據庫中建立患者基本信息表patient、診斷表diagnosis、手術表operates等數據表,各表間以病案號(年度+住院號+住院次數)關聯。基本信息表patient存儲患者基本信息,每次住院產生1條記錄;診斷表diagnosis存儲患者出院疾病診斷,包括主要診斷、次要診斷、病理診斷以及損傷中毒外因診斷,每條記錄代表1個診斷,病案號可重復;手術表operates存儲患者手術信息,每條記錄表示1項手術或操作,病案號可重復。由于該院的手術編碼為國家臨床版2.0,根據“國考”需上報國家臨床版3.0,因此建立手術映射表ssysb;根據手術統計需要,還要建立日間手術表rjssml、微創手術表wcssml、四級手術表sjssml。以上數據表結構及字段代碼含義見表1至表7。

表1 患者基本信息表patient主要結構及字段代碼含義

表2 診斷表diagnosis主要結構及字段代碼含義

將病案首頁相關信息導入表1至表3中,分別導入映射表數據以及最新2022年版日間手術、微創手術、四級手術目錄到表4至表7。

表4 手術映射表ssysb主要結構及字段代碼含義

表5 日間手術表 rjssml主要結構及字段代碼含義

表6 微創手術表wcssml主要結構及字段代碼含義

表7 四級手術表sjssml主要結構及字段代碼含義

1.2.2 績效考核手術指標統計要點及查詢語句

由于2020年6月之后國家績效考核工作的新進展要求醫院病案首頁手術編碼使用國家臨床版3.0,因此,在統計之前將醫院的手術編碼映射為國家臨床版3.0,SQL代碼如下:

UPDATE operates o,ssysb s

SET o.SSICD9=s.‘ICD93.0’,o.SSMC=

s.‘ICD3.0MC’,o.SSSX=s.SSSX3

WHERE o.SSICD9=s.‘ICD92.0’;

以上使用了更新表多個字段數據的語法格式:UPDATE 表名, SET 字段值1=更新值1, 字段值2=更新值2, 字段名3=更新值3,WHERE 條件表達式。

1.2.2.1 出院患者手術臺次數

1)統計要點 出院患者有“手術”或“介入治療”的例數,1次住院只算1次。

2)SQL查詢代碼

SELECT COUNT(DISTINCT patient.BAH)AS 手術臺次數

FROM operates JOIN patient ON operates.BAH=patient.BAH

WHERE SSSX IN(‘手術’,‘介入治療’) AND YEAR(patient.CYSJ)=2021 AND MONTH(patient.CYSJ)=1

3)代碼說明 本例使用了查詢表的語法格式:SELECT 字段名, FROM 表名, WHERE 條件表達式。另用了COUNT ()函數,用于計算手術患者的例數,病案號前加DISTINCT可剔重。用了JOIN連接患者基本信息表和手術表,ON條件為2表病案號相等。使用IN的子查詢返回1列值,這里返回手術屬性列為手術或介入治療的值。限定查詢日期為2021年1月。

1.2.2.2 日間手術占擇期手術比例

1)統計要點 日間手術占擇期手術比例=日間手術臺次數/同期出院患者擇期手術總臺次數×100%。分子的統計要點:(1)住院病人;(2)日間手術與擇期手術均應排除“入院途徑”=“急診”的病例;(3)出住院天數≤2 d,參照國家日間手術病種及術式目錄,結合醫院自身的醫療水平確定最終目錄。分母的統計要點:經手術或者介入治療并排除入院途徑=“急診”的病例,1次住院算1人統計。

2)分子SQL查詢代碼

SELECT COUNT(DISTINCT patient.BAH)日間手術臺次數

FROM patient JOIN operates ON operates.BAH = patient.BAH

JOIN rjssml ON operates.SSICD9=rjssml.SSICD9

WHERE patient.RYTJ <>‘急診’ AND patient.SJZYTS<=2 AND YEAR(patient.CYSJ)=2021 AND MONTH(patient.CYSJ)=1;

