改良空心釘復位尺骨鷹嘴截骨結合垂直鎖定鋼板治療C型肱骨遠端骨折臨床效果觀察

李晗，吳馮勝，徐執揚，吳飛華，蘇新杰，梁喜斌

［北京市垂楊柳醫院（清華大學附屬垂楊柳醫院） 骨一科，北京 100022］

C 型肱骨遠端骨折屬于關節內骨折，多為粉碎性，若處理不當往往造成嚴重后遺癥［1］。雖然內固定物及固定方式不斷改進，但對于C 型肱骨遠端骨折的治療仍具有挑戰［2］。手術入路方式較多，尺骨鷹嘴截骨入路是治療C 型肱骨遠端骨折的主要手術入路之一［3］。既往尺骨鷹嘴截骨處通常采用克氏針鋼絲張力帶固定修復［4］，本次選擇15 例C 型肱骨遠端骨折患者，采用1 枚直徑6.5 mm 空心釘結合鈦纜張力帶復位尺骨鷹嘴截骨處［5］，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年2 月至2021 年11 月北京市垂楊柳醫院骨科收治的15 例成人C 型肱骨遠端骨折患者。其中男6 例，女9 例；年齡38～69 歲，平均（55.13±10.10）歲；受傷至手術時間3～8 d；骨折AO 分型：C1 型2 例，C2 型6 例，C3 型7 例；致傷原因：交通傷8 例，摔傷7 例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①C 型肱骨遠端骨折；②新鮮骨折；③肘后三角關系正常；④骨折未損傷血管神經；⑤臨床資料完整。

排除標準：①陳舊C 型肱骨遠端骨折；②有神經血管癥狀患者；③患肘骨關節炎患者；④基礎疾病較重，不能耐受手術患者；⑤伴精神系統異常患者。

1.3 手術方法

臂叢或全身麻醉，健側臥位，健側腋下可墊軟墊。患肢上臂放置于托手架上，前臂自然放下。患肢常規消毒鋪無菌單。取肘后正中切口，至尺骨鷹嘴以上10～15 cm 處向下，經過尺骨鷹嘴向遠端側延伸5～8 cm 做切口；于鷹嘴尖端弧型向內側。按切口體表投影切開皮膚及皮下筋膜，向內外全層游離皮瓣，并向兩側牽開。在肘管內顯露并游離尺神經至尺側腕屈肌的第一肌支，將尺神經用橡皮條牽開并保護。暴露肘關節后側關節囊，切開關節囊找到尺骨關節切跡處無關節面覆蓋的裸區。

透視下至尺骨鷹嘴頂點沿尺骨髓腔置入1 枚2.5 mm 克氏針（6.5 mm 空心釘導針），使用醫用擺鋸在尺骨鷹嘴關節面裸區“V”形截骨。注意截骨前將紗布穿過鷹嘴半月切跡，提起鷹嘴、保護關節面。截骨至鷹嘴深度的3/4，中間部分的軟骨下骨應用窄骨刀完成。截骨后拔出2.5 mm 克氏針，將尺骨鷹嘴連同肱三頭肌向近端掀起，顯露肱骨遠端關節面及滑車。使用1.5～2.0 mm 螺釘復位固定粉碎關節面。橫向平行滑車置入3.5 mm 螺釘或者無頭釘固定滑車，使髁部于干部固定。使用克氏針、無頭釘將C 型骨折轉化為A 型骨折。隨后于肱骨內、外側放置3.5 mm 鎖定鋼板固定，兩鋼板垂直放置。骨折復位后，將尺骨鷹嘴復位至截骨處，同時將之前的2.5 mm 導針按原孔重新置入尺骨髓腔內，空心鉆沿導針擴髓，置入1 枚6.5 mm空心釘，（男性70～80 mm，女性60～70 mm）。隨后放置鈦纜形成張力帶固定尺骨鷹嘴，收緊鈦纜完成尺骨鷹嘴截骨的修復重建。鈦纜張力帶及空心釘釘尾應埋入三頭肌肌腱以下。尺神經前置，沖洗、放置引流管、縫合傷口。術畢。見圖1。

