基于膀胱容量-壓力測定指導間歇性導尿在老年神經源性膀胱康復中的應用研究

杜霞,曹輝,高咪,邵雯,惠琳娜,李娟,王艷玲,張麗

1. 空軍軍醫大學第一附屬醫院康復醫學科,陜西西安 710032; 2. 空軍軍醫大學第一附屬醫院神經內科,陜西西安 710032

神經源性膀胱作為臨床常見疾病,主要影響儲尿及排尿神經,造成膀胱功能障礙[1]。而老年患者還會由于膀胱收縮功能減弱,膀胱處于一種松弛狀態,相較于成年人患者而言,其極易發生膀胱容量減少、內壓降低等現象,若不及時給予相應措施,隨著下尿路功能障礙逐漸嚴重,可能還會導致尿路結石、膀胱輸尿管反流、腎功能衰竭等并發癥、甚至死亡[2]。就目前醫療技術而言,一般可通過排尿訓練、反射性排尿、代償性排尿、盆底肌訓練等方法來指導患者導尿。雖然上述方法均可控制病情發展,但在促進膀胱功能恢復及減少并發癥的發生方面,仍有較大提升空間。其中間歇性導尿是神經源性膀胱患者的首選治療方法,也是國際尿控協會推薦的有效方式,該法注重患者主觀意識,借助條件反射原理,間歇性擴張膀胱,促進排尿,能在保證正常膀胱容量的同時,恢復膀胱功能,維持近似正常的生理狀態,幫助患者更好地解決排尿問題[3-4]。但具體治療效果取決于對患者處理策略是否正確,其參與程度及持之以恒的態度也是治療取得成功的關鍵。所以,在進行相關康復訓練的同時,還應給予一定的質量評估。臨床公認,膀胱容量壓力測定是評估膀胱安全容量、殘余尿量及膀胱排空能力的主要方法[5]。但間歇性導尿與膀胱容量壓力測定聯合應用于神經源性膀胱康復的文獻及研究較少,關于老年患者的研究也更少。基于此,為促進臨床實施間歇性導尿的臨床效果,本研究觀察基于膀胱容量—壓力測定指導間歇性導尿在老年神經源性膀胱康復中的效果,旨在為其臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料按照n=p*(1-p)/[E^2/Z^2+p*(1-p)/N]公式,其中Z為統計量,N為樣本量,E為誤差值,p為概率值,選取空軍軍醫大學第一附屬醫院西京醫院2022年1月—2023年4月收治的82例老年神經源性膀胱患者的病例資料作為研究對象,根據隨機抽樣法分為觀察組和對照組,每組41例。觀察組中男性29例,女性12例;年齡51～78歲,平均年齡(60.6±6.1)歲;平均病程(30.59±9.24)d;導致神經源性膀胱發生的原因包括頸髓損傷20例,胸髓損傷11例,腰骶髓損傷6例,醫源性手術4例。對照組中男性30例,女性11例;年齡50～76歲,平均年齡(60.5±6.8)歲;平均病程(30.44±9.30)d;導致神經源性膀胱發生的原因包括頸髓損傷21例,胸髓損傷10例,腰骶髓損傷7例,醫源性手術3例。2組患者入院資料經統計學分析,差異無統計學意義(P>0.05),有可對比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準(倫理批號為xjyy2022019)。

1.2病例納入、排除、脫落標準納入標準: (1)符合神經源性膀胱相關指南診斷標準[6]; (2)無精神認知障礙; (3)能配合完成相關臨床工作及調查; (4)患者及家屬自愿簽署知情同意書;符合上述所有標準的病例納入本項研究。排除標準: (1)重要臟器功能障礙; (2)既往有腎臟疾病; (3)入院前合并泌尿系統感染。具備以上任意1項者即排除。脫落標準: (1)因個人原因中途退出研究或失訪者; (2)因治療出現不良事件無法繼續研究者。

