醫保基金財務管理的問題與對策

劉玲

摘要：隨著醫療保障體系的發展，醫?；鸬暮侠硎褂煤惋L險監管問題越來越被社會廣泛關注，安全的醫?；鹗轻t保制度得以平穩運行和可持續發展的基礎，也是維護廣大人民群眾醫保合法權益的保障。在當前形勢要求下，要深刻認識到維護醫?；鸢踩闹匾饬x，依法依規管理好醫?；穑嬖鰪娙罕姷陌踩泻瞳@得感。本文從基層醫?；鹭攧展芾砉ぷ鲗嶋H出發，介紹了醫?；鹭攧展芾憩F實狀況以及加強醫保財務管理對醫保事業的重要意義，針對基層醫?；鹌毡榇嬖诘膸讉€問題提出了相應策略，以保障醫?；鸬陌踩暾?、平穩運行。

關鍵詞：醫?；穑回攧展芾?；對策

現今的基層醫?；鹭攧展芾硪呀洶l展為更專業化、系統化、復雜化的管理工作，如何通過規范的會計核算、有效的財務監督、完善的管理體制來保障醫保基金安全平穩運行，是基層醫保財務管理部門的一項重要工作任務。完善健全醫?；鹭攧展芾碇贫?，加強醫?；鹭攧展芾砉ぷ?，對保證醫?；鸢踩\行、參保人正常享受醫保合法權益、醫保政策全面貫徹落實具有十分重要的意義。本文從基層醫?；鹭攧展芾砉ぷ鲗嶋H出發，淺析了醫保基金財務管理目前的狀況，針對存在的問題提出了相關對策。

一、加強醫?；鹭攧展芾淼囊饬x

目前我國實行的基本醫療保險包括職工醫保和城鄉居民醫保，已建立了完善的全民基本醫療保障體系，2018-2022年全國人口參保率穩定在95%以上，醫保基金的規模呈現快速增長的趨勢?！夺t療保障基金使用監督管理條例》已于2021年5月1日正式施行，進一步明確了醫療保障經辦機構作為責任主體，應當建立健全基金財務和風險管理制度，做好費用監控、基金撥付、待遇支付等工作，并按要求定期公開醫保基金的收入、支出、結余情況，公布基金運行相關績效分析報告，接受社會多層面的監督。

建立完善的基金財務管理制度，實現財務信息的共享與分析，從多部門的角度組織好財務信息的協同管理，利用大數據分析、發現財務管理信息中有價值數據，有效服務于領導決策與統籌管理，對實現醫保基金的安全運行控制存在十分重要的意義。一是全面構建醫?；鹭攧展芾頇C制，能確保醫保各部門協同、規范地開展相關管理工作，有效提高機構的管理水平，為落實醫保政策提供重要動力。二是加強醫?；鹭攧展芾恚潜ＷC醫保事業穩定發展、降低基金運營風險的基礎，優化基金管理才能保障醫?；鸬恼＿\行，為廣大群眾提供完善的醫療保障，使醫保事業得以健康發展。

二、醫?；鸸芾泶嬖诘膯栴}

（一）醫?；鹑狈∪呢攧展芾碇贫?/p>

醫?；鸬墓芾聿⒎菃我会t保部門的工作，從基金的征繳、使用、監督等方面，涉及諸多其他政府部門及企事業單位，如繳費單位、稅務征繳部門、財政資金管理部門、特殊群體管理部門、醫療機構等，形成了多元化的醫療保險基金運行模式，但仍存在以下問題：一是缺乏一個統籌、完善的財務管理制度，基層各地醫保部門各自摸索基金管理模式。二是缺乏多部門之間的信息共享和協同管理，導致在實際操作中收、支和各部門間管理工作存在時間上滯后、流程上不順暢的情況。比如基金征繳工作，基金財務和財政國庫核對征繳收入時，往往受制于稅務征繳部門的業務審核數據，醫保相關業務部門得不到及時準確的數據對接，甚至出現稅務繳費數據出現沉余，耗費大量精力用于業務數據核對。其次，基層管理部門對內部審計不夠重視，內控制度不健全，內控報告流于形式，并非全部崗位參與內控管理，出現以財務代內控的情況，醫保經辦機構風險防范意識不強，難以及時發現基金安全問題，財務管理難度大。比如醫療機構退回基金財務的費用支出，財務部門在平臺沒有相關處理流程，也無法知曉資金被退回的原因，與業務結算部門出現信息不對等的情況。

