接受規律健康教育的慢性乙型肝炎患者抑郁傾向及影響因素分析*

邵作玉 陶軍秀△ 張 佳 朱 繪 盧晨霞 惠晨陽

1.湖北省中醫院肝病研究所、中醫肝腎研究及應用重點研究室 (湖北 武漢, 430061) 2.湖北中醫藥大學附屬醫院 3.湖北省中醫藥研究院 4.湖北中醫藥大學中醫學院2021年博士研究生

2014年中國疾病預防控制中心對全國1～29歲人群乙型肝炎血清流行病學調查結果顯示,我國人群HBsAg陽性率由 1992年的9.75%下降至目前的5%～6%,5歲以下兒童已控制在0.2% 左右,成功由乙型肝炎高流行地區降為中流行地區[1]。盡管如此,據估計,我國乙型肝炎病毒(HBV)感染者仍有7 000萬例,其中慢性乙型肝炎(CHB)患者2 000～3 000萬[2],與世界衛生組織(WHO)提出的“2030年消除病毒性肝炎作為重大公共衛生威脅”的目標還有差距[3]。目前缺乏對HBV有效的根治藥物,CHB患者需要長期服用抗病毒藥物,同時存在部分人群歧視HBV感染者的社會現象,這都導致CHB患者受到經濟和心理的雙重困擾。吳仁利等[4]研究表明CHB患者存在較明顯的心理障礙,多項研究亦顯示CHB患者抑郁傾向的發生率高于正常人群[5-9]。本研究對參與過臨床研究出組后的CHB患者進行規律的健康教育,并對到訪患者進行調查以判斷其抑郁傾向,分析影響因素,為制定降低CHB患者抑郁傾向發生率的干預措施提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用時間階段連續病例整群抽樣方法,選取2012年6月至2017年1月參加過本中心臨床研究出組的CHB患者作為研究對象,所有患者均對本研究知情。

1.2 納入及排除標準 納入標準:①符合《CHB防治指南》(2019年版)[3]診斷標準的CHB患者;②參與過恩替卡韋聯合中醫藥治療CHB的臨床研究;③簽署知情同意書。排除標準:①重型肝炎、肝衰竭、肝癌以及嚴重的精神疾病患者;②發生肝硬化腹水、肝性腦病、上消化道出血等終點事件;③乙醇、藥物等因素所致的肝炎及自身免疫性肝炎。

1.3 研究方法 2020年9月至2021年5月,研究人員采用電話、短信、微信和QQ平臺留言等多方式告知參與過臨床研究的CHB患者返回門診訪視,參與調查,收集患者基本信息、生化學指標、抑郁和焦慮量表得分、中醫證候積分等。

1.3.1 觀察指標 ①一般資料:包括性別、年齡、體質指數(BMI)、婚姻狀態、合并癥、經濟收入、文化程度、家族史、HBV DNA、HBsAg滴度、抗病毒藥物使用情況、耐藥情況、持續接受規律健康教育(接受項目組規范健康教育不少于3年、≥2次/年的患者定義為持續接受規范健康教育)等。②健康問卷抑郁傾向量表(PHQ-9)和廣泛性焦慮量表(GAD-7):PHQ-9共9個條目,從“完全不會”到“幾乎每天”依次計為0～3分,用于評估患者抑郁傾向,總分0～4分代表無抑郁傾向,5分以上代表有一定抑郁傾向。GAD-7共7個條目,從“完全不會”到“幾乎每天”依次計為0～3分,用于評估患者焦慮癥狀,總分0～4分代表無焦慮,5分以上代表有一定焦慮癥狀。PHQ-9和GAD-7量表信度和效度均較好,臨床應用廣泛[10-13]。③中醫癥候積分問卷:參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[14]自行設計,經相應專家論證后修訂而成。主要用于評判受試者疾病嚴重程度,共26個條目,如口干、口苦、食欲、脅肋疼痛、倦怠乏力、腰酸、失眠、多夢等,每個條目最低得分0分,最高得分為3分,未進行標準化,得分越高,癥狀越重。

