氫嗎啡酮用于超聲引導下前鋸肌平面阻滯的鎮痛效果以及其對肺功能的影響*

顏振藝，莫桂熙，李志藝，譚秀娟，張良清

（廣東醫科大學附屬醫院，廣東 湛江 524000）

胸腔鏡手術是臨床常用術式，術后疼痛及肺部并發癥常影響患者肺功能，不利于患者術后康復［1-2］。研究表明［3-4］，加強圍手術期鎮痛鎮靜管理、及早拔出引流管是改善胸腔鏡手術患者肺功能的關鍵。傳統神經阻滯受解剖變異、創傷、肥胖、個體解剖差異及患者依從性等因素影響，導致神經定位不準而使麻醉藥物難以準確到達神經阻滯理想部位，從而影響神經阻滯效果。超聲引導下前鋸肌平面阻滯（SAPB）作為一種新型神經阻滯方式，能夠準確阻滯肋間神經外側皮支，為胸壁前外側及部分后側提高良好鎮痛［5］。氫嗎啡酮是一種半合成阿片類鎮痛藥，作為嗎啡替代藥物，已廣泛被用于圍手術期鎮痛、急慢性疼痛及癌性疼痛［6］。但是，有關氫嗎啡酮在鎮痛效果及肺功能方面是否比嗎啡更具優勢，目前尚缺乏系統性的研究。為此，本團隊以180 例胸腔鏡手術患者作為實驗對象，探討了氫嗎啡酮用于超聲引導下SAPB 阻滯的鎮痛效果以其對患者肺功能的影響，以期能為臨床實踐提供數據支持，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取廣東醫科大學附屬醫院2020 年5 月至2021 年4 月收治的180 例胸腔鏡手術患者作為研究對象。男101 例，女79 例；年齡45～65 歲，平均（56.75±6.70）歲；體 重50～70 kg，平 均（63.80±5.75）kg；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級31 例，Ⅱ級149 例。納入標準：①擇期擬行腹腔鏡手術；②ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①合并心、肝、肺、腎功能障礙者；②存在凝血功能障礙等神經阻滯禁忌證者；③氫嗎啡酮、嗎啡及羅哌卡因過敏史者；④慢性疼痛史者；⑤術前使用影響神經功能藥物者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬均簽署研究知情同意書。按隨機數字表法將研究對象分為A 組、B 組、對照組各60 例，三組患者性別、年齡等一般臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組一般臨床資料比較（n=60）

1.2 方法

常規禁食禁水，無術前用藥。入室后監測心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻指數（BIS），開放上肢靜脈通路。麻醉誘導采用咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥H10980025，生產批號MZ210601，規格10 mL∶50 mg）、丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥H20133360，生產批號2A210608-2，規格20 mL∶0.2 g）、順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20183042，生產批號210707BL，規格5 mL∶10 mg）或羅庫溴銨（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20183109，生產批號5E210605，規格5 mL∶50 mg）、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，生產批號11A05121，規格1 mL∶50 μg），劑量為0.3～0.5 μg/kg。5 min 后行氣管插管，機械通氣，PETCO2控制為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。以七氟烷（江蘇恒瑞藥業有限公司，國藥準字H20070172，生產批號21070331，規格100 mL）、丙泊酚、瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030199，生產批號10A06011，規格2 mg）維持，必要時追加上述肌松藥。麻醉誘導后，患者取平臥位，術側上臂外展，將超聲探頭斜放在第2 肋，向下外側移動探頭至腋后線第6 肋水平，超聲下識別背闊肌和前鋸肌。A 組：注入1 mg/20 mL 氫嗎啡酮（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥H20120100，生產批號13A01031，規格2 mL∶2 mg）復合0.25%羅哌卡因（Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，批準文號：H20140763，生產批號NBGW，規格10 mL∶100 mg）20 mL；B 組：注入1 mg/20 mL 嗎啡（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022436，生產批號201014，規格1 mL∶10 mg）復合0.25%羅哌卡因20 mL；對照組：注射0.25% 羅哌卡因20 mL。麻醉維持：丙泊酚靶控輸注（TCI）血漿靶控濃度為3～4 μg/mL，瑞芬太尼TCI 血漿靶控濃度為3.5～4.5 ng/mL，BIS 值維持在45～55。手術結束待患者自主呼吸恢復、意識清醒后拔除氣管導管。送返病房前接靜脈自控鎮痛泵行自控靜脈鎮痛（PCIA）。PCIA 配方：舒芬太尼100 μg+鹽酸托烷司瓊（杭州民生藥業股份有限公司，國藥準字H20052664，生產批號2108162，規格5 mL∶5 mg）5 mg 溶入98 mL 生理鹽水。參數設置：無背景輸注，單次劑量2 mL，鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標

