基于多學(xué)科協(xié)作護(hù)士主導(dǎo)神經(jīng)重癥吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)管理模式的臨床應(yīng)用

胡嘉丹 張 蓉 劉憲憲 鄧 慧 劉 佳 張巧蓉

神經(jīng)重癥是神經(jīng)系統(tǒng)中較嚴(yán)重疾病,往往癥狀嚴(yán)重、預(yù)后不佳,由于患者機(jī)體處于高代謝、營(yíng)養(yǎng)需求高狀態(tài),能量消耗巨大易引發(fā)負(fù)氮平衡,免疫力下降,致死率、致殘率攀升[1]。腦出血、腦外傷及腦腫瘤等神經(jīng)重癥患者常存在吞咽障礙, 患者由于參與進(jìn)食的相關(guān)器官(下頜、舌、咽喉、食管等)結(jié)構(gòu)或功能受損導(dǎo)致不能將食物傳輸?shù)轿?可引發(fā)誤吸、肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、體重減輕、心理與社會(huì)交往障礙等并發(fā)癥[2-3]。由于神經(jīng)重癥患者機(jī)體應(yīng)激能力較強(qiáng),能量消耗加快,吞咽障礙影響營(yíng)養(yǎng)吸收,增加營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率,可引發(fā)機(jī)體免疫力下降、感染甚至器官功能障礙的發(fā)生,嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和預(yù)后,因此神經(jīng)重癥合并吞咽障礙患者需要營(yíng)養(yǎng)支持[4]。本研究探討多學(xué)科協(xié)作護(hù)士主導(dǎo)神經(jīng)重癥吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)管理模式的臨床應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2022年1月我科收治的神經(jīng)重癥吞咽障礙患者77例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分3～8分;(2)符合吞咽困難的診斷[5];(3)住院時(shí)間≥14d;(4)患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入組前合并感染性疾病或感染有關(guān)指標(biāo)異常;(2)合并營(yíng)養(yǎng)代謝疾病、血液系統(tǒng)疾病;(3)合并消化道潰瘍、腸梗阻、胃腸道出血等疾病或有胃腸道手術(shù)史;(4)存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組39例和對(duì)照組38例。觀察組男性23例,女性16例;平均年齡(55.25±8.56)歲;平均BMI(21.24±2.38)kg/m2;其中,腦血管疾病27例,腦外傷10例,腦腫瘤2例;手術(shù)治療32例,非手術(shù)治療7例。對(duì)照組男性21例,女性17例;平均年齡(53.75±7.83)歲;平均BMI(21.62±2.41)kg/m2;其中,腦血管疾病26例,腦外傷11例,腦腫瘤1例;手術(shù)治療32例,非手術(shù)治療6例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理模式護(hù)理,觀察組采用多學(xué)科協(xié)作護(hù)士主導(dǎo)神經(jīng)重癥吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)管理模式護(hù)理。

1.2.1成立管理小組 成員由神經(jīng)外科醫(yī)師、神經(jīng)外科護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士組成,神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。

1.2.2組織培訓(xùn) 每月組織1次營(yíng)養(yǎng)管理培訓(xùn)和討論,營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士對(duì)組員進(jìn)行吞咽障礙識(shí)別、營(yíng)養(yǎng)管理指南、NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的使用、營(yíng)養(yǎng)制劑輸注管理(溫度、速度、濃度)、營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者體位和管道的管理等知識(shí)培訓(xùn),并進(jìn)行病例報(bào)道和討論。

1.2.3制定崗位職責(zé) 護(hù)士在團(tuán)隊(duì)中起主導(dǎo)作用,護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)神經(jīng)外科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師對(duì)重癥患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)定、營(yíng)養(yǎng)方案的制定,并根據(jù)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)及時(shí)調(diào)整。組織營(yíng)養(yǎng)管理模式培訓(xùn),由本專科護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士執(zhí)行營(yíng)養(yǎng)教育、營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)方案實(shí)施、營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥觀察;本科醫(yī)生進(jìn)行病情評(píng)估、開具診治醫(yī)囑、指導(dǎo)并發(fā)癥處理,并與康復(fù)科醫(yī)師共同制定吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練方案;營(yíng)養(yǎng)師和營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)會(huì)診,與小組團(tuán)隊(duì)協(xié)作制定營(yíng)養(yǎng)方案,指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)方案實(shí)施。

