重型β地中海貧血兒童異基因造血干細胞移植后并發出血性膀胱炎的危險因素分析

陳曉玲 羅小娟 曹科 黃濤 羅遠桂 楊春蘭 陳運生

（1.汕頭大學醫學院深圳兒科臨床學院，廣東深圳 518038；2.深圳市兒童醫院檢驗科，廣東深圳 518038；3.深圳市兒童醫院血液腫瘤科，廣東深圳 518038）

異基因造血干細胞移植 （allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT）是指通過大劑量放化療預處理，清除受者體內的腫瘤或異常細胞，再將異體造血干細胞移植給受者，使受者重建正常造血及免疫系統［1］。而出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis, HC）是allo-HSCT 后常見并發癥之一，會直接影響移植患者的生活質量和成功率［2］。HC 的診斷和治療在整個造血干細胞移植過程中占有非常重要的地位，相關致病因素也已經成為臨床關注的焦點。我國兒童造血干細胞移植起步較晚，目前對于重型β地中海貧血（β-thalassemia major, TM）患兒allo-HSCT 后并發HC的病因尚不明確，缺乏早期識別和診斷指標。本研究回顧性分析在深圳市兒童醫院進行allo-HSCT的247 例TM 患兒的臨床資料，探討TM 患兒allo-HSCT 后并發HC 的獨立危險因素，并采用受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve, ROC 曲線）驗證其診斷意義，為HC 的早期識別和診斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2021 年1 月—2022 年11 月在深圳市兒童醫院進行allo-HSCT的247例TM患兒的臨床資料。納入標準：（1）18 歲以下兒童；（2）確診為TM；（3） 在深圳市兒童醫院行allo-HSCT；（4）定期監測血EB 病毒核酸（Epstein-Barr virus deoxyribonucleic acid, EBV-DNA）、人巨細胞病毒核酸（human cytomegalovirus deoxyribonucleic acid，HCMV-DNA） 和尿BK 病毒核酸（BK virus deoxyribonucleic acid, BKV-DNA）、JC 病毒核酸（JC virus deoxyribonucleic acid, JCV-DNA） 載量；（5）臨床資料和實驗室檢查完整。排除標準：（1）同基因或自體造血干細胞移植的患兒；（2）α地中海貧血、其他復合型地中海貧血患兒；（3）明確存在泌尿系統細菌、真菌感染和占位性病變等患兒。

根據《造血干細胞移植治療重型β地中海貧血兒科專家共識》［3］，采用NF-08-TM 移植預處理方案，即白消安+環磷酰胺+氟達拉濱+塞替派。

1.2 診斷標準

HC的診斷標準［4］包括：（1）既往有放療、化療或病毒感染史及其他藥物史；（2）臨床表現輕重不一，典型表現為鏡下或肉眼血尿，可伴尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，嚴重者可引起尿路梗阻、腎衰竭；（3）尿培養及真菌培養均為陰性；（4）需排除其他引起膀胱出血的疾病如尿路感染、血管內溶血、血小板減少所致的出血、泌尿系結石及腫瘤等。以術后是否并發HC，分為HC 組（91例）和非HC組（156例）。

1.3 BKV-DNA、JCV-DNA、EBV-DNA和HCMVDNA檢測方法及陽性判斷標準

采用實時熒光定量PCR 技術檢測尿液標本中BKV-DNA、JCV-DNA 和血液標本中EBV-DNA、HCMV-DNA 含量。包括標本前處理、病毒核酸提取和核酸擴增3步。標本前處理：用無菌尿管留取2～5 mL 尿液，取1 mL 于EP 管中。病毒核酸提取：采用磁珠法對測定樣本中的核酸進行提取。提取過程由Thermo公司KingFisher Flex全自動核酸提取儀完成。核酸擴增，采用上海宏石全自動熒光定量PCR儀進行檢測。尿BKV-DNA和JCV-DNA實時熒光定量PCR 擴增反應體系分別應用北京鑫諾美迪基因檢測技術有限公司的BKV-DNA和JCV-DNA檢測試劑盒，血EBV-DNA和HCMV-DNA核酸擴增使用圣湘生物科技股份有限公司產品，采用LightCycier 480 實時熒光定量PCR 儀進行檢測。按試劑盒說明書進行操作。

