從“火郁發之”論治酒精性肝病*

陶婧娜 孟令涵 劉 汶

1.北京中醫藥大學研究生院 (北京, 100029) 2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院肝病科

酒精性肝病(ALD)是由于長期大量飲酒導致的肝臟疾病,主要病理改變為肝細胞脂肪變性壞死。根據疾病的進程可分為酒精性脂肪性肝病、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和肝硬化。嚴重酗酒時可誘發廣泛肝細胞壞死,甚至引發肝衰竭[1]。本病的發病機制較為復雜,可能與酒精及其代謝產物誘發的免疫損傷、氧化應激、細胞自噬、腸道微生態失調以及遺傳因素和非編碼RNA密切相關[2]。中醫學并無“ALD”之名,但在古文獻中記載的“傷酒”“酒痞”“脅痛”“積癥”“酒癖”“酒疸”“酒臌”等病[3]與ALD癥狀相似,且致病因素密切相關。本病基本病機為酒之濕熱邪氣內伏郁遏氣機,氣郁化火,郁熱互結,與“火郁”理論相合;治法采用“清、散、降”等,同“發之”理論相應。本文主要從“火郁發之”出發探討ALD的病機和治療,以期指導臨床。

1 “火郁發之”理論發微

“郁”字源于甲骨文中的“鬱”,甲骨卜辭中用于形容軍隊埋伏于草木茂盛之地的伏擊戰略[4]。《說文解字》記載“郁”之含義:“木叢生也”,即樹木繁盛之意,后逐漸引申為阻滯,蘊結,不通暢等意。中醫學中的“郁”字多用于形容氣機受阻,郁閉不暢等。“火郁發之”出自《素問·六元正紀大論》中論五郁及治法的篇章:“木郁達之,火郁發之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之”。火熱之邪氣內阻郁閉,出現火熱之象,阻滯氣機,“郁極乃發,待時而作”,發為“火郁”[5],治當以“發之”。王冰注:“發謂汗之,令其疏散”,后世將此治法繼承及發揚,如仲景靈活運用如麻黃、桂枝等汗法以開宣疏散肌腠體表郁積之熱,然而若火熱郁盛,或兼夾濕、氣郁、陰虛等病理因素之時,病機復雜,單用汗法恐怕難以奏效。李用粹在《證治匯補》中提到對火郁的治療:“發者,汗之也,升舉之也。如腠理外閉,邪熱怫郁,則解表取汗以散之;又如生冷抑遏,火郁于內,非苦寒降沉之劑可治,則用升浮之品,佐以甘溫,順其性而從治之,勢窮則止,此皆發之之義也”。對于不同病因病機導致的“火郁”采取不同的治法,豐富了“發之”的含義。隨著對于此證的認識深入,后代醫家提出對于“火郁”應“因勢利導以發之”,將治法擴展,如宣、散、降、泄等[6],擴充并完善了對于“火郁發之”的理解與認識。

2 從“火郁”探析ALD病因病機

《本草新編》中記載:“酒,苦、甘、辛,氣大熱,有毒。無經不達,能引經藥,勢尤捷速,通行一身之表,高中下皆可至也”。《脾胃論》東垣云:“酒者,大熱有毒,氣味俱陽,乃無形之物也,若傷之,只當發散,汗出則愈。其次莫如利小便,使上下分消其濕”。由此可見,酒為辛溫大熱有毒之品,雖可宣通百脈、流通氣血、導引諸藥,但過量飲用會傷及人體,從而導致一系列病癥。如《黃帝內經》中記載:“酒者,水谷之精,熟谷之液也,其氣剽悍,其入于胃中,則胃脹,氣上逆,滿于胸中,肝浮膽橫,不知避之名曰酒悖也”。其中所論“酒悖”之病與ALD相應。酒毒作為濕熱之邪,侵襲人體,因脾“喜燥而惡濕”,因此濕熱酒毒首犯脾臟,脾失運化,水液凝聚而為濕,濕熱相合,郁而化火;同時濕邪阻滯氣機,土壅木郁,導致肝失疏泄,肝氣郁滯,郁而化火。濕盛、熱壅、火郁日久影響氣機和血液運行,氣機壅滯,瘀血內生,且濕熱、火邪均易耗傷陰津,因此本病后期會出現陰虛血瘀。ALD之發病有二,一者為火邪壅盛,其中火又分為濕火、郁火和虛火,濕火為本病的中心環節,郁火是疾病進展中的重要因素,虛火為纏綿日久難愈之因;再者為氣機郁滯,閉塞陽氣,陽氣不得外達,郁積于內而化火。此二者病機雜糅相合發病,病機特點以怫熱郁結,氣機壅滯為主,正合《內經》中所提到“火郁”之內涵,有異曲同工之處。