①鎮痛鎮靜效果評價［7-8］：分別于術后6 h、12 h、24 h 評價。鎮痛效果采用Prince-Henry 疼痛評分量表進行評價，0 分：咳嗽無疼痛；1 分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛；2 分：深呼吸疼痛，休息時不痛；3 分：休息時輕微疼痛；4 分：休息時劇烈疼痛。鎮靜效果采用Ramsay 評分量表進行評價，1 分：焦慮、躁動、煩躁；2 分：安靜、合作、有定向力；3 分：只對指令作出反應；4 分：入睡但對刺激反應敏感；5 分：入睡但對刺激反應緩慢；6 分：入睡不能呼喚。②呼吸功能參數：采用肺功能儀測量用力肺活量（FVC）、第1 s 用力呼氣容積（FEV1）和FEV1/FVC。③血壓及心率：于術后30 min、2 h、4 h、6 h、12 h 測量并記錄患者舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）和心率（HR）。④統計24 h 內PCIA 泵有效按壓次數（D1）、實際按壓次數（D2），計算D1/D2。⑤統計丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼用量、手術時間、出血量。⑥不良反應：統計惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢及呼吸抑制等并發癥發生情況，計算總發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，兩兩比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組術后鎮痛鎮靜效果比較

A 組術后6 h、12 h、24 h Prince-Henry 評分、Ramsay 評分明顯優于B 組和對照組，B 組術后6 h、12 h、24 h Prince-Henry 評分、Ramsay 評分明優于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組術后6 h、12 h、24 h Prince-Henry 評分、Ramsay 評分比較（n=60,,分）

表2 三組術后6 h、12 h、24 h Prince-Henry 評分、Ramsay 評分比較（n=60,,分）

注：1）與對照組比較，P＜0.05；2）與B 組比較，P＜0.05。

2.2 三組術后肺功能比較

三組術后12 h 及24 h FVC 和FEV1/FVC、術后12 h FEV1比較差異有統計學意義（P＜0.05），而術后6 h FVC、FEV1、FEV1/FVC 比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組術后6 h、12 h、24 h FVC、FEV1、FEV1/FVC 比較（n=60,,L）

表3 三組術后6 h、12 h、24 h FVC、FEV1、FEV1/FVC 比較（n=60,,L）

注：1）與對照組比較，P＜0.05；2）與B 組比較，P＜0.05。

2.3 三組術后血壓及心率比較

三組術后30 min、2 h、4 h、6 h、12 h DBP、SBP 及HR 比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4～6。

表4 三組術后30 min、2 h、4 h、6 h、12 h DBP 比較（n=60,,mmHg）

表4 三組術后30 min、2 h、4 h、6 h、12 h DBP 比較（n=60,,mmHg）

表5 三組術后30 min、2 h、4 h、6 h、12 h SBP 比較（n=60,,mmHg）

表5 三組術后30 min、2 h、4 h、6 h、12 h SBP 比較（n=60,,mmHg）

表6 三組術后30 min、2 h、4 h、6 h、12 h HR 比較（n=60,,次/min）

表6 三組術后30 min、2 h、4 h、6 h、12 h HR 比較（n=60,,次/min）

2.4 三組24 h 內PCIA 泵有效按壓次數比較

A 組D2及D1/D2明顯優于B 組和對照組，B組D2及D1/D2明顯優于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05），三組D1比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表7。

