老年糖尿病腎病血液透析患者低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

首婷婷 王 楠 祝紫薇

近年來,隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提升,人們的生活質(zhì)量得到明顯改善,生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,增加了糖尿病的發(fā)病率。2019年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示,全球約有10億糖尿病患者,據(jù)估計(jì),到2030年糖尿病患病人數(shù)將增加25%;我國(guó)糖尿病約1.16億人,位居全球首位[1]。糖尿病腎病(DN)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,臨床治療周期較長(zhǎng),對(duì)患者的生命安全、生活質(zhì)量均造成明顯影響,且隨著病情的發(fā)展最終發(fā)展為終末期腎病。血液透析是終末期腎病患者的治療方式之一,但可導(dǎo)致糖尿病患者血糖水平波動(dòng),增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),加劇患者并發(fā)心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用[2]。研究顯示,糖尿病行血液透析治療的住院患者中約51%發(fā)生低血糖[3]。本研究構(gòu)建老年DN血液透析患者低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,為盡早識(shí)別高危患者,采取預(yù)防性護(hù)理措施提供參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月-12月我院行血液透析治療的108例老年DN患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)2018年制定的DN相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)年齡≥60歲;(3)符合血液透析的指征;(4)患者知情研究,并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心、肝、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙;(2)近期存在急性、慢性感染或并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒;(3)長(zhǎng)期或近期使用影響血糖的藥物。

1.2 方法

1.2.1資料收集 采用自制的調(diào)查問卷,由經(jīng)培訓(xùn)合格的血透中心2名護(hù)士負(fù)責(zé)收集資料。(1)一般人口學(xué)資料:包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、文化程度。(2)疾病相關(guān)資料:包括DN病程、糖尿病病程、口服降糖藥、自我管理能力、主要生化指標(biāo)(總膽固醇、三酰甘油、血肌酐、糖化血紅蛋白、空腹血糖、胰島素抵抗指數(shù)、24h尿微量白蛋白、血糖變異系數(shù)。(3)血糖水平監(jiān)測(cè)及低血糖判斷:詳細(xì)記錄透析1、2、3、4h患者血糖變化及低血糖發(fā)生情況,其中低血糖判定標(biāo)準(zhǔn)[5]為血糖<3.9mmol/L。記錄患者1個(gè)月血糖值,并計(jì)算平均值、血糖變異系數(shù)(血糖標(biāo)準(zhǔn)差與血糖平均值的比值)。根據(jù)患者在1個(gè)月透析過程中是否發(fā)生低血糖分為低血糖組和非低血糖組。(4)自我管理能力[6]:采用DN患者自我管理行為量表進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表包括血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療、運(yùn)動(dòng)管理、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、飲食管理、危險(xiǎn)因素管理6個(gè)維度,共42個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,總分30～120分,分值越高表明患者自我管理能力越好。

1.2.2風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建及效果評(píng)價(jià) 根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)模型的擬合效果;以受試者工作特征曲線(ROC)對(duì)模型預(yù)測(cè)效能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 老年DN患者血液透析過程中低血糖發(fā)生情況

108例患者血液透析過程中共檢測(cè)血糖1276次, 53例發(fā)生低血糖,發(fā)生率為49.07%,其中29例發(fā)生1次,24例發(fā)生次數(shù)≥2次。

2.2 老年DN患者血液透析過程中低血糖發(fā)生影響因素的單因素分析,表1

表1 老年DN患者血液透析過程中低血糖發(fā)生影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,兩組BMI、DN病程、血糖變異系數(shù)、口服降糖藥、自我管理能力、文化程度、空腹血糖比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 老年DN患者血液透析過程中低血糖發(fā)生影響因素的多因素Logistic回歸分析,表2

表2 老年DN患者血透過程中發(fā)生低血糖影響因素的多因素Logistic回歸分析

以發(fā)生低血糖為因變量,以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,BMI<24kg/m2、DN病程≥1年、血糖變異系數(shù)≥0.26、口服降糖藥是老年DN患者血液透析過程中低血糖發(fā)生的影響因素(P<0.05)。

2.4 老年DN血液透析患者低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型:Logit(P)=-13.976-BMI<24kg/m2×0.811+DN病程≥1年×1.423+血糖變異系數(shù)≥0.26×0.875+口服降糖藥×1.462。

2.5 老年DN血液透析患者低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效果檢驗(yàn),圖1

圖1 老年DN血液透析患者低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示,模型對(duì)數(shù)據(jù)的擬合效果較好(χ2=7.327,P=0.672);ROC曲線下面積為0.813(95% CI:0.652～0.931,P<0.001),靈敏度為87.1%,特異度為81.8%,模型預(yù)測(cè)效能較好。選擇2022年1月～12月我院行血液透析治療的112例老年DN患者為驗(yàn)證對(duì)象,61例發(fā)生低血糖,模型預(yù)測(cè)為55例;未發(fā)生低血糖51例,模型預(yù)測(cè)為57例,模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為76.88%。