2.1 濕火互結,壅盛肝膽為中心環節 《本草衍義補遺》中記載酒“濕中發熱,近乎相火”,堪稱濕熱之最。《黃帝內經》言“酒之為物,氣熱而質濕”。酒之形成濕火,不外乎外感內傷兩方面。酒之濕邪醇厚,且酒氣辛熱,本就為濕熱之邪,客于人體,壅滯肝膽,肝膽火郁,與濕熱相合形成濕火,此為外感;濕邪犯脾,脾失運化,濕濁內生,日久郁而化熱,熱邪成火,濕火乃成,滯于肝膽脾胃,此為內傷。朱丹溪在《格致余論》中指出“濕熱相火,為病甚多……有濕土生痰,痰生熱,熱生風者,有陰虛火熱,熱勝風動者”,認為濕、痰、熱、風、火之間存在因果關系。楊震教授也基于此提出從“濕熱相火”論治ALD,并以此為指導,自擬經驗方桃紅化濁湯,臨床療效顯著[7]。可見濕熱之邪為ALD發病的始動因素,濕火互結,壅盛肝膽,此為ALD的中心環節。

2.2 肝氣郁結,郁而化火為重要因素 肝屬木,居下焦,主疏泄,助脾運化。元代朱震亨言:“肝腎之陰悉具相火”,創立相火說,提出肝“內寄相火”,為人體必不可缺之火[8]。若肝氣條達,氣機調暢,則相火生生不息,是推動人體生命活動的源動力[9],然而若情志不暢,抑郁內傷,肝失疏泄,氣機郁結,久則氣郁化火,《吳醫匯講》中提到:“氣有余便是火,即七情之病,亦莫不然……怒太過則怒氣有余而肝火炎”。同時氣機逆亂,肝中相火妄動,加之此病飲酒無度、濕火互結之基礎,形成郁火,正如《證治匯補》言:“有憤怒不發,謀慮不遂,肝風屈曲而為郁火”。由此可見,肝氣郁結,郁而化火是ALD病機中的重要因素,主要歸責于情志不暢或嗔怒抑郁,加之以酒毒濕火互結,病于肝膽相火由少變壯,郁極則變化而生。

2.3 陰虛血瘀,虛火亢盛為難愈之因 肝體陰而用陽,遂成條達之性。濕火互結或肝郁化火之后,由于火易傷陰、煎熬陰津的特性,勢必有陰傷之傾向。正如陳良夫所說:“五志所化之火為內火,雖不及熱病,但其害則勝過熱病,積以時日,大有吸盡西江之水之虞。”往往由于疾病遷延日久,燔盛之肝火灼傷陰血,肝體為陰,肝陰虛不能制陽故而虛火亢盛。同時陰虛又可助瘀血內停,其因有二:一則陰津虧耗則血亦耗傷,血運緩慢而成瘀;二則如《靈樞·本神》曰:“陰虛則無氣”,氣為血之帥,氣虛無力推血運行,則使瘀血化生[10]。血不利則為水,血瘀又可導致水停,出現氣血水互結,而同時又存在肝腎陰虛、脾氣虛弱等,虛實標本錯雜,以陰虛為本,血瘀為標,常出現于疾病的晚期[11],導致本病纏綿難愈。