1.3.2 資料收集方法 資料收集前,研究人員經過培訓,使用統一指導語,采用面對面訪談方式收集,調查問卷由患者自評完成,有疑問的當場解答,問卷當場收回并檢查,如有遺漏,當場補齊。

1.3.3 質量控制 問卷填寫前,研究人員向患者解釋調查目的,取得患者知情同意簽字及配合;調查表在錄入前進行核查,如有疑問,由2名研究人員補訪修正;采用EpiData 3.0軟件雙錄入數據檢驗校對。

2 結果

2.1 受訪患者特征及其抑郁傾向情況比較 本次調查到訪CHB患者241例,剔除資料不全18例(7.5%),納入統計223例(92.5%),其中,男171例,女52例;年齡28～71歲,平均(49.8±9.7)歲。根據WHO提出的年齡分段標準將患者分為青年組(18～44歲)、中年組(45～59歲)、老年組(60～74歲),其中,中年組患者占比最大(55.2%)。223例患者中,PHQ-9評分≥5分者52例(23.3%),青年組、中年組、老年組抑郁傾向檢出率依次為32.4%(23/71)、17.9%(22/123)、24.1%(7/29),差異無統計學意義(P>0.05)。持續接受規律的健康教育(P<0.05)、焦慮(P<0.001)、中醫癥候積分(P<0.001)與CHB患者是否表現出抑郁傾向密切相關,差異具有統計學意義。見表1。GAD-7得分[0(0,3)]與中醫癥候積分的秩相關性有統計學意義(rs=0.388,P<0.001),HBsAg滴度[491.2(157.1,1 104.5)]與中醫癥候積分無相關性(rs=-0.106,P>0.05)。

表1 不同特征的CHB患者抑郁傾向分布情況比較

2.2 CHB患者抑郁傾向影響因素的Logistic回歸分析 以抑郁為因變量,根據臨床經驗、控制混雜因素,將性別、年齡分組、婚姻狀況、持續接受規律的健康教育、焦慮、是否停用抗病毒治療、中醫癥候積分納入Logistic 回歸方程模型,賦值情況見表2。模型總體有意義(χ2=85.352,P<0.001),模型擬合優度效果較好(P>0.05)。結果顯示,相較于中年組,青年組患者抑郁發生風險增加,差異具有統計學意義(P<0.01);持續接受規律的健康教育可降低抑郁的發生,差異具有統計學意義(P<0.05);焦慮、中醫癥候積分增加均可導致抑郁發生風險增加,差異具有統計學意義(P<0.001)。見表3。

表2 CHB患者抑郁傾向影響因素的Logistic回歸分析變量賦值表

表3 CHB患者抑郁傾向影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

本研究中CHB患者抑郁傾向檢出率(23.3%)略高于中國正常人群(15.1%～22.5%)[9],略低于天津的CHB患者檢出率25.45%,顯著低于另外幾項研究中CHB患者抑郁障礙檢出率(36.5%、57.6%、55.1%、45.9%)[5-8]。參與本中心臨床研究出組患者,研究人員采用線上線下相結合的方式持續跟蹤隨訪,線上使用QQ、微信平臺推送健康養生及疾病相關知識、鍛煉方法方式、疾病最新研究進展等,線下定期到門診訪視(1～2次/年),采用面對面訪談,詢問患者病情,了解其心理狀況,發現有焦慮抑郁傾向,及時進行心理疏導,并聯系家屬隨患者一并門診訪視,指導家屬給予患者關懷,緩解患者抑郁情緒,故患者抑郁傾向檢出率接近我國正常人群范圍。本研究中檢出有抑郁傾向的52例(100%)患者在代表自傷意念的條目9得分均≤1,說明CHB患者抑郁傾向明顯,但自傷傾向較小,可能與研究對象受到項目組的持續健康管理有關。蘇少慧等[15]研究發現CHB伴輕中度抑郁傾向患者存在細胞和體液免疫功能紊亂,推測抑郁可影響CHB患者的病情及預后。因此,醫護人員及家屬應給予患者關注,發現有抑郁傾向,早期給予心理疏導,優質的心理護理干預可以有效地改善抑郁情緒[16],以免因病致郁或因郁致病[17],加重病情。