表7 三組24 h 內D1、D2及D1/D2比較（n=60,,次）

表7 三組24 h 內D1、D2及D1/D2比較（n=60,,次）

2.5 三組手術室指標比較

三組丙泊酚和瑞芬太尼用量比較差異有統計學意義（P＜0.05），但舒芬太尼用量、手術時間和出血量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表8。

表8 三組手術室指標比較（n=60,）

表8 三組手術室指標比較（n=60,）

2.6 三組不良反應發生率比較

A 組不良反應總發生率為31.67%，B 組為33.33%，對照組為26.67%，比較差異無統計學意義（χ2=1.386,P=0.500）。見表9。

表9 三組不良反應發生率比較 ［n=60,n(%)］

3 討論

胸腔鏡手術術后疼痛不僅嚴重影響患者生活質量，而且也易誘發強烈應激反應，增加圍手術期并發癥發生風險，對患者術后康復影響甚大［9］。圍手術期鎮痛管理的效果，直接影響了術后患者肺功能的恢復，對患者預后影響極大。嗎啡作為阿片類藥物的代表，是應用廣泛的中樞性鎮痛劑，但是，其經腎進行消除代謝，故而副作用較大［10］。因此，多種藥物聯用已目前臨床實踐的新趨勢，旨在通過不同藥物之間的協同作用達成既保證鎮痛效果又減少用藥量及不良反應的目標［11］。

本組分析結果顯示，氫嗎啡酮復合羅哌卡因，其在Prince-Henry 疼痛評分和Ramsay 鎮靜評分上顯著優于嗎啡復合羅哌卡因和單純使用羅哌卡因；在肺功能恢復方面，其對肺功能指標FVC、FEV1、FEV1/FVC 的改善作用也較為顯著，在24 h 內PCIA 泵按壓次數、丙泊酚和瑞芬太尼用量也有明顯優勢，在DBP、SBP、HR、舒芬太尼用量、手術時間、出血量及不良反應總發生率方面也并不明顯更差，充分說明了氫嗎啡酮用于超聲引導下SAPB 阻滯的有效性和安全性。氫嗎啡酮是一種半合成阿片類鎮痛藥，可以替代嗎啡，在圍手術期鎮痛、急慢性疼痛及癌性疼痛等方面應用廣泛。FINKEL 等［12］研究證實，與水溶性較強的嗎啡不同，脂溶性是嗎啡535 倍的氫嗎啡酮的鎮痛效果更強，是嗎啡的5～8 倍。而EL SHERIF 等［13］則證明，在術后鎮痛中，通過相應鎮痛區域硬膜外注射氫嗎啡酮，與靜脈給藥相比，其用量減少50%左右。本組研究結果顯示，SAPB 阻滯后局部加入羅哌卡因，可以延長鎮痛鎮靜時間，甚至或可放大其作用。這一點與BAYTAR 等［14］的研究結果基本一致。KUMAR 等［15］則認為，氫嗎啡酮起效快，主要代謝產物沒有活性，因此不良反應更少。這主要是因為氫嗎啡酮的脂溶性強于嗎啡之故，注入硬膜外腔后再分布擴散至腦與機體的血液循環中，故而作用速度快［16-17］。但是，在本研究結果并沒有發現明顯的差別，筆者認為可能與本組病例數較少有關。BAERISWYL 等［18］的研究還發現，氫嗎啡酮還具有抑制內臟痛的作用。對于胸腔鏡手術這類疼痛較劇烈且離臟腑較近的術式，氫嗎啡酮的這一優點更彰顯了其應用優勢?？傮w而言，氫嗎啡酮與嗎啡在化學結構和藥代動力學方面具有一定相似性，而藥效明顯強于嗎啡，肺功能恢復方面亦更具優勢，同時二者在血壓、心率及不良反應方面方面沒有明顯差異，故而有效性和安全性是可靠的［19-20］。

綜上所述，氫嗎啡酮用于超聲引導下SAPB 阻滯，其鎮痛鎮靜效果優于嗎啡和羅哌卡因，患者肺功能改善明顯，不良反應未明顯增加，安全性和有效性高，值得臨床予以推廣應用。