圖1 手術過程

術后處理：術后24 小時內抗生素預防感染，術后固定肘關節屈曲位80°～90°。術后1～2 周被動屈伸肘關節使活動度至0°～100°，術后3～4 周逐漸增加肘關節主動屈伸練習，術后5～8 周根據骨折愈合情況可部分負重練習。

1.4 觀察指標

記錄患者手術時間、住院時間、術前及術后7 天視覺模擬量表（VAS）評分。按照1992 年美國骨科醫師協會推薦應用中立位零度法記錄術前及術后1、6、12 個月肘關節屈伸活動度，即將關節的中立位設置為0°，正常肘關節活屈曲度為135°～150°。末次隨訪Mayo 肘關節功能，評分標準：優≥90 分，良75～89 分，可60～74 分，差≤60 分。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件（IBM 公司，美國）對數據進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（）表示，采用配對t檢驗。計數資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

15 例C 型肱骨遠端骨折，獲得隨訪10～17 個月，平均13 個月。本組平均手術時間（183±23.56）min；平均住院時間是（15.93±3.75）d。疼痛VAS 評分：術前疼痛VAS 平均評分（6.67±1.66）分，術后7 d 疼痛VAS 平均評分（3.20±1.15）分。肘關節屈伸活動度：肘關節活動度采用中立位零度法記錄，肘關節術前屈曲（48.67±19.591）°；術后1 個月時，肘關節屈曲（85.33±10.24）°；術后6 個月時，肘關節屈曲（101.22±10.61）°；術后 12 個月時，肘關節屈曲（119.33±11.63）°。末次隨訪Mayo 肘關節功能評分標準，平均85（65～95）分。優7 例，良5 例，可3 例，差0 例，優良率80%。術后未出現切口感染、血管神經癥狀等并發癥。末次隨訪時，X線片提示斷端對位對線良好，骨性愈合，未出現截骨處不愈合的情況。骨折平均愈合時間為12.6周。3 例出現創傷關節炎，2 例出現部分肘關節異位骨化。見圖2。

圖2 術前、術后12 個月X 線片

3 討論

C 型肱骨遠端骨折屬于關節內骨折，是肱骨髁間骨折，且關節面多呈復雜粉碎性骨折。占全身骨折的2%，占所有肱骨骨折的33%。肘關節解剖較復雜，一個關節囊包括肱尺關節、肱橈關節、上尺橈關節。肘關節的活動度減少一半，整個上肢的功能將減少近80%。因此復雜的肱骨髁間骨折治療的目標是使肘關節固定穩定且無痛；使肘關節活動范圍良好，并且有力。不僅要求關節面解剖復位，堅強的固定，還要求進行早期的功能訓練［6-7］。早期功能練習，才能避免肘關節僵硬，保證肘關節功能得到恢復。

對于C 型肱骨遠端骨折一般采取肘后側正中入路。切開皮膚后，有劈開肱三頭肌入路，適應于關節外骨折，或者簡單的關節內骨折。有經肱三頭肌兩側入路［8］，此入路不能直接暴露關節面，適用髁上骨折或者關節內簡單骨折。有經肱三頭肌舌形瓣入路［9］，手術暴露視野相對較好，肱三頭肌舌形瓣愈合屬于瘢痕愈合，肌肉與肌肉愈合，對伸肘有一定影響，肱三頭肌力量恢復較差，同時肘關節需要固定至少3 周，術后關節發生僵硬較多。本科室目前應用較少。

目前對于C 型肱骨遠端骨折可使用尺骨鷹嘴截骨入路［10-11］，本組病例均選用此方法。此法關節面暴露清晰，適用于關節面復雜骨折［12］。以往尺骨鷹嘴截骨多采用2 枚克氏針結合鋼絲張力帶方式固定［13］。本組病例使用改進方法，采用1 枚6.5 mm 空心釘結合鈦纜張力帶方式固定，術中透視下從鷹嘴頂部沿尺骨髓腔置入1 枚2.5 mm 克氏針（6.5 mm 空心釘導針），在尺骨半月形切跡上，有一個無關節軟骨覆蓋的裸區，在此處“V”型截骨，可減少對關節軟骨的破壞，截骨完成后拔出克氏針（導針）。鷹嘴截骨連同肱三頭肌向上翻起，避免尺骨鷹嘴遮擋［14］。

