LAC、EVLWI、vWF與膿毒癥休克液體復蘇者病情程度關系及對預后的影響

李想，吳金海，焦相赟

（南陽市第一人民醫院 急診醫學科，河南 南陽 473000）

膿毒癥為細菌或者病毒感染導致全身炎性反應，臨床體征為血流動力學紊亂與器官功能失調［1］。膿毒癥休克為膿毒癥嚴重癥型之一，是由于感染誘發持續性低血壓、血容量不足、心率加快、重要器官功能受損等引起休克。報道結果表明，全球膿毒癥患者每年超出1 900 萬例，死亡率達到25%，而膿毒癥休克者的死亡率達到44.6%，嚴重危及患者生命健康［2-3］。故早期防治對于改善膿毒癥休克患者預后具有重要意義。以往報道表明，血乳酸（LAC）水平和膿毒癥死亡率存在緊密關系，對于評估膿毒癥病情程度有重要作用［4］。凝血-纖溶系統紊亂為膿毒癥的一個重要病理基礎，血管性血友病因子（vWF）于凝血-纖溶系統障礙發生與進展中起著重要作用［5］。臨床研究表明，肺毛細血管的通透性增加與血管外肺水增多導致急性呼吸窘迫綜合征為膿毒癥休克患者死亡重要原因之一，而血管外肺水指數（EVLWI）為判斷肺部病變類型與程度指標［6］。基于此，本研究分析LAC、EVLWI、vWF 在膿毒癥休克液體復蘇中的應用價值，以期為臨床病情判斷以及預測預后提供可靠指標?，F報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以2020 年12 月至2022 年12 月南陽市第一人民醫院收治的94 例膿毒癥休克患者為研究對象，所有患者均接受早期目標導向的液體復蘇。納入條件：符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》［7］中診斷標準；患者或家屬知情本研究，且簽署同意書；研究方案經過醫學倫理委員會審核。排除條件：嚴重創傷以及器官移植治療史；長時間使用免疫抑制劑或者慢性感染；處在哺乳期或者妊娠期婦女；伴血液系統病變；合并惡性腫瘤。其中男56 例，女38 例，年齡49～86 歲，平均（67.83±8.85）歲。根據院內28 d 生存狀況將納入研究對象分為病死組（36 例）和生存組（58 例）。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 利用電子病歷系統采集患者臨床資料，即年齡、性別、體重指數（BMI）、感染來源、體溫、平均動脈壓（MAP）、C 反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細胞計數（WBC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽紅素（TBIL）、序貫器官衰竭評分（SOFA）、急性生理與慢性健康（APACHE）Ⅱ評分等。

1.2.2 LAC、EVLWI、vWF 檢測方法 收集全部研究對象靜脈血5 mL 通過美國貝克曼庫爾特公司生產的LH-750 全自動生化分析儀測LAC 水平；采用生物素雙抗體夾心法測vWF 水平；通過脈搏指示連續心排出量監測技術測EVLWI 水平。

1.3 觀察指標

①觀察兩組臨床資料。②觀察兩組LAC、EVLWI、vWF 水平。③觀察低分、中分、高分膿毒癥休克患者LAC、EVLWI、vWF 水平。依據APACHEⅡ評分評估病情狀況，總分是71 分，分值越低，病情越輕，其中＜15 分屬于低分（29例）、15～20 分為中分（42 例）、＞20 分為高分（23例）。④觀察LAC、EVLWI、vWF 水平與臨床資料的相關性。⑤分析LAC、EVLWI、vWF 水平預測膿毒癥休克預后的價值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩組間比較采用LSD-t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗；采用受試者工作特征（ROC）曲線，獲取曲線下面積（AUC）、置信區間、敏感度、特異度及cut-off 值；相關性采用Pearson 分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組年齡、性別、BMI、感染來源、體溫、MAP、LDL-C、TBIL、WBC 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；病死組 CRP、PCT、APACHEⅡ評分、SOFA 評分高于生存組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組LAC、EVLWI、vWF 水平比較

入院時兩組LAC、EVLWI、vWF 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與生存組相比，復蘇24 h 后病死組LAC、EVLWI、vWF 水平較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組LAC、EVLWI、vWF 水平比較（）

2.3 低分、中分、高分膿毒癥休克患者LAC、EVLWI、vWF 水平比較

入院時，低分、中分、高分膿毒癥休克患者LAC、EVLWI、vWF 水平比較：高分患者＞中分患者＞低分患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 低分、中分、高分膿毒癥休克患者LAC、EVLWI、vWF 水平比較（）

2.4 LAC、EVLWI、vWF 水平與臨床資料的相關性

入院時LAC 水平與CRP、PCT、APACHEⅡ評分、SOFA 評分均呈正相關（P＜0.05）；入院時EVLWI 水平與CRP、PCT、APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分均呈正相關（P＜0.05）；入院時vWF 水平與CRP、PCT、APACHEⅡ評分、SOFA 評分均呈正相關（P＜0.05）。見表4。

