左下肢深靜脈血栓形成合并髂靜脈壓迫綜合征不同治療方式療效分析

翟剛，李靜靜，索飛飛，龐宏永，田珂

（商丘市第一人民醫院 血管外科，河南 商丘 476000）

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）是因下肢深靜脈血液循環出現異常，進而導致肢體出現疼痛、腫脹或功能障礙等癥狀的病理特征，且流行病學［1］顯示，近年我國DVT 住院率逐漸升高。由于髂靜脈與髂動脈特殊的解剖位置關系，左髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compression syndrome,IVCS）易并發左下肢DVT，作為下肢DVT 的獨立危險性因素，IVCS 不僅增加治療難度，也會影響患者治療結局［2］。目前臨床治療下肢DVT 合并IVCS 主要有一站式腔內治療和分期腔內治療。由于在診療過程中諸多問題存在爭議，對于何種術式是左下肢DVT 合并IVCS最佳治療手段，臨床尚未有統一意見［3-4］。鑒于此，本研究選取商丘市第一人民醫院60 例左下肢DVT 合并IVCS 患者分組進行對照研究，旨在分析兩種術式的優劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取商丘市第一人民醫院2019 年1 月至2021年12 月收治的60 例左下肢DVT 合并IVCS 患者，符合第三版《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》［5］中下肢DVT 診斷，且經超聲或CT 及D-二聚體結合下肢靜脈造影表明髂靜脈出現狹窄或閉塞。根據治療方法分為一站式組31 例和分期組29 例。一站式組男13 例，女18 例；年齡43～69歲，平 均（57.48±5.86）歲；體重指數19.8～26.7 kg/m2，平均（23.41±51.62）kg/m2；發病至就診時間5 h～9 d，平均（4.85±1.47）d。分期組男15 例，女14 例；年齡45～72 歲，平均（58.14±6.13）歲；體重指數20.4～27.3 kg/m2，平均（23.66±1.58）kg/m2；發病至就診時間7 h～11 d，平均（5.22±1.44）d。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 選例標準

納入標準：無溶栓、抗凝禁忌證；穿刺部位未發生明確感染；患者依從性高；預期生存期超過1 年；患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：心、肝、腎等臟器功能障礙者；凝血功能障礙、近期活動性內出血者；雙側下肢DVT 病史；動脈瘤、血管畸形病史。

1.3 治療方法

1.3.1 一站式組給予一站式綜合治療 患者均施以局部麻醉取仰臥位，體表術區常規消毒鋪無菌手術巾；超聲引導下于右側股靜脈穿刺置入DL950J 型下腔靜脈濾器（美國Bard Peripheral Vascular,Inc.）至腎靜脈開口下方。置入Simmons導管進行左髂總靜脈、髂外靜脈、股靜脈、腘靜脈造影，確定血栓情況；超聲引導下穿刺左側腘靜脈，經鞘管造影明確血栓位置，以導絲引導將8F MPA1 導管前端置入至血栓位置，沿血流方向行手動血栓抽吸，抽吸過程觀察患者血壓及心率，抽吸完畢經造影檢查血栓清除程度，若局部殘留可重復吸栓，總抽吸量低于300 mL。血栓完全清除后若左側髂靜脈閉塞或狹窄程度50%，造影劑回流受阻，則采用球囊（美國Bard Peripheral Vascular,Inc.）擴張髂總靜脈，左側髂總靜脈開口處植入 Lifestar 支架（美國 Bard Peripheral Vascular,Inc.）至病變段，支架植入后殘余血栓再次進行置管溶栓治療，再次進行造影確認溶栓滿意，退出操作器械。

1.3.2 分期組給予分期方式治療 一期治療下腔靜脈濾器置入術、血栓抽吸術操作均參照一站式組。經造影檢查明確血栓位置，直接通過腘靜脈入路留置的溶栓導管泵入尿激酶，總量60 萬U/d，泵入速度：2.5 萬U/h，溶栓時間：48～72 h 或纖維蛋白原低于1 g/L 時或D-二聚體較前明顯下降時停止。溶栓結束復查造影，確認髂靜脈狹窄，則進行二期左髂靜脈球囊擴張支架植入術，具體操作方法同一站式組。

1.4 觀察指標

①手術相關指標，手術時間、血栓清除效果、住院時間、治療費用。血栓清除評價標準［6］：Ⅰ級，血栓清除率＜50%；Ⅱ級，血栓清除率50%～90%；Ⅲ級，血栓清除率＞90%。②下肢周徑差：記錄手術前后患肢與健肢周徑差。③靜脈臨床嚴重程度評分［7］（Venous Clinical Severity Score,VCSS）、維拉爾塔量表［8］（Villalta）評分：采用VCSS 評價手術前后患肢靜脈疾病嚴重程度，包含疼痛、靜脈曲張、靜脈水腫、炎癥等10 項內容，各項內容采用3 分四級評估法，總分0～30 分，評分與下肢靜脈癥狀呈正相關；手術前后Villalta 評分評價內容涉及癥狀和體征兩個方面，癥狀：疼痛、沉重感、感覺、瘙癢、痙攣，體征：色素沉著、皮膚潮紅、脛前水腫、淺靜脈曲張、皮膚硬結、腓腸肌壓痛，評分范圍0～33 分，評分越高表示深靜脈血栓后綜合征（postthrombotic syndrome,PTS）越嚴重。④隨訪1 年，記錄患者支架通暢率、血栓復發率、深靜脈PTS 發生率。支架通暢：髂靜脈狹窄≤50% 則為支架通暢，髂靜脈狹窄＞50%則再次進行血管治療。支架通暢率均為在隨訪期間未進行再次血管腔內治療患者。血栓復發：采用深靜脈彩超或深靜脈造影檢查結合D-二聚體確診。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件分析數據。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