3 基于“火郁發之”論治ALD

ALD的病機基于“火郁”理論可歸結為“三火”郁滯,即因“濕火、郁火、虛火”而發病,因此在治療時要注重“發之”,即清濕火、散郁火、降虛火,分別采用清熱利濕、疏肝理氣、滋陰活血等治法,臨床多運用龍膽瀉肝湯、逍遙散、一貫煎合桃紅四物湯等加減化裁,使火得瀉,郁得散,以達到藥到病除。

3.1 利濕清熱瀉火 濕火壅滯脾胃,熏蒸肝膽,臨床可見身目小便黃染,脅肋部脹痛,口干、口苦、口黏,腹部脹滿不適,胃脘堵悶、灼熱感,食欲減退,大便黏膩不暢,皮膚或出現濕疹瘙癢,男性可見陰囊潮濕、睪丸脹痛,女性可見白帶量多色黃、外陰瘙癢,舌質紅,舌苔黃膩或黃厚膩,脈弦數或弦滑。

治療應清熱利濕瀉火,分消走泄,使濕火有出路。“分消走泄”源自葉天士[12],是指用“宣、泄”等法,即宣展氣機,泄化痰熱,使三焦濕熱分消。宣化表里濕熱之邪,重在清化濕熱,去其壅滯[13],嚴合濕火壅郁之病機。這里的“分消走泄”,是指使濕火之邪因“宣上、暢中、滲下”等法而有出路,濕熱得消則拂郁可解。治療方選龍膽瀉肝湯加減,常用藥物:龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、通草、車前子、柴胡、生地、當歸。龍膽草善清肝經實火,瀉肝膽濕熱,為君藥;黃芩、梔子共奏清熱燥濕、導熱下行之功,同為臣藥;澤瀉、通草、車前子利水清熱,君臣行清熱利濕瀉火之功,使濕熱之邪從下焦分消;柴胡疏肝郁、生地滋肝陰、當歸養肝血,正體現肝“體陰而用陽”之性。配伍合用能清濕熱、瀉實火。高新建等[14]發現,龍膽瀉肝湯治療ALD患者在臨床癥狀緩解和肝功能指標改善方面均優于多烯磷脂酰膽堿片治療。如有黃疸者,可加茵陳、虎杖、雞骨草等清肝利膽退黃;如濕熱水腫甚,可與麻黃連翹赤小豆湯合用以清熱解毒、利濕消腫;如氣郁明顯者,可加柴胡、郁金、香附、白芍等疏肝理氣解郁;對于濕邪傷脾較重者,可與葛花解酲湯合用以祛濕溫中,即加葛花、炒白術、茯苓、豬苓、白豆蔻、薏苡仁、青皮、木香、砂仁、神曲、干姜等藥物。

3.2 疏肝理氣散火 情志不暢、嗔怒抑郁致木失條達,肝氣郁結,日久化為郁火,臨床可見:胸脅脹痛,疼痛走竄不固定,與情緒相關,胸悶脘痞,噯氣不舒,口干、咽干、口苦,頭暈耳鳴耳聾,面紅目赤,平素脾氣急躁易怒,食欲不振,不寐,大便努責難出等。女性可見乳房脹痛,月經不調,痛經,甚則閉經等癥狀。舌紅,苔薄黃,脈弦數。

