HTO聯合膝關節鏡治療膝骨關節炎的早期療效觀察

劉明星,郝杰,李松林,苗壯,韓凱飛,劉培來*

(1.淄博市博山區中醫院,山東 淄博 255200;2.淄博市中西醫結合醫院,山東 淄博 255000;3.中國醫學科學院北京協和醫學院,北京 100730;4.山東大學齊魯醫院,山東 濟南 250012)

脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy,HTO)通過脛骨楔形截骨將力線矯正至外側平臺,減少膝關節內側間室壓力,從而緩解疼痛癥狀來治療膝骨關節炎。隨著手術技術的完善及內固定物的發展,HTO大量應用于年輕(<65歲)且活動量大的患者,取得了一定的效果[1-3]。傳統HTO術后康復相對保守,建議患者術后6周再進行負重活動,降低了患者的滿意度。本研究回顧性分析2020年7月至2021年6月在山東大學齊魯醫院關節科應用HTO聯合膝關節鏡治療內翻導致的膝骨關節炎患者,旨在評估術后早期療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納排標準 納入標準:(1)經X線等影像學檢查確診為膝骨關節炎伴內翻畸形。(2)膝關節活動度(range of motion,ROM)≥110 °、內翻畸形<15 °、屈曲攣縮<5 °,膝關節前后向、側向穩定。(3)MRI提示內側間室關節軟骨退變Kellgren-Lawrence分級Ⅱ～Ⅲ級,外側間室與髕股間室關節軟骨退變低于Ⅱ級。排除標準:(1)術前X線片及MRI顯示為內外側雙間室病變者;(2)凝血功能障礙者;(3)嚴重的創傷性膝關節損傷,先天性骨畸形者,合并外傷性與病理性嚴重骨折者;(4)合并化膿性關節炎、骨結核、類風濕者;(5)精神疾病致認知功能障礙者或合并嚴重心腦血管疾病無法耐受手術者。

1.2 一般資料 本研究25例患者,其中男性11例,女性14例;年齡47～65歲,平均(53.84±5.08)歲;左膝12例,右膝13例;病程3個月～10年。

1.3 手術方法 手術均由同一組醫生完成。所有患者均采用全身麻醉。患者平臥位,患肢大腿根部綁止血帶,壓力250 mm Hg。首先在關節鏡下探查交叉韌帶、半月板及軟骨磨損情況,行半月板成形或切除、滑膜清理、骨贅清理等相應處理,再于膝關節平面下5.0 cm處做長約7.0 cm的斜行切口,依次切開皮下組織,顯露深筋膜、鵝足肌腱及內側副韌帶淺層并做骨膜下剝離,確定水平截骨線和上升截骨線。水平截骨線常位于鵝足上緣附近即平臺下至少3.5 cm處,并且與脛骨平臺后傾相平行;上升截骨線與水平截骨線成110 °,距離脛骨結節前緣約1.5 cm處。將第1枚克氏針從截骨線交叉點稍偏后位置打入并指向腓骨頭中上1/3處;距離外側關節面約1.5 cm,將第2枚克氏針平行于第1枚克氏針從后方打入;C型臂正位透視下2枚克氏針應完全重疊。用弧形骨撬保護后方神經血管并行截骨,按照術前設計,用無菌尺測量后,疊層骨刀法逐漸撐開,C型臂透視下測量下肢力線,用TomoFix鎖定鈦板固定,應用磷酸三鈣人工骨根據截骨間隙行骨塊切割塑形,放入截骨間隙。放置引流管,逐層縫合刀口,患肢應用彈力繃帶加壓包扎后返回病房。術前應用抗生素1次,首選頭孢唑林,對于頭孢過敏者使用克林霉素。術前0.5 h靜脈應用氨甲環酸1.5～2.0 g,術中局部應用氨甲環酸1.0 g,術后應用氨甲環酸1.0 g。術后行X線評估內固定物位置。

1.4 圍術期管理 術前與患者及家屬仔細溝通,讓患者對治療過程充分了解,消除疑慮,增強自信。采用超前鎮痛模式,術前口服止痛藥如帕瑞昔布片等以及外用丁丙諾啡透皮貼進行超前鎮痛,提高患者的痛閾,減輕疼痛反應;術中應用以羅哌卡因和帕瑞昔布為主的“雞尾酒”進行局部注射以緩解疼痛。術中控制血壓,減少出血,同時靜脈聯合局部使用氨甲環酸等止血藥物。術中均不常規安置尿管。術后24 h內均拔除引流管。術后應用抗凝藥,直至術后35 d,術后應用彈力襪、氣壓泵并加強股四頭肌等長收縮運動和踝關節的屈伸運動,預防深靜脈血栓的發生。術后第1天主要在床上行直腿抬高及踝泵運動,術后第2天可扶雙拐下地行部分負重活動,術后4～6周內扶拐部分負重活動,術后6周復查X線片后根據具體情況決定是否完全負重活動。

1.5 觀察指標 觀察并記錄術后引流量,術中及術后并發癥發生情況。記錄術前及術后第2天血紅蛋白、C反應蛋白、白細胞及D-二聚體數值。選取術前、術后6周,術后3個月及術后6個月共4個隨訪節點,每隨訪節點行X線評價下肢力線及截骨愈合情況,采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、紐約特種外科醫院(hospital for special surgery,HSS)評分評價膝關節功能。