兩組手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；分期組血栓清除效果優于一站式組，住院時間、治療費用均多于一站式組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較

2.2 兩組患者手術前后患肢周徑差比較

術后兩組患者大腿周徑差、小腿周徑差較術前均減小，差異有統計學意義（P＜0.05），且一站式組均大于分期組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前后患者肢周徑差比較（,cm）

表2 兩組患者手術前后患者肢周徑差比較（,cm）

注：?與術前比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者手術前后VCSS、Villalta 評分比較

術后兩組患者VCSS、Villalta 評分較術前均減小，差異有統計學意義（P＜0.05），且一站式組高于分期組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前后VCSS、Villalta 評分比較（,分）

表3 兩組患者手術前后VCSS、Villalta 評分比較（,分）

注：?與術前比較，P＜0.05。

2.4 兩組患者支架通暢率、血栓復發率和PTS 發生率比較

隨訪1 年，一站式組失訪2 例，分期組失訪1 例。兩組支架通暢率、血栓復發率、PTS 發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。兩組經干預后支架通暢率均達到100%。

表4 兩組患者支架通暢率、血栓復發率和PTS 發生率比較 ［n(%)］

3 討論

IVCS 多發生與右髂總動脈和雙側髂總靜脈匯合點水平跨越左髂總靜脈有關。研究表明［9］，約33.3%的正常人群中存在不同程度IVCS，而下肢DVT 合并IVCS 患者高達50%，會增加PTS 發生率和DVT 復發風險。DVT 合并IVCS 治療目的是：迅速清除血栓、恢復靜脈血流及預防PTS 發生和DVT 復發。近年醫療技術迅速發展，腔內治療方案具有創傷輕微、恢復迅速、減少藥物使用劑量等優勢，其實施時可在濾器保護下進行取栓，然后再行血管成形術和支架植入術，該技術治療DVT 合并IVCS 的安全、有效性已經成為共識［10］。本研究通過對比一站式腔內治療與分期腔內治療，探究DVT 合并IVCS 最佳治療方式。

2020ASH 指南：《靜脈血栓栓塞的管理—深靜脈血栓形成和肺栓塞的治療》［11］中推薦，采用下腔靜脈濾器置入對于預防治療期間肺栓塞具有絕對適應證，靜脈球囊擴張支架植入恢復患者血流。一站式中機械取栓可在短時間內清除血栓，解除靜脈閉塞，且適應證較廣。朱威等［12］研究顯示，采用分期腔內治療應用于下肢DVT 合并IVCS 增加導管接觸性溶栓可獲得較好的取栓效果，但會增加取栓次數，影響術后恢復。而孫洋等［13］研究表明，分期腔內治療導管接觸性溶栓導管留置時間較長，并發癥風險較高。本研究顯示，分期組血栓清除效果優于一站式組，術后大腿周徑差、小腿周徑差小于一站式組，提示，分期腔內治療在血栓清除方面根據優勢，有助于減輕患者下肢水腫癥狀，分析認為：分期操作血栓清除后可減輕周圍組織壓迫，解除下肢靜脈梗阻，改善局部循環，從而減輕水腫癥狀；而住院時間及治療費用較一站式組高，則是因為分期治療難度增大，取栓次數及時間增加，延遲術后恢復，同時增加使用器械導致治療費用升高。

術后生活質量與患者病情改善情況密切相關。VCSS、Villalta 評分分別評估下肢靜脈段通暢度、癥狀及體征嚴重程度，其變化情況能作為評估手術效果的重要指標，同時也能有效反映預后［14］。本研究中，兩組術后Villalta 評分、VCSS 均較術前降低，但分期組下降幅度較為顯著，說明相較于一站式組，分期腔內治療靜脈通暢程度高，更有利于減輕患者癥狀，改善預后，分析認為：分期治療血栓清除徹底，降低支架植入難度，有助于提高深靜脈通暢度，恢復靜脈血液回流；同時，優化抗凝藥物的應用，避免支架內栓再次形成，減少并發癥風險，減輕患者癥狀。LIU 等［15］研究，AngioJet 吸栓后直接植入支架通暢率93.5%，低于分期的97.8%。為了進一步探究兩種治療方式的近中期效果，本研究隨訪1 年，結果表明，兩組支架通暢率均高于80%，經干預后均達到100%，血栓復發率、PTS 發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），由此可見，兩種治療方式均具有較高支架通暢率，且能獲得良好的近中期療效，而分期組PTS 發生率多于一站式組，這可能與以下幾個方面有關：①早期接觸性溶栓引起靜脈瓣膜損傷，導致靜脈功能障礙；②術中植入的支架向下靜脈過度延展；③血栓復發。

綜上所述，兩種方式治療左下肢DVT 合并IVCS 均具有較好的近中期效果，分期腔內治療血栓清除效果更好，可減輕患者癥狀，但住院時間長，患者經濟負擔重，臨床應根據患者具體情況選擇治療方案。