一種可靠、簡易、經濟的腹腔鏡Pringle阻斷方法—改良黃氏法

謝浩榮，王秋婷，熊子慧，程潔，彭建新，刁競芳，何軍明

1.廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬醫院 肝膽外科，廣東 廣州 510120，2.廣州中醫藥大學/廣州中醫藥大學第二附屬醫院第二臨床醫學院 廣東 廣州 510405

腹腔鏡肝切除已廣泛應用于肝臟腫瘤的治療，切肝過程中肝臟出血的控制是腹腔鏡肝切除手術的關鍵之一[1-2]。Pringle阻斷是目前肝切除手術中控制肝臟出血最常用的方法，但Pringle阻斷在腹腔鏡肝切除應用中仍存在一些局限[3-4]，因此眾多中心提出新的腹腔鏡Pringle阻斷的方法[5-7]。其中黃氏法[5]簡單易用、阻斷效果確切，得到較廣泛應用，但仍存在一些不足。本院以T管替代黃氏法的尿管進行改良，改良黃氏法是一種與黃氏法阻斷效果同樣可靠，但更簡易、更經濟的腹腔鏡下肝門阻斷方法。本文旨在介紹“改良黃氏法”在本院腹腔鏡肝切除中的應用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用回顧性病例對照研究方法。收集2019 年4月至2021 年12 月廣東省中醫院/廣州中醫藥大學第二附屬因肝腫瘤行腹腔鏡肝切除術患者的臨床資料，本院2019 年4 月至2020 年6 月于腹腔鏡肝切除術中主要應用黃氏法，2020 年7 月至今于腹腔鏡肝切除術中常規應用改良黃氏法。根據納入和排除標準最終205例患者納入本研究，黃氏組101例，改良黃氏組104例（表1）。

表1 腹腔鏡肝切除術患者的一般資料

納入標準：（1）因肝腫瘤行腹腔鏡肝部分切除手術；（2）術中行Pringle阻斷。排除標準：（1）中轉開腹；（2）合并心、肺、腎等其他器官的重大基礎疾??；（3）術中采用多種阻斷方法；（4）數據缺失。

1.2 手術方法

本研究主刀醫師均為同一位高年資醫師。氣管插管全身麻醉，分腿位。常規采取5孔法布局Trocar，氣腹壓力維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹腔鏡超聲檢查以確認腫瘤位置和檢查有無合并轉移灶，然后定位和標記主要的肝蒂和肝靜脈，常規采用超聲刀進行離斷肝實質完成手術。

1.3 肝門阻斷方法

1.3.1 改良黃氏法（1）阻斷帶制作：將一根12 Fr的T管長臂剪裁出長約15 cm作為阻斷帶（圖1A），離其中一端約1 cm的位置剪裁出對稱側孔（圖1B），側孔直徑約為腹腔鏡分離鉗尖端大小，約0.1 cm，改良黃氏阻斷帶即制作完成。為了便于描述，有側孔一端稱為頭端，無側孔一端稱為尾端。（2）預放置阻斷帶：建立氣腹后，常規預放置阻斷帶，暴露肝十二指腸韌帶，打開小網膜囊，腹腔鏡鉗抓持阻斷帶頭端，將頭端送入打開的小網膜囊（圖2A），使阻斷帶穿過肝十二指腸韌帶背側間隙，由文氏孔穿出，然后助手用腹腔鏡鉗抓持阻斷帶尾端，同時主刀用腹腔鏡分離鉗抓持頭端，再用另一腹腔鏡分離鉗穿過側孔后牽拉尾端（圖2B），使尾端穿過側孔，即完成預放置阻斷帶（圖2C）。（3）實施肝門阻斷（圖2D～E）：完成預放置后，當需要進行肝門阻斷時，兩把腹腔鏡鉗分別抓持阻斷帶兩端，向反方向牽扯至合適的位置完成肝門阻斷。阻斷起效后，可以觀察到肝臟顏色逐漸變淺，肝斷面出血逐漸減少。肝門阻斷時采用每阻斷15 min，松開5 min的方法。（4）解除肝門阻斷：腹腔鏡鉗抓持阻斷帶頭端往尾端方向牽扯至合適的位置，即解除肝門阻斷（圖2F）。

圖1 改良黃氏法阻斷帶的制作

圖2 改良黃氏法的操作

1.3.2 黃氏法[5]黃氏的制作及阻斷方法見圖3。黃氏帶用14 Fr尿管制作，剪裁尿管長約15 cm作為阻斷帶，保留頭端側孔（圖3A）。阻斷操作上與改良黃氏法基本一致（圖3B），主要區別在于黃氏法實施肝門阻斷需要Hem-o-lok進行固定（圖3C），解除阻斷時需要利用超聲刀破壞Hem-o-lok（圖3D）。肝門阻斷時同樣采用每阻斷15 min，松開5 min的方法。

圖3 黃氏法阻斷帶的制作及操作

1.4 觀察指標

觀察患者術中情況，包括手術時間、阻斷時間、阻斷次數、解除阻斷耗時、失血量、阻斷耗材費；以及術后資料：術后住院時間、術后并發癥、術后5 d肝功能指標：總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、凝血酶原活動度（Pta）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）。

