直腸癌腹會陰聯合切除術后發生造口旁疝的危險因素分析

馬勇，李洲，方仕旭，曹萬龍，徐琳

643000 四川 自貢，自貢市第一人民醫院 普通外科（馬勇、李洲、方仕旭、曹萬龍）；610041 成都，四川省腫瘤臨床醫學研究中心，四川省腫瘤醫院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學附屬腫瘤醫院 大腸外科（徐琳）

直腸癌是世界范圍內最為常見且嚴重危害生命健康的消化道惡性腫瘤之一［1-2］，據世界衛生組織國際癌癥研究署發布的GLOBOCAN 全球癌癥數據顯示［3］：2020 年，中國結直腸癌的發病人數為55.5萬，發病率為23.9/10 萬，位居全部惡性腫瘤的第3位，這其中有57.6%為直腸癌，且又以中低位直腸癌占比較多。腹會陰聯合切除術（abdominoperineal resection， APR），即Miles 術，是治療中低位直腸癌的重要方法之一［4-5］。據報道［6］，有約1/3 的直腸癌患者接受了Miles 術。而造口旁疝則是直腸癌Miles 術后最常見的并發癥之一［7］，其發生率高達30%～50%［8］，嚴重影響患者的生活質量及腫瘤預后。因此，探討直腸癌患者Miles 術后發生造口旁疝的相關危險因素，及早識別高危人群，并積極采取有效措施來降低造口旁疝的發生率具有重要的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2016 年1 月至2022 年12 月在自貢市第一人民醫院普通外科行腹腔鏡Miles 術且臨床病理資料完整的低位直腸癌患者作為研究對象。納入標準：①性別不限，年齡18~75 周歲；②術前經CT、MRI 等影像學檢查診斷為低位直腸癌；③術前腸鏡病理組織活檢及術后手術病理證實為直腸癌；④行腹腔鏡Miles 術治療，且經腹直肌切口永久性乙狀結腸造口；⑤臨床病理及隨訪資料完整可評價。排除標準：①有腫瘤遠處轉移者；②合并其他惡性腫瘤；③直腸癌再次手術患者；④預期生存期或隨訪時間小于6 個月者；⑤合并腸道急癥或嚴重心肝腎肺功能不全或有手術禁忌者。共納入108 例符合入排標準的患者，其中，男性63 例（58.33%）、女 性45 例（41.67%）；年 齡38~75 歲，平 均 年 齡（58.39±8.86）歲。

1.2 造口旁疝的臨床診斷

參照歐洲疝協會關于造口旁疝的定義分類診斷標準［9］，造口旁疝定義為：腹腔內容物通過腸造口與腹壁缺損處膨出而形成的異常凸起，在臨床體格檢查基礎上通過腹部CT 或MRI 證實是否發生造口旁疝。依據造口旁疝缺損的大小以及是否合并切口疝，造口旁疝可以分為四種類型：Ⅰ型：缺損≤5 cm，不伴隨合并切口疝；Ⅱ型：缺損≤5 cm，伴隨合并切口疝；Ⅲ型：缺損> 5 cm，不伴隨合并切口疝；Ⅳ型：缺損> 5 cm，伴隨合并切口疝。

1.3 研究分組

采用病例對照研究方法，根據Miles 術后是否發生造口旁疝分為病例組和對照組。

1.4 資料收集

參考既往文獻［10-11］，收集全部患者的一般資料（包括性別、年齡、身高、體重、BMI、吸煙史、飲酒史、外科手術史、慢病史等）、相關可能危險因素：手術資料（術前新輔助化療、手術時間、ASA 分級、造口排氣時間、術后住院時間、術后輸血情況及低蛋白血癥發生情況），醫生造口技術相關因素［造口途徑（經腹膜、經腹膜外）、造口位置（經腹直肌、經腹直肌外）、縫合層數（2 層：腱膜+皮膚，3 層：腹膜+腱膜+皮膚）］，腫瘤病理資料（腫瘤體積大小、腫瘤TNM 分期、腫瘤病理分級等）。

1.5 統計學方法

本次研究采用SPSS 22.0 統計分析軟件進行統計學分析和處理，檢驗水準α為0.05。對符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）進行統計描述，組間比較采用t 檢驗，對偏態分布的計量資料采用中位數和四分位間距［M（Q1，Q3）］進行統計描述，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗，計數資料采用構成比或率（%）進行描述，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素非條件Logistic 回歸模型分析相關因素與造口旁疝發生的關系，計算OR 及95% CI。

2 結 果

2.1 Miles 術后造口旁疝的發生情況

108 例患者均順利完成腹腔鏡Miles 手術，術后有20 例發生造口旁疝，發生率為18.52%，其中，Ⅰ型13 例、Ⅱ型3 例、Ⅲ型3 例、Ⅳ型1 例（表1）。

