溫腎方在橋本甲狀腺炎合并分化型甲狀腺癌術后脾腎陽虛證患者中的應用

孫 璐, 田 虎, 陳 帥, 梁立峰

(江蘇省泰州市中醫院, 1. 甲乳外科, 2. 內科, 3. 內分泌科, 江蘇 泰州, 225300)

甲狀腺癌是一種具有侵襲性生長特點的內分泌系統惡性腫瘤,近年來,甲狀腺癌的發病率在全球范圍內迅速增長,其中分化型甲狀腺癌(DTC)的發病率超過80%[1]。橋本甲狀腺炎是常見的一種自身免疫性疾病,臨床研究[2]發現,其與DTC的發生有密切關系,橋本甲狀腺炎患者合并DTC的發生率呈逐年上升趨勢。橋本甲狀腺炎合并DTC患者的首選治療方式是根治手術,但是僅手術治療無法殺死殘留的腫瘤細胞,因此,術后需予以放射性碘消融術(RAI)及長期促甲狀腺激素(TSH)抑制治療,以抑制腫瘤細胞的復發和轉移。但橋本甲狀腺炎合并DTC患者手術切除術后會導致機體甲狀腺激素分泌減少,影響正常生理代謝,且術后RAI及長期TSH抑制治療容易導致患者甲狀腺功能減退、消化功能紊亂等[3]。臨床上采用中西醫結合治療可以明顯改善患者臨床癥狀及生活質量[4]。全國名老中醫陳如泉教授提出,甲狀腺癌患者術后主要以虛為主,結合臨床實踐提出以溫陽健脾補腎為法,使用溫腎方治療脾腎陽虛證患者,且在臨床應用中獲效頗豐。本研究對橋本甲狀腺炎合并DTC患者術后采用溫腎方治療,探討其應用效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隨機對照研究,選取2019年11月—2022年2月醫院收治的橋本甲狀腺炎合并DTC術后脾腎陽虛證患者為研究對象。(1) 診斷標準: ① 西醫診斷符合《中國甲狀腺疾病診治指南:甲狀腺炎》[5]中關于橋本甲狀腺炎的診斷標準。② DTC西醫診斷符合《內科學》[6]中診斷標準,并經術后病理證實。③ 符合《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]中醫診斷DTC術后脾腎陽虛證的標準。主癥: 四肢畏寒,神疲倦怠,頭暈乏力,視物模糊,口干咽燥,少氣懶言,胸悶氣短,形態消瘦; 次癥: 舌淡苔白,脈細無力。本研究患者或家屬均簽字同意,且經醫院醫學倫理委員會批準(倫理審批號2020-010-01)。(2) 納入標準: ① 符合上述中西醫診斷標準者; ② 年齡≥18歲者; ③ 預計生存時間≥6個月者; ④ DTC全切術或近全切+RAI治療后的患者。(3) 排除標準: ① 合并其他類型嚴重疾病,需長期服藥影響觀察效果者; ②患有精神疾病,無法配合治療者; ③ 合并嚴重的心、肝、腎功能不全者; ④ 合并嚴重消化道疾病者; ⑤ 對本研究所用藥物過敏或有使用禁忌證者。(4) 剔除標準: ① 治療過程中腫瘤復發或轉移,再次手術治療或死亡者; ② 因各種原因中途退出者。

根據上述標準本研究共納入98例橋本甲狀腺炎合并DTC的術后脾腎陽虛證患者,根據隨機數字表法將其分為觀察組(n=49)與對照組(n=49)。觀察組男18例,女31例,年齡34～66歲,平均(50.18±12.06)歲; 術后至本次治療時間2.30～10.06個月,平均(5.23±3.01)個月; TNM分期為Ⅰ期3例,Ⅱ期31例,Ⅲ期15例; 病理類型為乳頭狀甲狀腺癌36例,濾泡狀甲狀腺癌13例; 腫瘤直徑1.6～3.0 cm, 平均(2.31±0.51) cm; 術后131I用量96.30～125.50 mCi, 平均(108.25±6.33) mCi。對照組男15例,女34例; 年齡35～67歲,平均(49.24±13.14)歲; 術后至本次治療時間2.5～10.8個月,平均(5.45±3.12)個月; TNM分期為Ⅰ期4例, Ⅱ期32例, Ⅲ期13例; 病理類型為乳頭狀甲狀腺癌34例,濾泡狀甲狀腺癌15例; 腫瘤直徑1.70～3.10 cm, 平均(2.35±0.48) cm; 術后131I用量97.50～123.60 mCi, 平均(108.65±6.41) mCi。

