血清GGT、TBil、TG與膽囊結石并膽總管結石內鏡術后膽總管結石復發的關聯性研究

趙晨，李萌，戚潤鵬

［河南中醫藥大學第五臨床醫學院（鄭州人民醫院），河南 鄭州 450000］

膽囊結石發病率逐年上升，調查顯示19%膽囊結石患者合并膽總管結石，其臨床表現為上腹絞痛、放射性背痛，可引起膽源性胰腺炎等其他并發癥，已嚴重威脅患者身體健康［1］。臨床上常采用內鏡術治療，但存在術后結石殘留、復發等問題，因而早期預測復發具有重要意義。γ-谷氨酰轉移酶（GGT）主要分布于肝內膽管，其產生于肝細胞線粒體，經膽道排泄，其水平變化可反映結石殘留情況［2］。總膽紅素（TBil）在膽囊結石并膽總管結石患者中水平升高，并可參與該疾病發生發展過程［3］。甘油三酯（TG）可反映血液中脂肪酸含量，其水平升高可增加膽總管結石發生風險，并可能作為膽總管結石復發的獨立危險因素［4］。但GGT、TBil、TG 與膽總管結石復發相關研究報道相對較少，因此，本研究主要探討膽囊結石并膽總管結石患者血清GGT、TBil、TG 水平，分析其與內鏡術后膽總管結石復發的相關性，為臨床預測結石復發及該病治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2022 年3 月于河南中醫藥大學第五臨床醫學院（鄭州人民醫院）行內鏡取石術的80 例膽囊結石并膽總管結石患者為研究對象。其中男42 例，女38 例；年齡38～52 歲，平均（44.95±2.18）歲；體重指數19～28 kg/m2，平均（23.21±1.27）kg/m2；膽總管結石直徑1～3 cm，平均（1.62±0.20）cm。依據術后1 年復發情況分為復發組22 例、未復發組58 例。納入標準：經影像學檢查確診，且無肝內膽管結石；簽署知情同意書者。排除標準：合并急性化膿性梗阻性膽管炎者；心肺功能較差且未能耐受全身麻醉手術者；存在手術禁忌證者；合并心、腎等臟器嚴重病變者；合并惡性腫瘤者。本研究經院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 內鏡取石術 全身麻醉后使用十二指腸鏡找到十二指腸乳頭，并查看其周圍情況，用超滑導絲經乳頭插入造影管，加入30%泛影葡胺，查看膽總管、肝總管，使用切開刀切開小乳頭，然后在膽管內放入一指引導絲，沿指引導絲，用取石網籃取石，采用球囊擴張乳頭、膽總管狹窄處，向膽管內再次加入指引導絲，置入鼻膽引流管，使先端到達肝門處，手術結束。術后予以抗感染、補液、抑酸等綜合治療，術后1 周行膽管造影，查看其是否存在殘余結石，若存在殘石，則行取石治療；若不存在殘石，則當即取出鼻膽管。術后1 年經影像學檢查顯示肝外膽管結石即判定為結石復發［5］。

1.2.2 檢測血清GGT、TBil、TG 水平 分別于術前、術后3 個月、術后6 個月采集晨起空腹靜脈血6 mL，采用3 500 r/min 離心10 min 后取血清保存待測。使用OLYMPUS 全自動生化儀（日本奧林巴斯）檢測血清GGT、TBil、TG 水平。

1.3 觀察指標

①比較兩組基線資料：收集兩組年齡、性別、體重指數、生化指標［丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、堿性磷酸酶（AKP）、C 反應蛋白（CRP）、糖類抗原199（CA199）、糖類抗原125（CA125）］。②比較兩組術前、術后3 個月、術后6 個月血清GGT、TBil、TG 水平。③分析血清各指標水平與生化指標相關性。④分析術后3 個月、6 個月各指標對術后復發的預測價值。

1.4 統計學方法

采用EXCEL 軟件建立數據庫，常規進行邏輯檢錯處理；采用SPSS 24.0 軟件處理分析不同數據類型。經K-S 檢驗符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗；Pearson 法分析相關性；受試者工作特征（ROC）曲線分析血清各指標對術后復發的預測價值；采用相對危險度（RR）及其95% 置信區間（CI）分析血清各指標對術后復發危險度的影響。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

復發組ALT、AST、AKP、CRP、CA199、CA125 水平均高于未復發組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者手術前后血清GGT、TBil、TG 水平比較

術后3 個月、6 個月兩組血清GGT、TBil、TG水平均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），且復發組高于未復發組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前后血清GGT、TBil、TG 水平比較（）

表2 兩組患者手術前后血清GGT、TBil、TG 水平比較（）

注：1）與同組術前比較，P＜0.05；2）與同組術后3 個月比較，P＜0.05。

2.3 血清各指標水平與生化指標相關性

Pearson 法分析結果顯示，GGT 與ALT、AST、AKP、CA199、CA125 呈正相關（P＜0.05），TBil與ALT、AST、AKP、CRP 呈正相關（P＜0.05），TG 與ALT、AST、AKP、CRP、CA125 呈正相關（P＜0.05），見表3。