（二）基金的財務監督職能弱化

我國《會計法》明確規定，會計監督是會計的基本職能之一，是會計管理的重要組成部分，應當建立、健全本單位內部會計監督制度，要依法對業務事項的決策和執行實行監督、制約。會計監督要貫穿于整個業務活動的始終，在業務開始前要核對是否符合相關制度、法規，于事前限制、制止違法違規業務活動的開展；會計事中、事后監督主要是業務活動工作流程中的檢查、監督、分析，及時發現問題、提出問題并提出整改意見，總結經驗。目前基層醫保財務部門主要精力都用于日常的基金收、付款，以及會計記賬、填報報表等核算工作，特別是基金收上級統籌管理之后，資金收付流程靈活性下降，財務部門要向上級申請資金以保證每月的支付。特別在政策調整或結算集中的特殊期間，全部中心工作都放在保障待遇支出方面，沒有更多的精力和時間用于基金財務數據分析，不能對基金運行情況進行實時的監管與報告分析，會計監督職能的實施得不到有效保障，財務管理無法正常發揮監督與審計的職能。即便行使會計審核監督職能，大部分也是在事后進行審校工作，財務人員執行的事后審核，無法從根本上對費用的有效性進行合理的判斷。正是由于財務監督職能的弱化，不能對醫保政策執行中可能出現的不利因素提前進行預判、及時給予流程管理的調整，導致費用審核方面存在管理漏洞，影響到基金管理和政策落實的整體效果，不能真正做事前有效防范風險、執行過程中杜絕風險。

（三）基金會計核算的準確性不高

現行醫?；鹭攧諘嫶嬖趦煞N不同形式的核算基礎，即收付實現制和權責發生制，基層醫?；鹌毡椴捎檬崭秾崿F制進行會計核算。在醫療機構結算不及時、異地結算尚未全方面實施的現狀下，為保證和扶持醫療機構的正常運轉，醫療基金存在大量的預付款項，造成當年醫?；鹬С龊怂愠霈F較大偏差，無法準確記錄資產和負債狀況，報表反映的基金結余與銀行賬戶資金結存存在不一致的情況。根據《會計法》的要求，正確劃分會計分期是會計核算基本前提之一，醫?；饡嫼怂阋矐龅秸_分期，并及時完成當期相關財務報表、報告的編制工作，當期發生的會計核算數據是編制財務報表、報告的基礎，應完整包含本期內的各項收支數據，要真實記錄并如實反映本期的資金運行情況。財務狀況不能夠得到真實且準確地反映，勢必影響上級部門的管理及決策?？茖W完善的部門管理工作必須建立在規范的會計核算和財務管理基礎之上，只有真實、準確的基金財務核算與分析，才能充分發揮醫?；鹭攧盏谋O督管理作用，實時反饋醫保政策的執行情況，保障醫保參保人權益，保證醫?；鸬陌踩c完整。

（四）財務會計信息對外披露工作收效甚微

財務會計信息的對外披露，是將本部門的財務會計信息進行分析處理，形成有價值的綜合信息通過規定渠道對外公布，這也是醫?；鹭攧展芾砉ぷ髦兄匾囊粋€環節，將反映醫?；饡嫼怂闩c監督的最終情況。目前信息披露工作并未完全實施到位，該項工作并未真正發揮作用，各流程的監督仍然缺失，相關部門的監督職能缺位、職責分工不明晰，醫療基金財務管理反饋的信息得不到及時的分析與審核，發現問題滯后于監督管理需求，醫保基金財務信息對外披露工作效用流于形式。