表4 LAC、EVLWI、vWF 水平與臨床資料的相關性分析

2.5 ROC 分析LAC、EVLWI、vWF 水平預測膿毒癥休克預后的價值

以膿毒癥休克院內28 d 病死患者為陽性標本，以膿毒癥休克院內28 d 存活患者為陰性樣本，繪制ROC 曲線。結果顯示，復蘇24 h 后LAC、EVLWI、vWF 水平聯合預測膿毒癥休克患者28 d病死的AUC 為0.782，最佳敏感度、特異度分別為88.89%、67.24%。見表5。

表5 ROC 分析LAC、EVLWI、vWF 水平預測膿毒癥休克預后的價值

3 討論

膿毒癥休克為膿毒癥嚴重階段，因炎性遞質大量釋放與互相作用，可導致促炎因子和抗炎因子間比例失調，誘發全身炎性反應綜合征，最終由于體內的炎癥反應失控而引起多器官功能衰竭、障礙，甚至死亡［8］。APACHEⅡ評分為評價危重癥病變的病情嚴重度與預后常用評分工具，多用在嚴重創傷、急性胰腺炎等疾病預后評價和預測，具有較高應用價值，但涉及指標多，無法滿足快速評估膿毒癥病情的需求［9］。PCT 為評價是否細菌感染和預后常用指標之一，為膿毒癥診斷分子的標志物，但特異性欠佳，極易受到機體基礎狀況影響，其可反映感染程度，無法全面反映病情狀況［10］。因此仍需尋找更為有效的評估預后與病情程度的指標。

本研究結果表明，高分膿毒癥休克患者EVLWI 水平＞中分患者＞低分患者，且病死組高于生存組，并與CRP、PCT、APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分均呈正相關（P＜0.05），說明EVLWI 水平可反映膿毒癥休克患者病情狀況，可作為臨床預測預后狀況的指標。膿毒性休克患者多伴有大量炎癥遞質釋放，致使促炎因子釋放具有攻擊性的炎性遞質，啟動炎癥反應，最終引起損傷，肺部為最常見、較早產生損傷器官［11］。肺損傷引發肺部毛細血管的內皮細胞、肺泡上皮細胞的受損，富含蛋白水腫液進至肺間質、肺泡中，增加血管外肺水含量，影響肺部氣體交換功能與氧合功能，導致全身組織器官處在缺氧狀況；血管外肺水增加和嚴重通氣/血流的比例失調可能為膿毒性休克者病死的重要原因［12］。因此監測EVLWI 可益于評價膿毒性休克患者預后。

研究表明，膿毒癥病理生理過程和其形成的凝血-炎癥網絡相關，不同病菌種類與感染階段引發凝血纖溶狀況不同［13］。本研究中，生存組vWF水平下降，且與病情程度成正比（P＜0.05），說明vWF 可作為評估病情狀況的指標之一。vWF 屬于糖蛋白凝血因子之一，當內皮細胞受損時，其被釋放至血液中，故水平變化可間接性反映血管內皮損傷度，同時vWF 為人凝血因子Ⅷ輔助因子之一，其復合體在凝血過程中發揮重要作用，可加快血栓形成速度。膿毒癥患者炎癥因子被激活且釋放之后，導致凝血系統紊亂，致使纖溶系統亢進，從而促進病情進展［14］。

LAC 為無氧代謝狀況下產生物質，健康體檢者體內的LAC 含量少，一旦血液內LAC 含量升高，則表明機體中可能產生微循環受阻狀況，若不及時干預，可引起器官組織缺血缺氧，如果機體中LAC 大量增加，極易引起器官功能衰竭［15］。膿毒癥休克者的體內伴有組織低灌注與缺氧狀況，增加無氧代謝，提高LAC 含量。本研究結果表明，病死組患者LAC 含量升高，且隨病情加劇而升高，說明動態監測LAC 含量有助于早期評估病情程度。

此外，本研究還指出，復蘇24 h 后LAC、EVLWI、vWF 水平聯合預測膿毒癥休克患者28 d病死的AUC 為0.782，最佳敏感度、特異度分別為 88.89%、67.24%（P＜0.05），提 示 LAC、EVLWI、vWF 聯合應用時可有效預測預后，為臨床早期防治措施制定提供依據。其原因可能為，LAC、EVLWI、vWF 從不同方面了解膿毒癥生理體征變化，聯合應用時發揮協同作用，故對于預后的預測價值較高。

綜上可知，膿毒癥休克患者中LAC、EVLWI、vWF 水平呈高表達，動態監測其水平變化有助于病情程度評估，且聯合應用時可有效預測預后結果。