代碼說明:用JOIN連接了患者基本信息表、手術表以及日間手術表3個表,添加了<>表示不等于。

3)分母SQL查詢代碼

SELECT COUNT(DISTINCT patient.BAH)AS 擇期手術臺次

FROM operates JOIN patient ON operates.BAH = patient.BAH

WHERE SSSX IN(‘手術’,'‘介入治療’)

AND patient.RYTJ <>‘急診’ AND YEAR(patient.CYSJ)=2021 AND MONTH(patient.CYSJ)=1;

1.2.2.3 出院患者微創手術比例

1)統計要點 出院患者微創手術比例=出院患者微創手術臺次數/同期出院患者手術臺次數×100%。分子的統計可參照國家公布的2022年版國家臨床版3.0微創手術目錄,現已導入微創手術表wcssml。分母為“1.2.2.1”節的出院患者手術臺次數。

2)分子SQL查詢代碼

SELECT COUNT(DISTINCT patient.BAH)出院患者微創手術臺次

FROM patient JOIN operates ON operates.BAH = patient.BAH

JOIN wcssml ON operates.SSICD9=wcssml.SSICD9 AND YEAR(patient.CYSJ)=2021 AND MONTH(patient.CYSJ)=1;

3)代碼說明 用JOIN連接3表,統計滿足手術編碼與微創手術目錄相同的剔重病案號。

1.2.2.4 出院患者四級手術比例

統計要點:出院患者四級手術比例=出院患者四級手術臺次數/同期出院患者手術臺次數×100%。分子的統計參照國家公布的2022年版國家臨床版3.0四級手術目錄,現已導入四級手術表sjssml。查詢代碼與微創手術臺次相似,在此不贅述。分母為“1.2.2.1”節的出院患者手術臺次數。

1.2.2.5 手術患者并發癥發生率

1)統計要點

手術患者并發癥發生率=手術患者并發癥發生例數/同期出院的手術患者人數×100%。其中分子手術患者并發癥發生例數是指手術患者并發癥發生人數,即住院病案首頁中出院診斷符合“手術并發癥診斷相關名稱”,且該診斷入院病情為無(代碼為 4)的病例數。手術并發癥參見《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標(2011 年版)的通知》(衛辦醫政函〔2011〕54 號)[22]和《三級醫院評審標準(2022 年版)》及其實施細則的通知(國衛醫政發〔2022〕31 號)[23]中的指標。手術并發癥的診斷大概包括以下編碼:T80.3-T80.9、T81.0-T81.9、T82.0-T82.9、T83.0-T83.9、T84.0-T84.9、T85.0-T85.9、T86.0-T86.9、T87.0-T87.6、T88.2、T88.3、T88.5、A40.0-A40.9、A41.0-A41.9、B37.700、B49.x00x019、E89、G97.0-G97.9、H59.0、H59.8、H59.9、H95.0、H95.1、H95.8、H95.9、I26、I46.1、I60-I64、I80.2、I82.8、I97.0-I97.9、J95、J96.0、J96.1、J96.9、J98.4、J15、J16、J18、K11.4、K91.0-K91.9、M96.0-M96.9、N17.0-N17.9、N98.0-N99.9、O70、O71、O72、O74、O90.0、O90.1、O90.2、R96.0、R96.1。這里界定的是擇期手術,同時不包括妊娠、分娩、圍產期、新生兒患者。

分母出院手術患者人數是指同期出院患者中接受手術和介入治療的總人數,且不包括妊娠、分娩、圍產期、新生兒患者,即要排除主診斷為“O”或“P”的病例。

2)分子SQL查詢代碼

SELECT COUNT(DISTINCT patient.BAH) AS 手術患者并發癥發生例數

FROM diagnosis

JOIN operates ON diagnosis.BAH =operates.BAH

JOIN patient ON operates.BAH = patient.BAH

JOIN bfzbm ON INSTR(diagnosis.CYZDICD10,bfzbm.BFBM)>0

WHERE

operates.SSSX IN(‘手術’,‘介入治療’)