表3 血清各指標水平與生化指標相關性

2.4 血清各指標對術后復發的預測價值

術后3 個月：以復發組22 例為陽性樣本，以未復發組58 例為陰性樣本繪制ROC 曲線，結果顯示，聯合預測術后復發的曲線下面積（AUC）大于單項預測（P＜0.05）。術后6 個月：以復發組22 例為陽性樣本，以未復發組58 例為陰性樣本繪制ROC 曲線，結果顯示，聯合預測術后復發的AUC 大于單項預測（P＜0.05）。見表4。

表4 血清各指標對術后復發的預測價值

2.5 血清各指標不同水平者復發風險

術后6 個月血清各指標預測術后復發的AUC較大，因而以術后6 個月各指標ROC 分析結果中的cut-off 值為分界，將患者分為高水平、低水平者，結果顯示，GGT、TBil、TG 高水平者術后復發危險度分別是低水平的1.685 倍、1.743 倍、1.608 倍（P＜0.05），見表5。

表5 血清各指標不同水平者復發風險

3 討論

膽總管結石與高鈣血癥、高尿酸血癥、脂質代謝異常有關，血鈣水平升高，可提升膽固醇晶體飽和度，促進膽總管結石形成［6］。

膽管在膽汁淤積情況下受累，影響GGT 排泄，致使GGT 水平升高，GGT 水平變化對膽道阻塞、繼發性膽總管結石診斷具有應用價值［7-8］。本研究結果顯示，術后3 個月、6 個月兩組血清GGT 水平低于術前，且未復發組低于復發組，表明GGT 水平變化可反映復發情況。本研究發現GGT 與ALT、AST、AKP、CA199、CA125 呈正相關，表明GGT 與膽囊結石并膽總管結石發生密切相關。CA199、CA125 與膽總管結石密切相關，并可能作為預測繼發性膽總管結石的潛在指標，由于局部炎性反應、膽囊內膽汁引流不暢致使肝功能指標異常，膽總管結石可引起肝細胞損傷，致使GGT 水平升高［9］。TBil 可參與補體所介導的炎性反應過程，影響卵磷脂膽固醇酯酰轉移酶、血紅素氧化酶活性，促進膽固醇排除［10］。TBil 與代謝生成有關，可調節血管內皮細胞功能，參與多種疾病發生發展過程，并可能作為評估肝功能的潛在指標［11］。本研究結果顯示，術后3 個月、6 個月兩組血清TBil 水平低于術前，且復發組高于未復發組，TBil 與ALT、AST、AKP、CRP 呈正相關，提示TBil 與膽總管結石復發密切相關，并可能參與膽囊結石并膽總管結石發生發展過程。膽總管結石復發患者靜脈血管存在大量淤血，可增高中心靜脈血，引起被動性肝淤血，造成膽汁排出障礙，進而增高血清TBil 水平；肝臟灌注不足可增加氧化應激損傷，甚至造成肝細胞凋亡，進一步增高血清TBil 水平；TBil 可與碳酸鈣表面鈣離子結合，形成膽紅素鈣絡合物，誘發結石，但TBil 具有抑制膽固醇分泌作用，其對膽固醇晶體形成無明顯影響。

TG 水平異常與脂代謝紊亂有關，可增加膽囊結石發生風險［12］。TG 與過度肥胖、高脂血癥等有關，TG 轉化為游離脂肪酸后可促進炎性介質合成、釋放，增加血液黏滯度，引起微循環障礙，致使膽總管功能異常，且對膽總管有細胞毒性功能［13］。本研究結果顯示，術后3 個月、6 個月兩組血清TG 水平低于術前，且復發組高于未復發組，TG 與ALT、AST、AKP、CRP、CA125 呈正相關，提示TG 與膽囊結石并膽總管結石術后復發存在關聯性，且該患者體內存在明顯脂代謝紊亂，可影響膽固醇、膽汁酸合成分界，增加結石形成風險，這可能是膽總管結石復發的重要原因。TG水平升高可引起膽汁中脂類失去平衡，促進膽固醇飽和，抑制膽汁酸分泌，參與膽汁淤積發生過程，進一步誘發膽總管結石；TG 水平持續升高時，膽汁中促成核因子、抗成核因子失衡，抑制膽汁酸合成，增加膽汁中鈣離子、黏多糖含量，進一步生成結石［14］。血清學檢查是膽囊結石并膽總管結石患者術前必須檢驗項目，具有快速、方便、價格低廉等優點，其在膽總管結石診斷中具有一定價值。本研究結果顯示，術后3 個月、6 個月GGT、TBil、TG 聯合預測膽總管結石復發的AUC 分別為0.830、0.910，較任一單一指標高，因此臨床應聯合檢測血清GGT、TBil、TG 水平對復發風險進行預測。同時本研究發現GGT、TBil、TG 高水平者復發的風險高于低水平者，表明GGT、TBil、TG 高水平可能增加術后復發風險。

綜上所述，膽囊結石并膽總管結石內鏡術后膽總管結石復發患者血清GGT、TBil、TG 水平升高，聯合檢測其水平對術后復發具有預測價值，為早期預測膽總管結石復發提供理論支持。