1.2 方法

2組患者均給予左甲狀腺素鈉片(國藥準字H20160235, 德國柏林化學股份有限公司生產)口服治療,早餐前給藥, 1～2片/d, 每2周增加25 μg, 最終每日維持量為75～125 μg。治療期間每4周檢測甲狀腺功能指標[血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、TSH]水平,根據各項指標水平及患者臨床反應調整具體用量,患者治療12周。

對照組患者給予金水寶膠囊(國藥準字Z10890003, 江西濟民可信金水寶制藥有限公司生產,規格0.33 g)口服治療, 3粒/次, 3次/d, 連續治療12周。觀察組患者給予溫腎方治療,藥方組成: 菟絲子20 g、淫羊藿20 g、補骨脂10 g、炒白術15 g、桂枝8 g、黃芪20 g、浙貝母15 g、枸杞子10 g、鬼箭羽10 g、炙甘草5 g。由醫院中藥房將中藥加工制成飲片,使用常規水煎煮2次,合并成150～300 mL的藥液,1劑/d,分早晚2次服用,連續服用12周。

1.3 觀察指標

療效標準: 根據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]對患者四肢畏寒,神疲倦怠,頭暈乏力,視物模糊,口干咽燥,少氣懶言,胸悶氣短,形態消瘦的癥狀嚴重程度(重度癥狀為3分,中度癥狀為2分,有輕微癥狀為1分,無癥狀0分,總分0～24分)進行評價,評估患者用藥前后中醫癥候積分。由2名專科醫師及1名副主任醫師參與評估,分別對2組患者治療前1 d及治療結束后第2天進行中醫癥候評估。中醫癥候積分量表的癥候積分降低≥70%為顯效, 降低30%～<70%為有效,癥候積分降低<30%為無效。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

甲狀腺激素指標: 采集患者靜脈血3 mL, 在室溫下以3 000轉/min轉速離心,離心10 min后取上層分離的血清,使用美國Beckman Coulter公司DXI800免疫分析系統及ACCESS專用試劑盒檢測血清FT3、FT4、TSH水平。于患者治療前1 d、治療結束后第2天檢測甲狀腺激素指標。統計2組患者治療期間不良反應(腹瀉、惡心、頭暈、嘔吐等)發生情況。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 2組臨床資料比較

2組性別、年齡、術后至本次治療時間等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組臨床資料比較

2.2 2組患者臨床療效比較

觀察組的治療總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者臨床效果比較[n(%)]

2.3 2組患者治療前后中醫癥狀評分比較

治療前, 2組四肢畏寒、神疲倦怠、頭暈乏力、視物模糊、口干咽燥、少氣懶言、胸悶氣短、形態消瘦評分比較,差異無統計學意義(P>0.05); 治療后, 2組各中醫癥狀評分降低,且觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者治療前后中醫癥狀評分比較 分

2.4 2組患者治療前后甲狀腺激素指標水平比較

治療前, 2組血清TSH、FT3、FT4水平比較,差異無統計學意義(P>0.05); 治療后, 2組血清TSH水平降低,血清FT3、FT4水平升高,且觀察組TSH水平低于對照組,血清FT3、FT4水平高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組DTC術后患者治療前后甲狀腺激素指標水平比較