AND diagnosis.RYBQ =‘無’

AND patient.RYTJ <>‘急診’

AND YEAR(patient.CYSJ)=2021 AND MONTH(patient.CYSJ)=1

3)代碼說明 INSTR(ABCD, A)函數表示查詢某一字符串出現在另一字符串中的位置,大于零表示包含關系,此處應用于疾病診斷編碼字符串包括并發癥發生目錄的編碼。在這之前已經建立了并發癥編碼表bfzbm,只有1個參數名為BFBM。

4)分母SQL查詢代碼

SELECT COUNT(DISTINCT patient.BAH)AS 同期出院手術患者人數

FROM operates JOIN patient ON operates.BAH = patient.BAH

WHERE SSSX IN(‘手術’,‘介入治療’) AND YEAR(patient.CYSJ)=2021 AND MONTH(patient.CYSJ)=1 AND patient.RYTJ<>‘急診’

AND NOT EXISTS(

SELECT 1 FROM diagnosis WHERE diagnosis.BAH = patient.BAH

AND diagnosis.CYZDLX=‘主要診斷’ AND (diagnosis.CYZDICD10 LIKE‘%O%’ OR diagnosis.CYZDICD10 LIKE‘%P%’))

5)代碼說明 這里SQL語言引用了NOT EXISTS后跟子查詢語句,用于判斷結果集條數是否大于零返回true/false,本例用于剔除主要診斷包括“O/P”編碼的病例;此外還使用了LIKE語句用于模糊查詢,即在1個字符型字段列中檢索包含對應子串,“%”代表匹配0個或多個任意字符。

1.2.2.6 I類切口手術部位感染率

1)統計要點 I類切口手術部位感染率=I類切口手術部位感染人次數/同期I類切口手術臺次數×100%。分子為切口等級=I類且愈合情況=丙級的手術病例,1次住院算1人統計;分母為切口等級為I類手術患者。

2)分子SQL查詢代碼

SELECT COUNT(DISTINCT patient.BAH)AS I類切口手術部位感染人次數

FROM operates JOIN patient ON operates.BAH = patient.BAH

WHERE SSSX=‘手術’ AND operates.QKDJ=‘Ⅰ/丙’ AND YEAR(patient.CYSJ)=2021 AND MONTH(patient.CYSJ)=1;

3)分母SQL查詢代碼

SELECT COUNT(DISTINCT patient.BAH)AS I類切口手術臺次數

FROM operates JOIN patient ON operates.BAH = patient.BAH

WHERE SSSX=‘手術’ AND operates.QKDJ LIKE ‘Ⅰ%’ AND YEAR(patient.CYSJ)=2021 AND MONTH(patient.CYSJ)=1;

2 結果

根據上述指標統計方法對該院2021年病案首頁進行統計,同時下載每月上報至國家績效考核平臺的首頁數據產生的對接數據指標結果,將本研究統計結果與其進行對分析比 。

結果顯示,微創、四級手術、手術并發癥例數分別與國家績效考核平臺數據基本一致,僅I類切口手術部位感染例數高于國家平臺數據,可能由于國考平臺還存在一些數據清洗、參數校正的因素,也會造成差異。由于數據整體差異不大,說明本研究的指標統計方法是經過對國家手冊指標準確解讀,符合國家要求的方法,可以用于醫院實時數據監測。見表8。