以患兒尿液中BKV-DNA 或JCV-DNA＞2.00×

103拷貝/mL 為檢測陽性；血液中EBV-DNA 和HCMV-DNA＞4.00×102拷貝/mL為檢測陽性。

1.4 統計學分析

數據處理與分析采用SPSS 26.0軟件。計數資料以例數和率（%）表示，組間比較用χ2檢驗。計量資料以中位數（范圍）表示，組間比較用Mann-WhitneyU檢驗。將單因素分析中P＜0.1的變量納入多因素logistic 回歸分析。診斷價值用ROC 曲線分析，在P＜0.05前提下，曲線下面積（area under the curve, AUC）越大，診斷效能越大。0.5＜AUC≤0.7時準確性較低，0.7＜AUC≤0.9時有一定準確性，AUC＞0.9時準確性較高。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 allo-HSCT后并發HC的單因素分析

247 例allo-HSCT TM 患兒中， 男157 例（63.6%），女90例（36.4%），中位年齡7.9（范圍：2.6～17.7）歲，HC的發病率為36.8%（91/247）。單因素分析顯示，年齡≥7 歲、供受者血型不一致、發生急性移植物抗宿主病（acute graft-versus-host disease, aGVHD）、尿BKV-DNA陽性和≥2種病毒感染的患兒在allo-HSCT 后容易并發HC（P＜0.05），見表1。

表1 allo-HSCT后并發HC的單因素分析

2.2 allo-HSCT 后并發HC 的多因素logistic 回歸分析

多因素logistic 回歸分析顯示，供受者血型不一致、發生aGVHD 和尿BKV-DNA 陽性均為allo-HSCT 后并發HC 的獨立危險因素（P＜0.05），其中尿BKV-DNA 陽性時，風險因子較大（OR=21.878），見表2。

表2 allo-HSCT后并發HC的多因素logistic回歸分析

2.3 不同指標預測allo-HSCT 后并發HC 的ROC曲線分析

供受者血型不一致預測allo-HSCT 后并發HC的AUC 為0.611，發生aGVHD AUC 為0.591，尿BKV-DNA陽性AUC為0.804，以上3項指標聯合預測allo-HSCT 后并發HC 的AUC 為0.854 （均P＜0.05）。其中，尿BKV-DNA陽性單一因素或聯合其他2 種危險因素（發生aGVHD、供受者血型不一致）預測allo-HSCT 后并發HC 具有一定的準確性。見圖1和表3。

圖1 不同指標預測allo-HSCT后并發HC的ROC曲線分析

表3 allo-HSCT后并發HC的ROC曲線分析

3 討論

對于輸血依賴性地中海貧血患兒的管理策略包括輸血、脾切除、鐵螯合劑去鐵治療及allo-HSCT等，allo-HSCT是目前唯一根治TM的方法［5］，而HC 是allo-HSCT 的常見并發癥之一，是移植后防治的重點［6］。本研究僅以接受allo-HSCT 的TM患兒為研究對象，一方面是因為allo-HSCT 患兒以TM為主，其他類型較少；另一方面，HC的發生發展可能與原發病類型、預處理放化療藥物毒性、病毒感染、移植物抗宿主病、患兒年齡性別、供者類型和移植方式等有關，相關因素復雜多樣且相互作用。不同的原發病類型和不同類型的地中海貧血在預處理方案及預防移植物抗宿主病的用藥上有較大差異，也可能是并發HC 的影響因素。因此，盡量控制變量的復雜多樣性，更有利于HC危險因素的識別。本研究顯示，原發病為TM患兒進行allo-HSCT后并發HC的發生率為36.8%，這與Jiang等［7］和李瑩等［8］的研究結果相近。