1.2.4營(yíng)養(yǎng)管理模式 患者入院后,由主治醫(yī)師初步進(jìn)行病情評(píng)估,開具相應(yīng)檢查和診療醫(yī)囑。8h內(nèi)由護(hù)理人員使用NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查, NRS2002得分<3分,每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn);NRS2002得分≥3分,且可營(yíng)養(yǎng)介入者,組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作會(huì)診,由神經(jīng)外科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師根據(jù)疾病、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果完成營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(能量、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)、維生素、微量元素及特殊營(yíng)養(yǎng)素的需求評(píng)估)和進(jìn)行胃腸道功能評(píng)估,制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施方案(包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間、制劑選擇、喂養(yǎng)管道、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方案),在腸道功能允許的情況下盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)會(huì)診意見,護(hù)士負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)支持方案落實(shí),實(shí)施過(guò)程中動(dòng)態(tài)檢測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性,并注意觀察有無(wú)胃腸道(腹瀉、惡心、嘔吐、誤吸等)、代謝紊亂、機(jī)械性并發(fā)癥發(fā)生等,并及時(shí)告知主治醫(yī)師,做好相關(guān)對(duì)癥處理,必要時(shí)再次組織多學(xué)科會(huì)診。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施率(24～48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))。(2)血清營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo):采集患者入院第1d和第14d的空腹靜脈血,檢測(cè)并記錄血清白蛋白(ALB)、前血清蛋白(PAB)、血紅蛋白(Hb)水平。(3)體格指標(biāo):比較兩組入院第1d和第14d患者BMI、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(MAC)指標(biāo)。(4)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況(包括誤吸、反流、嘔吐、腹瀉),并計(jì)算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施率的比較,表1

表1 兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施率的比較

2.2 兩組入院第1d和第14d血清營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)的比較,表2

表2 兩組入院第1d和第14d血清營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)的比較

2.3 兩組入院第1d和第14d體格指標(biāo)的比較,表3

表3 兩組入院第1d和第14d體格指標(biāo)的比較

2.4 兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率的比較,表4

表4 兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率的比較 n(%)

3 討論

神經(jīng)重癥患者可能伴有較多營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)因素(代謝高、營(yíng)養(yǎng)需求高、意識(shí)障礙、吞咽障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙等),若發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,可引起全身感染、臟器功能障礙、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,導(dǎo)致臨床不良結(jié)局[6]。因此,神經(jīng)重癥合并吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)管理模式的改善與實(shí)施,仍是當(dāng)前臨床的重要工作內(nèi)容,以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作營(yíng)養(yǎng)管理模式的創(chuàng)新護(hù)理思路在其他疾病領(lǐng)域相比傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)管理可更好改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況[7]。

多學(xué)科協(xié)作的診療和照護(hù)模式已經(jīng)成為國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重要模式之一,與傳統(tǒng)個(gè)體式、經(jīng)驗(yàn)式醫(yī)療模式不同, 其通過(guò)相關(guān)學(xué)科的合作為患者提供最佳診療方案。多學(xué)科協(xié)作可以整合醫(yī)療資源, 將患者引向更好的康復(fù)結(jié)局[8]。研究指出[9],以專科護(hù)士為主的多學(xué)科護(hù)理模式可充分發(fā)揮護(hù)理人員在團(tuán)隊(duì)中的會(huì)診主導(dǎo)者、護(hù)理質(zhì)量管理者、教育咨詢者作用,其服務(wù)可覆蓋腫瘤、營(yíng)養(yǎng)、安寧療護(hù)多個(gè)領(lǐng)域。本研究以護(hù)士主導(dǎo)為神經(jīng)重癥吞咽障礙患者治療和康復(fù)全程的參與者和直接照顧者,其在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、持續(xù)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施、營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和效果評(píng)價(jià)中均發(fā)揮重要作用。臨床工作中,醫(yī)師更專注于患者的診療方案,營(yíng)養(yǎng)師無(wú)法及時(shí)了解患者需求,護(hù)士可統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)揮以點(diǎn)帶面的作用,提高團(tuán)隊(duì)解決問題能力[10]。

歐洲危重病協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)指南指出,不能經(jīng)口進(jìn)食的危重患者應(yīng)盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[11]。本研究結(jié)果顯示,觀察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間顯著早于對(duì)照組,且早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施率高于對(duì)照組。表明以護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作營(yíng)養(yǎng)管理模式能更快完成營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)方案的制定,促進(jìn)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施。觀察組入院第14d ALB、PAB、Hb水平均高于對(duì)照組,表明以護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作營(yíng)養(yǎng)管理模式通過(guò)有效的營(yíng)養(yǎng)實(shí)施、檢測(cè)和及時(shí)反饋調(diào)整方案維持重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),防止?fàn)I養(yǎng)不良,但對(duì)長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響較小,與李宇輝等[12]研究結(jié)果相似。觀察組誤吸、反流、嘔吐、腹瀉發(fā)生率均低于對(duì)照組,表明該模式通過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)作、及時(shí)了解患者病情、會(huì)診及培訓(xùn),提高護(hù)理人員對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理能力。

綜上所述,基于多學(xué)科協(xié)作護(hù)士主導(dǎo)的神經(jīng)重癥吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)管理模式能促進(jìn)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施,有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生。