本研究結果顯示,年齡、持續接受規律的健康教育、焦慮、中醫癥候積分均是抑郁傾向的影響因素。本研究中,相較于中年組,青年患者抑郁發生風險增加,老年患者抑郁傾向不明顯,與周方萍[18]的研究結論“年齡越大,抑郁傾向越嚴重”不一致,這可能與當今社會競爭壓力大及研究對象有關。本研究中年齡段抑郁傾向檢出率順序為青年組(32.4%)>老年組(24.1%)>中年組(17.9%),青年患者在工作中基本是單位的中流砥柱,工作壓力大,加上疾病折磨、社會歧視,使患者身心疲憊,產生抑郁傾向,致檢出率高;中年患者家庭、工作、收入穩定,安于社會現狀,抑郁傾向檢出率相對較低,而老年患者,自覺壓力很大,長期擔心病情加重或出現并發癥,害怕疾病惡化給家庭帶來經濟負擔[15],產生抑郁情緒,抑郁傾向檢出率又高于中年組。在臨床工作中,應尤其關注青年及老年患者,加強心理疏導,給予積極心理治療[19,20],并取得患者家屬配合,給予家庭溫暖,幫助患者減輕心理負擔,保持積極樂觀的生活態度,提高生活質量。

與未持續接受規律的健康教育相比,持續接受規律的健康教育的患者發生抑郁傾向的風險下降(OR=0.353),是抑郁傾向發生的保護因素,持續接受規律的健康教育患者抑郁傾向檢出率16.2%(17/105),接近我國常模[9],未持續接受規律的健康教育抑郁傾向檢出率為29.7%(35/118),明顯高于我國常模。這可能與患者規律到訪(1次/3～6月),研究者一對一的解答患者的疑問,并進行疾病知識講解,發現患者有抑郁傾向即進行心理疏導并持續關注患者心理健康有關。表明持續進行健康教育,可能會降低抑郁傾向發生率,提示醫務人員在平時工作中,應注重患者心理變化,發現負性情緒,早期干預。國內外研究表明,經濟收入是抑郁傾向的影響因素,與本研究不一致,可能與抗病毒藥物降價,患者經濟負擔減輕有關[8,9,21]。

焦慮和中醫癥候積分是抑郁傾向的危險因素,有焦慮傾向比無焦慮患者發生抑郁傾向的風險增大(OR=11.333),中醫癥候積分越高,發生抑郁傾向的風險越大(OR=1.160),國外研究亦顯示焦慮和抑郁高度相關[22,23],與本研究結果一致。中醫癥候積分越高,臨床癥狀越多,軀體的不適,給學習和工作帶來影響,加重抑郁。進一步分析發現,GAD-7得分與中醫癥候積分呈正相關(rs=0.388),即臨床癥狀越多,GAD-7得分越高,患者越焦慮。焦慮和抑郁具有高度負性情緒的臨床特征[22],與生活質量呈負相關[24],加上CHB患者心理韌性較差[25],其焦慮抑郁情緒亦增加家人心理負擔,提示醫務人員對CHB患者應及時對癥治療減輕軀體癥狀,減少焦慮的發生率,降低抑郁傾向發生風險,提高生活質量。

以往學者對慢性乙型肝炎的抑郁發生率的調查,持續進行干預的研究較少,本研究填補了經過3年以上持續健康管理后CHB患者抑郁傾向的發生率的空白。但是,本研究也存在不足之處,未將家庭收入、報銷方式、居住環境等社會心理因素納入調查范圍,未排除上述因素干擾。