（五）基金財務人員綜合素質有待提高

基層醫保經辦機構要選派責任心強、業務能力強的財務人員負責基金財務管理工作，但因為醫療基金險種多、財務工作量大，往往不能配備足夠的工作人員，財務人員綜合素質遠遠達不到工作所需。業務型、綜合型的人才匱乏，缺乏風險與創新意識，對醫保基金運行過程中出現的新問題及高危風險不能進行及時有效的預警上報，缺乏科學系統的監測與分析能力，無法協助領導給予風險規避、問題處理，一定程度上制約了醫?；鹭攧展芾淼乃?，醫?；鹭攧杖藛T綜合素質亟待提高。

三、完善醫?；鹭攧展芾淼膶Σ?/p>

（一）建立健全醫?；鹭攧展芾碇贫?/p>

建立健全醫保基金財務管理制度，是保障醫保基金正常運轉的基礎。一是根據目前基層工作的實際情況，要加大基金運行流程多環節的制度建設。尤其是各崗位的授權審批、權責分離、重點崗位定期輪換、風險預警等內控制度，不斷完善內部會計操作制度，嚴格財會人員的崗位職責、管理權限，規范業務流程操作、資產管理，用制度規范工作人員的行為，用流程保障整體事項的運行，形成“制度管人、流程管事”的良性工作局面。二是醫保經辦機構要完善健全對賬管理方法制度，建立健全制衡機制和設立制衡機構。嚴格實行定期對賬制度，包括與財政、稅務、醫療機構等部門的對賬，還包括內部業務部門之間的實時對賬，避免出現業務與財務不同步、業務辦理丟單漏單的現象出現，督促各定點醫療機構、定點零售藥店對醫療費用結算及時進行數據核對，建立行之有效的多方牽制、互相監督的平衡管理模式。三是要嚴格執行財務公開公示制度，利用行政和社會監督的手段規范基金財務運行管理，提高醫?；鸸芾淼耐该鞫龋_保基金安全、平穩運行。

（二）建立基金財務數據分析制度

醫保政策的執行與落實工作需要面對大量的財務數據分析處理，在這種要求之下，必須要建立完善的財務數據分析制度。一是財務部門要對醫?；鸸芾砩婕暗呢攧諗祿M行匯總，做好整合以及收集處理工作，財務人員定期結合數據進行處理報告，對醫?；鸬呢攧者\行情況進行分析制表，有效把控基金實際運營情況以及后續運營計劃。二是參考財務報表報告數據信息，上級領導和部門全面了解掌握基金實時運營狀況，適時的對機構內業務部門進行指導，對醫保政策執行管理工作進行調整，更有效地提高醫療保險工作的整體質量，提升醫療保障管理水平，有效創新和完善醫療保險制度。

（三）加快推進異地就醫直接結算工作

基本醫療異地就醫費用直接結算政策，是完善醫保制度、切實解決人民群眾關切問題的重要改革舉措。該項政策的實施不僅能方便廣大異地就醫的患者，也能簡化醫保部門工作流程，減少基金結算業務量，減輕醫保財務部門的工作壓力，使其有更多精力來加強財務監督工作。目前異地就醫費用直接結算工作正積極推進，但整體程度和工作落實情況還亟待提高，資金清算模式、實現路徑和時限要求還需進一步明確。一是加強政策宣傳，通過線上線下多種方式，提高廣大群眾對該項政策的知曉率，確保政策的落實，讓異地就醫患者享受更優質、更快捷的醫保報銷服務。二是減少醫保業務結算中間環節，簡化備案程序，縮短處理時間，全面高效推進異地結算工作。三是加強對定點醫療機構、定點零售藥店異地結算工作的管理，指導定點醫療機構、定點零售藥店信息化建設工作，在管理和資金上進行有效的支持，幫助其進行相關信息接口改造，打通異地結算流程，提高醫保服務效率，暢通異地結算工作的開展。