2 結 果

2.1 一般情況 25例患者均順利完成手術,計算術中平均失血量(58.40±29.21)mL,術后平均引流量(86.80±70.88)mL。術中均未出現合頁處骨折、重要血管神經損傷等并發癥,術后未出現刀口嚴重滲液,液化壞死、感染及下肢靜脈血栓等并發癥。

2.2 血液學指標 術前的血紅蛋白(136.44±15.53)g/L,白細胞(6.06±1.70)×109/L,C反應蛋白(2.78±2.74)mg/L,D-二聚體(0.11±0.06)μg/ mL。術后的血紅蛋白(124.92±15.02)g/L,白細胞(8.97±2.06)×109/L,C反應蛋白(21.44±16.57)mg/L,D-二聚體(0.71±1.48)μg/ mL。根據以上結果,血紅蛋白、白細胞及C反應蛋白術前、術后血液學結果差異有統計學意義(P<0.05),D2聚體術前、術后差異無統計學意義。

2.3 膝關節功能 術前VAS評分(6.52±1.16)分,術后6周(3.64±0.70)分,術后3個月(2.48±1.23)分,術后6個月(0.92±0.76)分,術前與術后6個月比較,差異有統計學意義(P<0.05)。術前HSS評分(75.16±5.42)分,術后6周(74.92±6.96)分,術后3個月(80.88±7.02)分,術后6個月(92.36±2.84)分,術前與術后6個月比較,差異有統計學意義(P<0.05,見表1)。

表1 術前與術后各節點評分對比分)

2.4 典型病例 47歲女性患者,“右膝關節疼痛1年,加重7個月”入院,入院診斷:右膝骨關節炎、右膝內翻畸形,行右膝關節鏡下滑膜清理+右脛骨高位截骨內固定術,術后內固定物位置良好,內翻畸形得到糾正。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前下肢全長及正側位X線片示右膝內翻畸形、骨關節炎

圖3 術后半年雙下肢全長X線片示右膝內翻畸形糾正

3 討 論

《中華醫學會骨科學分會骨關節炎診治指南(2007年版)》指出,骨關節炎在年齡60歲以上的人群中發病率可達50%[4]。膝關節是下肢負重的主要關節之一,同時也是骨關節炎的好發部位。HTO是通過截骨將力線轉移,將內側間室的負荷轉移到外側間室,從而解除內側間室高壓狀態,使關節內異常磨損停止、炎癥消退,與此同時使被磨損的軟骨恢復到正常的生理環境,獲得自我修復和再生的機會。HTO以恢復關節正常的生理狀態為目標,保留了膝關節原生的各項結構,有利于患者術后膝關節功恢復[5]。本研究在術后6個月隨訪中,VAS評分及HSS評分較術前差異有統計學意義,證明術后早期患者疼痛較術前減輕,膝關節功能較術前改善明顯。

同時圍術期應用快速康復理念為指導可減少手術應激與并發癥,降低手術風險,加快患者術后康復,減少住院時間及費用,改善手術體驗,提高患者術后的生活質量及滿意度[6]。比如本研究中圍手術期采用多模式鎮痛,術前1 d口服及外用止痛藥物,術中全麻后加用股神經阻滯,術后應用止痛泵(48 h去除),同時通過術前0.5 h、術中局部應用氨甲環酸以及術后加用1次氨甲環酸減少手術出血,本組患者術后血紅蛋白較術前無明顯降低,均未輸血,明顯降低了術后輸血率。

HTO術中,首先應用膝關節鏡微創方式探查交叉韌帶、半月板及軟骨磨損情況,相應的行半月板成形或切除、滑膜清理、骨贅清理等處理,使治療更為系統化、精細化,術中采用雙平面截骨的方式,雙平面截骨在前后方穩定性方面優于單平面截骨,能夠增加截骨的接觸面積,促進截骨處的早期愈合;同時在較大撐開角度時預防合頁骨折的發生[7-9]。

其次,應用Tomofix鎖定加壓鋼板,因鋼板角度穩定性強,可以獲得穩定的內固定,從而在保證矯正力線的同時加快截骨處的骨性愈合。同時,術中對于撐開角度>10 mm的患者,應用磷酸三鈣人工骨作為植骨材料行人工骨植骨[10]。截骨后骨面出血較多,磷酸鈣人工骨有很好的組織相容性和人工降解性,可以提高局部的骨質愈合既填塞了骨質缺損區,又能封堵骨面,減少術后出血,減少術后貧血的發生以及因血液丟失導致的感染風險[11]。Saragaglia等報道在HTO術中應用磷酸三鈣植骨和鋼板及螺釘固定截骨處骨愈合好,與自體髂骨植骨相比更具有優勢,無并發癥[12]。有文章報道HTO未行截骨間隙植骨術后出血量約為100 mL[13],本研究術后平均失血量(82.4±68.41)mL,與其相比,術后出血量減少。同時,磷酸三鈣人工骨有一定的機械強度,填充至截骨間隙術中可起到部分支撐作用,更利于截骨處的穩定性。雙平面截骨下Tomofix鎖定鋼板聯合術中植骨能夠獲得堅強的內固定,為術后患者早期負重活動提供有力保障,有利于患者術后早期下地活動及功能鍛煉,減少臥床并發癥,尤其是深靜脈血栓等并發癥。

綜上所述,HTO聯合膝關節鏡治療膝骨關節炎,能夠做到治療精細化,早期效果安全可靠,可使患者更早、更優的開展康復鍛煉、快速恢復膝關節功能,提高患者滿意度,節省社會醫療資源。但本研究樣本量較少,術后隨訪時間較短,僅能說明早期療效,長期療效還需進一步探討研究。