表1 Miles 術后造口旁疝發生情況描述Table 1.Incidence of Parastomal Hernia after Miles Operation

2.2 Miles 術后發生造口旁疝危險因素的單因素分析

根據研究分組，術后發生造口旁疝為病例組（n = 20）、未發生造口旁疝為對照組（n = 88），分別對兩組患者的一般資料、相關可能危險因素進行單因素分析，結果顯示：BMI、造口途徑、手術時間、術后發生低蛋白血癥、腫瘤病理分級是直腸癌患者Miles術后發生造口旁疝的危險因素（P < 0.05；表2）。

表2 Miles 術后發生造口旁疝危險因素的單因素分析Table 2.Univariate Analysis of Risk Factors for Parastomal Hernia after Miles Operation

2.3 Miles 術后發生造口旁疝危險因素的多因素Logistic 回歸分析

以直腸癌患者Miles 術后是否發生造口旁疝作為因變量（病例組：Y = 1，對照組：Y = 0），以經單因素分析的有統計學意義的危險因素作為自變量，進行非條件多因素Logistic 回歸分析，結果顯示：BMI、手術時間> 4 h、腫瘤病理分級Ⅱ級以上是直腸癌患者Miles 術后發生造口旁疝的獨立危險因素（P < 0.05；表3）。

表3 Miles 術后發生造口旁疝危險因素的Logistic 回歸分析Table 3.Logistic Regression Analysis of Risk Factors for Parastomal Hernia after Miles Operation

3 討 論

全球范圍內，每年有超過70 萬例新發直腸癌患者［12］，這其中有很多低位直腸癌患者需要行Miles術及乙狀結腸永久性造口［13］。造口旁疝是Miles 術后最常見的晚期并發癥之一，主要發生在術后2 年內，發生率可達50%及以上［14］。本研究通過對自貢市第一人民醫院收治的低位直腸癌行Miles 術治療的108 例患者的臨床資料進行回顧性分析，結果發現，術后造口旁疝的發生率為18.52%（20/108），與國內其他地區的報道結果接近，俞士卉等［15］對安徽醫科大學第一附屬醫院收治的84 例行Miles術直腸癌患者進行分析，術后造口旁疝的發生率為19.05%（16/84）；沈薦等［16］對首都醫科大學附屬北京朝陽醫院163 例低位直腸癌Miles 術后分析顯示，造口旁疝的發生率為17.79%（29/163）。結果證實直腸癌患者Miles 術后造口旁疝的發生率較高，已成為其術后主要并發癥之一，分析相關危險因素并采取針對性措施降低惡造口旁疝的發生率，是保證直腸癌患者術后生活質量的重要內容。

目前，國內外關于Miles 術后造口旁疝發生的危險因素的相關認識尚未達成一致。主要可以概括為［17-19］：患者自身因素（包括肥胖、高齡、女性、骨盆狹窄等）和手術治療等外在因素（包括手術時間、手術方式、醫生造口技術相關的因素、術前放化療等）。本研究通過單因素分析和多因素非條件Logistic 回歸分析發現，BMI、手術時間> 4 h、腫瘤病理分級Ⅱ級以上是直腸癌患者Miles 術后發生造口旁疝的危險因素（P < 0.05）。日本［20］、美國［21］及國內學者［15］的研究均表明，超重（BMI > 25.0 kg/m2）是造口旁疝發生的獨立危險因素，超重者由于長期內臟脂肪堆積導致腹壁的肌肉組織及其強度降低，腹腔內容物更容易通過腹壁的缺損處膨出而形成凸起。手術時間越長在一定程度代表手術操作可能存在一定難度，術后出現造口相關并發癥的風險也越大［22］。本研究中也發現，手術時間> 4 h 直腸癌患者Miles 術后發生造口旁疝的風險更高（OR = 3.857）。目前，關于腫瘤病理分級對Miles 術后造口并發癥的相關研究較少，而在相關的吻合口漏預測模型研究中［23-24］，有提及腫瘤大小、腫瘤分期、腫瘤距肛緣的距離等腫瘤因素是預測吻合口漏的相關因素，因此，關于腫瘤病理分級等腫瘤因素對Miles 術后發生造口旁疝的影響還需要進一步前瞻性研究加以證實。

綜上所述，直腸癌患者Miles 術后發生造口旁疝是與多種因素相關，BMI、手術時間> 4 h、腫瘤病理分級Ⅱ級以上是發生造口旁疝的獨立危險因素。因此，對于超重患者術前應積極控制體重，同時在保證手術順利操作的前提下，盡量減少手術時間等措施，將有助于預防造口旁疝的發生。

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