本研究以7 歲為界限分析不同年齡段allo-HSCT 后并發HC 的概率，年齡截斷值與《造血干細胞移植治療重型β 地中海貧血兒科專家共識》［3］年齡界限分析一致。結果顯示，較大年齡（≥7歲）allo-HSCT患兒并發HC概率顯著升高，差異有統計學意義。這與康棟梁等［5］和徐宏貴等［9］的研究一致，這可能是因為幼兒中樞神經系統及泌尿系統發育不成熟，缺乏意識性排尿，排尿次數的增加使得藥物在膀胱內的停留時間減少，減少了對膀胱黏膜的刺激有關。

本研究發現發生aGVHD 的患兒并發HC 的概率升高，這與李祎［10］和葉璐等［11］的研究一致。這可能是由于aGVHD 本身會造成多器官損傷，而膀胱作為一個靶向器官遭到直接攻擊，導致膀胱黏膜上皮細胞損傷和出血。同時針對aGVHD 的大量免疫抑制劑使用，極易造成病毒感染和大量復制，而病毒介導的固有免疫信號導致免疫攻擊引起細胞病變、剝脫，或T淋巴細胞對病毒抗原的攻擊使黏膜損傷持續存在，增加HC的概率［4，12］。

研究報道，BKV、JCV、EBV 和HCMV 感染均與兒童allo-HSCT 后引起HC 密切相關［13-15］。本研究發現，尿BKV-DNA 陽性和≥2 種病毒感染時，allo-HSCT 后并發HC 的概率顯著升高，并且，尿BKV-DNA 陽性是allo-HSCT 后并發HC 的獨立危險因素。BK 病毒是多瘤病毒科人多瘤病毒屬，為DNA 病毒。感染通常發生在童年時期。在最初感染后，BK 病毒保持休眠狀態，對于健康人群不造成嚴重癥狀［16］。有報道稱，免疫抑制劑會導致病毒特異的記憶T細胞減少，容易引起原發性病毒感染或再激活，病毒通過血行感染、尿路逆行感染或胃腸道局部淋巴結播散等途徑入侵膀胱黏膜，進而導致HC發生［4，17］。

國內孫春紅等［1］和熊藝穎等［6］研究顯示，血HCMV-DNA 陽性和aGVHD 是并發HC 的獨立危險因素，但由于移植后未定期監測尿BKV-DNA 含量，故無法將其納入因素分析。目前國外研究針對病毒相關HC研究多聚焦于BKV，近50%的allo-HSCT 患者尿液可檢出BKV［18］。Bielorai 等［19］研究表明，HCMV 感染并不直接引起HC，而是通過促進BKV的擴增進而實現HC的發生發展，HCMV血癥或移植物抗宿主病的存在可能有助于低拷貝數的BKV進展為HC。本研究通過ROC曲線驗證了尿BKV-DNA 陽性對HC 的診斷具有一定的準確性（AUC=0.804），提示相對于血HCMV-DNA 而言，定期監測尿BKV-DNA 對HC 的早期診斷及治療具有更加重要的臨床意義，尿BKV-DNA 陽性可預測HC的發生并可作為搶先治療的依據。

本研究發現供受者血型不一致也是allo-HSCT后并發HC 的獨立危險因素。這與任瑞瑞等［20］研究一致。王顯丁等［21］研究表明，血型抗原不僅在紅細胞表達，也在血小板、白細胞、內皮細胞、黏膜上皮細胞等表達。所以，當供受者血型不一致時，受者的膀胱黏膜上皮細胞可能也因血型不合而受到一定的損傷，從而導致HC的發生。

綜上所述，供受者血型不一致、發生aGVHD和尿BKV-DNA 陽性為allo-HSCT 后患兒并發HC 的獨立危險因素。尿BKV-DNA 陽性單一因素或聯合其他2種危險因素，對診斷allo-HSCT后并發HC具有一定的準確性，定期監測尿BKV-DNA 對早期診斷及治療具有積極意義。

利益沖突聲明：所有作者均聲明無利益沖突。