2.5 2組患者治療期間不良反應發生情況比較

觀察組患者不良反應發生率與對照組比較,差異無統計學意義(P>0.05), 見表5。

表5 2組患者治療期間不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討 論

中醫學將橋本甲狀腺炎及DTC均納入“癭病” “癭瘤”的范疇,多因情志抑郁、肝郁氣滯、飲食失節、脾失健運,痰濕凝聚引起,屬于情志病[8-9]。《諸病源候論》中記載: “癭者由憂急氣結所生。”臨床上為提高橋本甲狀腺炎合并DTC的治療與預后效果,降低疾病復發率,多采用以手術為主的綜合治療方式,其中手術治療可以去除機體大部分癌毒,術后RAI及TSH抑制治療可以有效清除殘留的腫瘤細胞及轉移病灶,改善患者病情[10]。但綜合治療后易導致患者出現甲狀腺功能減退、放射性甲狀腺炎等副作用,且易引發心慌、胸悶氣短、情緒變化等,對患者預后及生活造成不良影響[11]。因此,尋找有效改善橋本甲狀腺炎合并DTC術后患者預后的治療方式對臨床治療意義重大。

甲狀腺全切手術后的患者通常會永久性遺留甲狀腺功能減退癥,對于術后時間長、年齡較大的患者易造成久病失調、損失腎陽[12]。腎也稱之為“真陽”,是人體陰陽臟腑之本,生命之源,腎陽溫煦推動甲狀腺及相關內分泌系統功能。腎陽虛衰,脾失健運,兩者相互影響,進而導致脾腎陽虛之證[13]。患者易出現四肢畏寒、四肢倦怠、嗜睡、視物模糊、便溏等癥狀,因此治療上需要溫腎、健脾、利濕。本研究發現,觀察組治療總有效率高于對照組,觀察組四肢畏寒、神疲倦怠、頭暈乏力、視物模糊、口干咽燥、少氣懶言、胸悶氣短、形態消瘦評分低于對照組,表明溫腎方可增強橋本甲狀腺炎合并DTC術后脾腎陽虛證患者治療效果,有效改善其臨床癥狀。溫腎方中淫羊藿、菟絲子、補骨脂、枸杞子溫腎益精; 補骨脂與枸杞子配伍溫潤無燥熱; 桂枝溫經通絡,溫通助陽; 炒白術、黃芪補脾益氣,益衛固表; 浙貝母降疏肺氣,散結解毒; 鬼箭羽清熱解毒,活血化瘀; 炙甘草健脾益氣,調和諸藥。諸藥合用可溫腎益精、健脾益氣,進而改善臨床癥狀之效[14-19]。

血清FT3、FT4能夠客觀反映甲狀腺功能狀態,而TSH是反映甲狀腺功能靈敏程度的重要標志[20-21]。機體腎陽不足時,甲狀腺激素代謝降低,進而影響人體生命活動[22]。本研究結果顯示,觀察組甲狀腺激素指標FT3、FT4水平高于對照組,而TSH水平低于對照組,表明溫腎方可有效調節患者的甲狀腺激素水平,原因為溫腎方主要具有溫補腎陽、健脾補虛之效,腎陽充足,則機體臟腑功能恢復正常,甲狀腺功能逐漸恢復,進而導致FT3、FT4水平升高,抑制垂體TSH的分泌[23],但其具體作用機制還有待進一步研究。

本研究2組不良反應發生率無明顯差異,表明溫腎方治療橋本甲狀腺炎合并DTC術后脾腎陽虛證患者有較高的安全性。本研究仍存在一定不足之處,治療時間僅為12周,且樣本量較少,缺乏長期隨訪,因此后續還需擴大樣本量,延長隨訪時間,對于橋本甲狀腺炎合并DTC術后脾腎陽虛證患者的遠期預后進行深入研究。

綜上所述,溫腎方對橋本甲狀腺炎合并DTC術后脾腎陽虛證患者有較好的治療效果,可明顯改善患者臨床癥狀,有效調節患者甲狀腺激素水平,改善甲狀腺功能。