1.3方法2組患者均給予口服藥物治療,具體服用過劑量及頻次可根據患者病情酌情增減。

對照組患者采用臨床常規護理: (1)健康宣教。由護士針對患者及其家屬進行神經源性膀胱知識講解,取得患者和家屬的配合,通過疑難解答及心理疏導緩解患者不良情緒,還可邀請家屬參與,幫助患者建立積極樂觀的生活態度; (2)誘導排尿。實施聽流水聲以幫助患者誘導排尿,促使患者排尿; (3)管道護理。針對留置導管患者,隨時保持尿管通暢,做好導尿管護理,預防和控制尿路感染的發生; (4)飲水計劃。制定飲水計劃表引導患者按計劃飲水及排尿,幫助患者合理控制飲水情況,并配合聽流水聲、熱敷、洗溫水浴等輔助性措施指導排尿; (5)功能訓練。根據患者不同病情實施相應的膀胱功能訓練,適當放松盆底肌肉。

觀察組患者在對照組處理的基礎上加用基于膀胱容量—壓力測定指導間歇性導尿。在膀胱尿壓測定評定系統下完成膀胱容量—壓力測定:該設備由控制單元、壓力傳感器、打印機、計算機、通道單元、灌注泵、支架、膀胱尿壓測定評定及訓練系統專用軟件等組成,連接一次性灌注管后根據患者具體情況選擇、設置基本參數值(最大灌注量、流量系數、壓力報警值、灌入速度);完成后插入尿管,以20～30 mL/min的速度向膀胱內灌注生理鹽水,若膀胱過度活躍可調整至10 mL/min的速度,每進入50 mL生理鹽水就應記錄對應的測壓管中水柱的高度、容量及壓力;護士在監視模式下可以根據實時反饋的曲線圖記錄容量與壓力的關系,安全模式下還能根據灌注壓力是否超過預設壓力報警線從而終止灌注,起到保護作用;當測壓管水柱升至40 cm H2O以上或尿道口有漏尿時即可停止測定;隨后撤除測定裝置,引流排空膀胱,拔出導尿管,記錄導尿量;每周1～2次。

間歇性導尿:因個人差異選擇合適的導尿管進行導尿,為患者制定飲水計劃并在間歇性導尿前指導患者自行排尿,隨后再測量殘余尿量,在膀胱容量—壓力測定下實施間歇性導尿,根據壓力值、尿量等情況適當延長或縮短導尿間歇時間及導尿次數,期間需要記錄患者自主排出的尿量、排尿時間及殘余尿量,直至膀胱功能逐漸恢復,就可停止導尿。

1.4觀察指標與方法(1)臨床指標觀察:記錄2組患者平均排尿次數、平均漏尿次數及最大排尿量; (2)于干預前后記錄2組患者殘余尿量、膀胱容量及國際下尿路功能癥狀(LUTS)[7]評分,其中LUTS評分包括尿急、尿痛、尿失禁、排尿困難、夜尿和排尿疼痛等,得分越高代表患者癥狀越嚴重。(該量表的Cronbach’α系數為0.821); (3)預后評估:隨訪3個月記錄2組患者復發、泌尿系統感染及自主排尿情況。復發率=復發例數/總例數×100%;泌尿系統感染發生率=泌尿系統感染例數/總例數×100%;自主排尿率=自主排尿例數/總例數×100%。(4)護理滿意度評估:由本院醫護人員發放自擬問卷調查量表,經患者或家屬填寫后回收,統計各組護理滿意度,該量表內容包括對醫護人員的評價、排尿舒適度、康復效果、家屬評價等,分為滿意、部分滿意、不滿意共3個等級。總滿意度=(滿意例數+部分滿意例數)/總例數×100%。

2 結果

2.12組患者干預效果比較82例老年神經源性膀胱患者無脫落。觀察組患者平均排尿次數及平均漏尿次數均高于對照組(P<0.05),且最大排尿量低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預后臨床效果比較

2.22組患者殘余尿量、膀胱容量及LUTS評分比較干預前, 2組患者殘余尿量、膀胱容量及LUTS評分差異均無統計學意義(P>0.05);干預后, 2組患者殘余尿量、 LUTS評分均降低(P<0.05),膀胱容量均升高(P<0.05),且觀察組殘余尿量及LUTS評分均低于對照組,膀胱容量高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 2組患者殘余尿量及膀胱容量比較

2.32組患者預后情況比較隨訪3個月,觀察組患者復發率、泌尿系統感染發生率均低于對照組,但差異均無統計學意義(P>0.05);而觀察組患者自主排尿率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組預后情況比較[例(%)]

2.42組患者護理滿意度比較觀察組患者護理滿意度明顯高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 2組護理滿意度比較[例(%)]