1.5 統計學分析

采用SPSS 26.0統計軟件進行分析。正態分布的數值變量以（）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗進行分析比較；偏態分布的數值變量以M（范圍）表示，組間比較用秩和檢驗進行分析比較；分類變量采用百分數表示，組間差異用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腹腔鏡肝切除術患者的術中情況對比

通過回顧性分析手術視頻，與黃氏組比較，改良黃氏組解除肝門阻斷平均時間、阻斷耗材費用，差異有統計學意義（P<0.001）。兩組手術時間、阻斷時間、阻斷次數、出血量差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 腹腔鏡肝切除術患者的術中情況

2.2 兩組腹腔鏡肝切除術患者的術后情況對比

術后并發癥發生率、術后5 d肝功能指標、術后住院時間，兩組差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組腹腔鏡肝切除術患者的術后情況對比

3 討論

腹腔鏡Pringle阻斷主要分為腔內法和腔外法，兩種方法均能有效阻斷肝臟血流，但具有不同的優點及缺點[8]。我們將腹腔鏡肝門阻斷分為3個主要步驟：（1）預放置阻斷帶；（2）實施肝門阻斷；（3）解除肝門阻斷。在實施肝門阻斷及解除肝門阻斷兩個步驟，腔外法比腔內法更便利[8]。但腔外法存在以下一些缺點[6，8]：（1）增加額外的創傷及Trocar，而且穿刺點可能漏氣影響氣腹壓，額外的Trocar增加費用；（2）阻斷帶需引出體外，體內部分可能影響手術視野及器械操作；（3）可能受患者體位或者腫瘤位置影響。

腔內法可以很好地克服腔外法的不足，不需要增加額外的穿刺點，減少損傷，阻斷帶幾乎不會遮擋手術視野或者影響器械操作，也不受患者體位或腫瘤位置影響[6，8]。因此眾多學者包括本院更傾向于腔內法，腔內阻斷方法更多[5-7]，其中黃氏法[5]簡單易用、阻斷效果確切，得到較廣泛應用。但包括黃氏法在內的腔內阻斷方法仍然存在一些不足，需要額外的阻斷夾進行固定，例如Hem-o-lok、鈦夾、可吸收生物夾等，在應用阻斷夾進行固定會出現一些問題：（1）解除阻斷時，松開阻斷夾的操作較繁瑣，延長阻斷時間；（2）可能需使用能量器械破壞阻斷夾，增加副損傷可能性；（3）常需耗費多枚阻斷夾，增加耗材費。

針對目前腹腔鏡腔內Pringle方法的不足，我們利用T管替代黃氏法的尿管，提出改良黃氏法，不需要阻斷夾進行固定，簡化了腔內法實施肝門阻斷及解除阻斷的操作。我們選用T管制作阻斷裝置主要有幾個原因：（1）材料便宜易得；（2）T管表面具有一定摩擦力，不會過于光滑，因此阻斷帶穿過側孔后會形成一定摩擦力，在阻斷時起到固定作用，不需要額外阻斷夾進行固定；（3）材質柔軟，延展性好；（4）肝膽外科醫師熟悉T管的特性并其在腹腔鏡下的操作，非常有利于普及這種阻斷方法。

本研究結果表明，與黃氏法進行比較，改良黃氏法血流阻斷效果同樣可靠，且簡化了實施肝門阻斷及解除肝門阻斷的步驟，操作更簡易，同時降低了耗材費。首先，在術中及術后情況，手術時間、阻斷時間、阻斷次數、失血量、術后并發癥發生率、術后住院時間及術后肝功能指標，兩組差異無統計學意義。這說明改良黃氏法與黃氏法的肝臟血流阻斷效果是同樣安全可靠的。另外黃氏法解除肝門阻斷所耗費的時間約是改良黃氏法的2 倍，改良黃氏法顯著縮短了解除肝門阻斷耗費時間，一定程度縮短了肝門阻斷時間。改良黃氏法不需要阻斷夾進行固定，簡化了實施肝門阻斷及解除肝門阻斷的操作，僅需數秒即可完成肝門阻斷或解除肝門阻斷，我們認為掌握并熟悉改良黃氏法后，在實施阻斷及解除阻斷的操作便利程度不亞于腔外法。最后，對阻斷耗材費進行分析，黃氏法耗材需要1 條尿管及若干阻斷夾，本院統計黃氏法耗材費中位數為340元，改良黃色組耗材費僅需5元，差異有統計學意義，這結果表明改良黃氏法顯著減少了阻斷耗材費，有助于減輕患者的經濟負擔。

綜上，改良黃氏方法是一種可靠、簡易、經濟的腹腔鏡腔內Pringle阻斷方法。本方法主要解決了既往腹腔鏡腔內肝門阻斷需要阻斷夾固定的問題，簡化了肝門阻斷及解除阻斷的操作，縮短了解除阻斷耗費的時間及節省了Pringle阻斷的耗材費用，非常利于各中心推廣應用。本方法仍然存在不足，對于第一肝門存在廣泛且致密粘連的患者，本方法施行同樣存在困難，這是目前腹腔鏡Pringle阻斷的主要難點。