表8 2種統計方法的結果對比

3 討論

3.1 本研究方法具有科學性和實用性

本研究的統計方法與績效考核平臺的質控結果基本一致,說明本次研究的統計方法具有科學性和實用性。

3.2 病案首頁的填寫影響手術指標的準確性

在進行以上手術指標統計時發現醫生首頁填寫存在的問題,直接影響了統計指標的準確性,主要的問題及影響的指標如下:1)入院途徑填寫錯誤直接影響了擇期手術和日間手術例數;2)首頁中漏填手術和介入影響了所有的手術指標;3)入院病情填寫錯誤,或者對并發癥編碼錯誤或者疾病字典庫錯誤直接影響了手術并發癥發生率;4)手術切口等級、愈合情況歸類錯誤直接影響了I類切口手術部位感染率,導致首頁統計結果與醫院感染管理科監測數據差距大,不能真實反映醫院I類切口手術感染情況。

此外,編碼員對疾病和手術的正確編碼,對首頁填寫的完整性和準確性質控也是保證統計指標準確性的前提。醫院需加強醫生、編碼員以及統計員的培訓。

3.3 手術指標對醫院管理的意義

推進日間手術模式是公立醫院綜合改革的重要內容,引導醫院加強內部管理,進一步優化服務流程、提高服務效率、控制醫療費用,切實提高優質醫療資源的利用率和可及性。該院的日間手術占擇期手術比例較低,為1.52%,該院雖然有日間病房和日間手術室,但是沒有嚴格控制住院天數,沒有得到醫保制度的支持,手術分散在各個科室如耳鼻喉、眼科、乳甲外科等,需要落實日間手術付費制度,加強日間手術的集中管理,學習國內外其他醫院的管理模式[24-26]。

該院微創手術和四級手術占比分別為22.31%和22.60%,較其他三甲醫院處于中等水平。這2個指標反映了醫院新技術的發展和醫療技術水平。研究表明出國培訓能增加醫院三四級手術的占比[27],因此該院需要積極培養人才和引進人才、不斷提升技術。

該院手術患者并發癥發生率0.41%～0.48%。預防手術后并發癥發生是醫療質量管理和監控的重點,也是患者安全管理的核心內容,是衡量醫療技術能力和管理水平的重要結果指標之一。并發癥發生率的影響因素中,優質的護理能顯著降低并發癥發生率[28]。

該院I類切口手術部位感染率0.16%,低于國家《醫院管理評價指南》規定的1.5%。研究表明這個指標受患者相關的危險因素(性別、年齡)和手術相關的危險因素(手術季度、植入物、手術時長)[29]以及術后抗菌藥物使用天數過長[30-31]等因素的影響。需加強手術室和病房的環境管理、術前患者的準備工作、規范材料和器械的管理、術中嚴格無菌技術操作、加強圍手術期預防用藥管理和手術部位感染監測等方面,有效防控術后手術部位感染。

3.4 SQL語句實現統計信息化

SQL是一種功能強大、入門比較容易、使用方便的數據庫查詢和程序設計語言,其能幫助我們從浩瀚的數據中快速檢索出需求的信息[32]。本文中SQL語句僅起到拋磚引玉的作用,更多強大的語句需要我們根據實際情況和需求,在了解數據庫表結構的前提下,去不斷學習、試驗和核對,以解決日常工作中煩瑣的查詢統計。隨著DRGs的推廣、國家和地方的公立醫院績效考核工作的相繼鋪開,對醫院醫療質量和管理提出了更高層次的要求。而醫療數據就是重要的考核依據,多元化的數據需求也是醫院統計服務工作者所面臨的新挑戰。毋庸置疑,學習SQL語言能夠實現統計信息化,提高工作效率,有效緩解工作壓力,是新時代統計工作者的必備技能[19-33]。學會使用SQL語言,才能在工作中游刃有余,快速響應國家和醫院各種數據統計需求,為醫療衛生事業發展提供助力。

4 結論

本研究的統計方法具有實用性和科學性,局限性在于各個醫院的統計途徑和統計口徑存在差異。廣大同仁要因地制宜,醫院可以將本文的統計方法和SQL語言運用到實際工作中。SQL語言是新時代大數據查詢統計的必備工具,值得醫院統計工作者學習和推廣使用。