3 討論

DN患者血液透析的高血糖、低血糖狀態(tài)與死亡率密切相關(guān)[7]。DN患者在血液透析的過程中,受胰島素分解代謝速度下降的影響,食物、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收、攝取減少,增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,DN患者血液透析時(shí)約有34.4%～57.0%發(fā)生低血糖,其中無癥狀低血糖發(fā)生率達(dá)14%～17.8%[8]。本研究結(jié)果顯示,老年DN患者行血液透析治療的1個(gè)月內(nèi),108例患者中53例發(fā)生低血糖,發(fā)生率為49.07%,略高于陳麗等[9]研究顯示的48.33%,低于張章盛等[10]研究顯示的51.56%。葡萄糖是一種小分子物質(zhì),在血液透析過程中極易丟失;此外,血液透析不能濾除胰島素,其主要依賴腎臟排出體外,患者因腎臟功能較差,導(dǎo)致胰島素蓄積于體內(nèi),進(jìn)一步導(dǎo)致糖分減少,增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。李麗雙等[11]研究顯示,年齡60歲以上的老年DN患者血液透析過程中發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)是年齡不足60歲患者的1.152倍。隨著年齡的增長(zhǎng),患者血糖調(diào)節(jié)能力減弱,血糖水平下降時(shí)降低交感神經(jīng)興奮狀態(tài),影響患者升血糖激素的分泌,增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此,老年DN患者血液透析過程中應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)性護(hù)理,適時(shí)選擇含糖滲透液,降低低血糖發(fā)生率。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,BMI<24kg/m2、DN病程≥1年、血糖變異系數(shù)≥0.26、口服降糖藥是老年DN患者血液透析過程中低血糖發(fā)生的影響因素(P<0.05)。(1)BMI<24kg/m2:研究顯示,糖尿病患者在血液透析過程中發(fā)生低血糖次數(shù)≥2次,其BMI明顯低于僅發(fā)生1次的患者或未發(fā)生者[12]。BMI較低可引起胰島素調(diào)節(jié)能力的降低,干擾血糖波動(dòng)的敏感性,患者易出現(xiàn)無癥狀低血糖;BMI較高的患者對(duì)低血糖反應(yīng)的閾值較大,血糖波動(dòng)不敏感,發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較低,即使出現(xiàn)低血糖反應(yīng),患者的癥狀也較輕。(2)DN病程≥1年:DN是糖尿病的并發(fā)癥之一,病情若持續(xù)進(jìn)展未得到有效控制,患者腎功能可進(jìn)行性受損,嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。DN病程反映患者病情的嚴(yán)重程度,是評(píng)價(jià)預(yù)后的重要因素。DN病程長(zhǎng)的患者腎上腺素反應(yīng)缺陷的風(fēng)險(xiǎn)增大,增加無癥狀低血糖的發(fā)生率。(3)血糖變異系數(shù)≥0.26:血糖變異系數(shù)是臨床衡量患者血糖波動(dòng)的常用指標(biāo),數(shù)值越大表明血糖波動(dòng)幅度越大,若血糖控制不佳,明顯增加患者高血糖、低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(4)口服降糖藥:口服降糖藥是臨床常用降糖治療方案,主要目標(biāo)為提高患者長(zhǎng)期血糖達(dá)標(biāo)率。葡萄糖由于分子量較小的特點(diǎn)使其能夠自由穿過透析器膜,引起機(jī)體葡萄糖以較快速度流失。血液透析過程中,若患者的血糖水平較透析液的葡萄糖濃度低,透析液中葡萄糖將迅速進(jìn)入血液循環(huán),與口服降糖藥協(xié)同作用,增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

近年來,關(guān)于老年DN患者血液透析低血糖發(fā)生的研究較多,但較少關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建的研究,因此構(gòu)建老年DN血液透析患者低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有重要的臨床價(jià)值。將風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型應(yīng)用于糖尿病患者的臨床護(hù)理管理,有利于早期識(shí)別低血糖高危人群,采取及時(shí)的干預(yù)措施,為患者更好管理血糖、降低血糖波動(dòng)提供依據(jù),同時(shí)也為醫(yī)護(hù)人員提供較為高效的低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。左丹等[13]以2型糖尿病住院患者為研究對(duì)象,通過多因素Logistic回歸模型篩選影響因素,構(gòu)建包括BMI、住院時(shí)間、糖尿病病程、三酰甘油、周圍血管病變、糖化血紅蛋白在內(nèi)的預(yù)測(cè)模型。本研究根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果,構(gòu)建老年DN血液透析患者低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,并進(jìn)行效果驗(yàn)證,Hosmer-lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示,χ2=7.327,P=0.672;ROC曲線下面積為0.813(95%CI:0.652～0.931,P<0.001),靈敏度為87.1%,特異度為81.8%,模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為76.88%,提示模型具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述,本研究構(gòu)建的老年DN血液透析患者低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有較好的一致性,是臨床能否盡早采取防護(hù)措施的重要指導(dǎo)工具之一,該預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建有利于臨床醫(yī)護(hù)人員盡早識(shí)別、精準(zhǔn)評(píng)估患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。