3 討論

神經源性膀胱是一類由神經病變導致膀胱或尿道功能障礙的常見疾病,同時也是脊髓損傷的并發癥之一,患者常表現為不同程度的下尿路癥狀,如尿急尿頻、尿失禁、排尿困難等,這種疾病不僅會給患者生活帶來不便,還會對其心理生理上造成極大影響[8],由此可見,針對此類患者需要盡早給予相關診治及干預措施,改善膀胱功能,緩解排尿功能障礙,預防尿路功能進一步退化,重建反射性膀胱功能,最終幫助患者排尿[9]。

本研究中采用的間歇性導尿是能根據具體排尿情況及殘余尿量,可適當延長或縮短導尿間歇時間及導尿次數,一方面可引導有規律性的有針對性的排出尿液幫助,使膀胱周期性擴張,進而患者建立新的膀胱反射,促進排尿反射恢復,還能防止患者發生膀胱過度充盈的問題,在一定程度上可維持正常的膀胱充盈及排空狀態[10];另一方面與長期留置尿管相比,能減少慢性感染反復發作,降低了尿路及生殖系統感染的風險,膀胱功能及自主排尿能力恢復的同時還能最大限度的提高患者的生活質量[11]。雖然間歇性導尿可有效幫助患者緩解尿路功能障礙,促進其排尿,而且還能避免長期留置導尿的不便,極大程度的減少泌尿系感染發生的風險,為患者康復提供了有利條件。但在采用間歇導尿法干預的同時還應注重對不同患者膀胱安全容量及殘余尿量的測定,能更好的了解膀胱內壓力和容量之間的關系,為患者提供更適合自己的間歇導尿計劃,本研究采用的膀胱壓力容量評定系統能確定膀胱安全容量和最大容量,有效地評估膀胱容量——壓力關系,不僅能直觀分析逼尿肌活動狀態及痙攣程度,還能持續監測膀胱功能,而且監視模式與安全模式的選擇也能起到更好的保護作用,對于患者而言,此設備非接觸式壓力采集,能保證無菌,無刺激,避免交叉感染,在實現實時監測的情況下還不影響其他癥狀的康復,采用膀胱壓力測定設備并配合相應的膀胱功能訓練還能改善患者排尿能力[12],其與傳統尿動力學檢查相比,雖然只是反映了壓力這種客觀性指標,但其能省略更多的操作及觀察時間,為患者爭取更多的訓練機會,也可大大提高臨床治療效率,而且操作簡單,經濟實惠,能排除醫院設備條件及費用的限制,患者也更易接受[13-14]。本研究結果觀察組平均排尿次數及平均漏尿次數均少于對照組,最大排尿量大于對照組,觀察組殘余尿量、膀胱容量、 LUTS評分、自主排尿率均優于對照組,說明基于膀胱容量—壓力測定指導間歇性導尿在老年神經源性膀胱康復中可發揮顯著效果,不僅能改善排尿情況,還能提高膀胱及尿路功能,可見膀胱容量—壓力測定在評估患者膀胱感覺功能、逼尿肌活動性、膀胱內壓力變化、膀胱最大容量等信息上有著明顯優勢,在此基礎下可實時為臨床提供可靠信息,根據病情及恢復的不同階段指導患者進行間歇性導尿可顯著提高臨床康復效果[15-16],張大偉等[17]的研究顯示依據膀胱安全容量行間歇性導尿,可降低脊髓損傷后神經源性膀胱相關泌尿道感染發病率,這與本研究部分機制具有一致性。另外研究結果還顯示觀察組護理滿意度高于對照組,提示基于膀胱容量—壓力測定指導間歇性導尿被廣大患者喜愛。本研究將膀胱容量—壓力測定用于指導間歇性導尿,能從排尿情況、殘余尿量、膀胱容量、 LUTS評分發揮明顯效果,但本研究依然存在以下局限,首先納入樣本量較少,其次未對藥物多少的使用是否對結果存在影響進行分析,且缺少相關生化指標反應疾病改善效果,需要擴大樣本量增加更多的因素及指標進行深究。

綜上所述,老年神經源性膀胱康復中,實施膀胱容量—壓力測定指導間歇性導尿,在改善膀胱功能、改善預后、提高護理滿意度等方面的效果顯著,值得推廣。