肱骨遠端被鷹嘴窩和冠突窩分為三柱，根據三柱理論本組病例選擇垂直安放鎖定鋼板方式［15］。考慮到肱骨遠端的形態，肱骨小頭、橈骨窩屬于外側柱，從后面觀察，肱骨小頭窩沒有關節面覆蓋。可將3.5 mm 系統外側鎖定鋼板置于外側柱后方，注意螺釘長度，不要超過對側關節面，避免伸肘時撞擊現象。肱骨內上髁的下方走行尺神經，手術過程中將尺神經松解至支配尺側腕屈肌第一運動支并遷移后，可放置3.5 mm 系統內側柱解剖型鎖定鋼板［16］。滑車在三柱結構中作為連接的部分，在伸肘時限制肘關節內外翻。內固定時要恢復滑車的寬度，但在使用復位鉗橫向鉗夾滑車時，滑車寬度容易被夾窄，特別是骨質疏松的老年患者。如果滑車結構變化，將影響屈伸肘關節時尺骨半月形切跡的運動軌跡，導致活動障礙。本組病例選擇1.5～2.0 mm 埋頭螺釘固定滑車關節面，并平行滑車軸向置入1 枚3.5～5.0 mm 無頭釘固定滑車于內、外側柱上。

完成肱骨髁間滑車固定、垂直鋼板置入后，沿著原來導針孔重新置入導針，將尺骨鷹嘴截骨塊復位，透視下置入1 枚6.5 mm 空心釘。采用1枚6.5 mm 空心釘修復截骨處，簡化了手術操作。空心釘長度男性一般選用70～80 mm 長，女性一般選用60～70 mm 長。尺骨近端“8”字困扎鈦纜，使鈦纜埋于空心釘釘尾下方，并將空心釘釘尾埋入肱三頭肌腱深處，盡量貼近骨面，避免空心釘及鈦纜尾端刺激肱三頭肌腱，影響術后屈伸肘關節，減少術后對鷹嘴皮膚的刺激。鈦纜起到了張力帶作用，同時空心釘本身相當于髓內針作用。空心釘應盡量達到尺骨髓腔的最狹窄部，使空心釘遠端螺紋與髓腔皮質骨緊密結合，可增加空心釘的把持力。鷹嘴“V”形截骨復位后，愈合為骨性愈合，不是瘢痕愈合。有學者認為［17］，經尺骨鷹嘴關節內截骨可造成新的關節內骨折，可能增加肘關節創傷性關節炎的發生率，且有可能影響肘關節功能活動。本組病例在隨訪期間，尺骨鷹嘴截骨處均未出現骨折移位、延期或不愈合等并發癥，關節活動度恢復良好［18］。有學者認為可保留關節面截骨［19］，但是這種方法可能出現關節髁間骨折塊、髁間窩暴露不清楚的風險。

本組病例術后采取個體化功能鍛煉原則，一般術后屈曲位支具固定，第2 天根據傷口引流量≤20 mL，拔出引流管后開始被動輕微關節活動。每次持續10～20 min，每天2 次。應避免強行屈伸肘關節，防止關節周圍形成血腫所造成關節粘連影響肘關節活動度。3 周后拆除肘關節支具，使肘關節主動屈伸活動。術后1 個月行X 線檢查，根據X 線復查結果后始抗阻力活動。

綜上所述，C 型肱骨遠端骨折一般采取尺骨鷹嘴截骨暴露髁間進行髁間骨折復位，同時使用垂直放置鋼板方式固定肱骨遠端骨折［20］。使用1 枚6.5 mm 空心釘結合鈦纜的方式復位尺骨鷹嘴截骨，簡化手術步驟，提供了堅強的內固定。使用改良空心釘復位尺骨鷹嘴截骨結合垂直鎖定鋼板治療C型肱骨遠端骨折可達到解剖復位，減少術后創傷性關節炎發發生；術后早期進行肘關節功能鍛煉，可以減少骨折術后并發癥。臨床療效肯定，值得推廣。