治當以疏肝解郁、理氣散火,臨床常用仲景小柴胡湯、升陽散火湯或逍遙散等。常用柴胡、白芍、當歸、炒白術、茯苓、黃芩、陳皮、枳殼、升麻、葛根等藥物。小柴胡湯方中用柴胡、黃芩能疏解肝木之郁,恢復肝木條達之性,更能疏散肝氣郁結日久所生之郁火,配合半夏、生姜勝濕祛邪。“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,故加以人參扶助正氣,補益肺脾之氣,以預防肝木尅害脾土,甘草具有調和諸藥之性,共奏疏肝解郁、調和肝脾之功[15]。升陽散火湯為李東垣發散郁火之明方,方中以柴胡、升麻、葛根、防風、羌活、獨活發散少陽、陽明、太陽等諸經之郁火[16];配以芍藥斂陰,以防發散過度,傷及氣陰;人參、炙甘草益氣扶正。此方專于散郁火,發散郁火后再施以疏解肝氣郁結之治法,對于肝氣郁結,氣郁日久所化之郁火有療效[17]。有研究發現逍遙散可能通過抑制氧化應激反應及脂質過氧化從而減輕酒精對肝細胞的損傷,其能降低酒精性肝損傷大鼠血清GGT、AST和ALT水平,減少肝組織中MDA含量,增強肝組織中抗氧化酶如GSH-Px和SOD活性[18]。如火熱甚,可加丹皮、梔子、蒲公英、連翹;如氣郁痰濕明顯,可加陳皮、半夏、茯苓、膽南星、石菖蒲、竹茹、枳殼等理氣化痰;脅肋疼痛顯著,可加燈盞細辛、元胡、川楝子、全蝎、夏天無等通絡止痛;若肝郁乘脾,脾氣虛弱,可加黨參、茯苓、炒白術、生黃芪、紅景天、砂仁等健脾益氣。

3.3 滋陰活血降火 濕火、郁火留邪日久,煎灼陰津,肝陰虛不能制陽故而虛火亢盛。同時陰虛可致瘀血內生、水濕內停,從而形成陰虛血瘀水停。臨床可出現面色暗黃,腹部脹滿,如囊裹水,脅下積塊,堅硬不移,或伴有五心煩熱,潮熱盜汗,心悸失眠健忘,頭暈耳鳴,兩目干澀,皮膚瘀點瘀斑,或有鼻衄、咯血等。舌暗紅少苔,有瘀點或瘀斑,脈沉弦細數。

治療以滋陰降火、活血利水為主,肝腎之陰得養則虛火潛降,瘀血水濕通化則水腫消,臨床常用一貫煎合桃紅四物湯加減治療。常用藥物有生地、枸杞子、女貞子、枳椇子、旱蓮草、當歸、桃仁、紅花、丹皮、川芎、丹參等。吉軍霞等[19]在總結青獻春教授治療ALD時提出一貫煎對ALD患者具有良好的治療效果和保肝作用。同時有研究發現一貫煎加味可降低酒精性肝損傷大鼠ALT、AST、AST/ALT、γ-GGT、ALP和TBil的水平,對酒精性肝損傷大鼠有一定的防治作用[20]。另外,針對ALD濕熱酒毒之病理因素,臨床常用枳椇子一藥,取其清解濕熱酒毒、生津止渴、利尿消腫之用,《本草拾遺》記載其“止渴除煩,潤五臟,利大小便,去膈上熱,功用如蜜”,《滇南本草》謂:“治一切左癱右瘓,風濕麻木,能解酒毒”。此外,臨床若遇水腫或腹水明顯者,可加豬苓、茯苓皮、澤瀉、澤蘭、水紅花子、楮實子等以增利水消腫之力;血瘀明顯者,可酌加五靈脂、蒲黃、三七、三棱、莪術等以強活血化瘀止痛之功。若瘀血日久化火,可重用桃仁、丹皮、當歸,加知母、大黃、瓜蔞等以奏瀉火逐瘀之效。

“火郁發之”理論廣泛應用于中醫學中,“火郁”是指熱邪郁滯于內,概括疾病的病機,“發之”是指運用宣、散、清、泄等法使壅郁之火有出路,是針對“火郁”的治法。ALD為感受濕熱之邪,內郁阻滯氣機,與“火郁”理論本質相同,因此將ALD的病機總結為濕火壅結、肝郁化火和陰虛火炎,采用清瀉、疏散、潛降等法治療。但需注意臨床治療ALD也不應當拘泥于此,要把握疾病整體病因病機,辨病辨證分期治療相結合。本文基于“火郁發之”理論主要從濕火、郁火、虛火三方面探討ALD的病機及治療,將中醫經典理論應用發揮于臨床,以期為ALD的診療提供新思路。