（四）提高財務人員綜合業務素質

醫保覆蓋面的迅速增大、籌資對象的多元多類化、財務管理信息化等諸多因素，要求醫保基金財務人員在具備會計核算能力的同時，還需要具備醫療、保險、統計、計算機等多學科專業知識。首先要加大對醫?；鹭攧杖藛T的業務培訓，拓寬知識面，提升整體工作能力，同時要進一步強化財務人員的職業道德建設，規范從業行為，牢固樹立職業風險意識，建設一支高素質的專業化基金財務人員隊伍。對醫保基金財務相關從業人員的管理，要從準入和提升兩個方面來加強。一是對外招聘財務人員時要嚴格準入門檻。不但要擁有專業資質，更要考評入職人員的綜合素質能力，衡量處理綜合性事務的能力水平，提高入職新人的綜合水平。二是加強內部人員的培優培訓。管理部門要安排符合要求的人員從事財務崗位，杜絕臨聘、借調人員及兼職人員從事基金財務崗位，要強化對現有財務人員的管理，通過業務培訓、業績考核制度進行管理，引導鼓勵財務人員主動學習業務知識，加強責任心，提高業務能力，切實做到為民“管好基金、用好基金”，推進醫?；鸸芾砉ぷ饕幏痘_展，保證醫保基金安全、高效地運行。

（五）完善醫?；鹭攧招畔⒒ㄔO

信息化建設是新時代醫保高質量發展的新要求，基金財務信息化建設要求對財務管理過程中所產生的信息進行匯總、分析，形成有效控制和準確決策的現代化財務管理模式。醫?；鹭攧招畔⒒ㄔO能有效提高內部控制的實效性和共享性，能將單一的內部人工監控方式擴展為人工與信息系統共同監控，通過信息化大數據輔助財務規范核算，杜絕數據丟失現象，保障醫?；鸬陌踩?，增強醫?；鹭攧盏倪\作效能，促使財務部門提高執行效率，加強財務分析和管理，進一步強化財務管理監管職能。醫保基金財務管理部門要利用信息技術對財務會計的核算內容進行系統性優化，將財務工作與業務流程全過程進行整合管理，構建財務系統與醫保前臺業務系統的暢通渠道，實現醫?；鹭攧展芾砼c基金監管、審核銜接互補，有效保障醫?；鸬陌踩€定運行。一是數據共享互通。在大醫保系統的支撐下，任何一項工作都不是獨立的，都是資源共享、相互關聯的?；鹭攧?、監管、審核的數據能夠互相查詢，形成監管合力，也能實現不同崗位互相監督。二是信息協作互動。基金財務管理當中發現的問題，可以及時將線索分享給基金監管、審核，再由基金監管專職人員進一步核實處理。基金監管、審核在日常工作中，如發現基金財務撥付存在問題，也可以及時反饋給基金財務，協同處理。業務流程有效溝通銜接，能及時發現、糾正或整改操作層面的問題，確保醫保基金安全。三是信息制度互補。實現基金財務管理制度、基金監管審核制度在信息制度上的互相監督、互相推進，在流程設計、管理要求、執行貫徹等層面互補，全方位加強醫保基金的管理。

參考文獻：

[1]艾杰.城鄉居民醫?；鹭攧展芾憩F狀及思考[J].活力，2022 （06）：160-162.

[2]曹春霞.關于加強醫保基金會計核算和財務管理的思考[J].財會學習，2021 （20）：88-90.

[3]張明華.加強內部控制，建構醫?；鹭攧展芾眢w系[J].財會學習，2020 （06）：70+72.

[4]徐酈瑩.加強內控健全醫?；鹭攧展芾頇C制的探討[J].納稅，2019 （31）：100+103.

[5]陳鐵柱.醫保基金財務管理的現狀分析[J].現代經濟信息，2015 （01）：300.