醫療糾紛尸體解剖現狀、問題及對策

孟 剛

醫患雙方因診療活動引發的爭議一直是困擾醫療機構及醫務人員的難題,尤其是涉及患者死亡的醫療糾紛更是矛盾異常尖銳。對此,國家行政法規已做出具體規定要求,患者死亡后醫患雙方對死因有異議時,應當進行尸檢。目前我國尚未有醫療糾紛尸檢的行業標準及有關技術操作規范,有關醫療糾紛尸檢機構設置、人員資質、人員準入等問題亦存在諸多矛盾與沖突,嚴重限制與制約了醫療糾紛尸檢的質量與水平。本文擬從國家法規、行業沖突及專業特點的視角對我國目前醫療糾紛尸體解剖現狀與問題作一系統評價,并提出建設性對策,為醫療糾紛尸檢法規制定、醫療尸檢規范的出臺提供基礎性資料。

1 醫療糾紛尸檢有關規定演化的法律法規背景

1950年9月19日衛生部首次制定《解剖尸體暫行規則》,1957年4月28日經國務院批準衛生部于7月15日發布《解剖尸體規則》,1979年衛生部經修改又重新頒布《解剖尸體規則》[1]。三部規則總的分類及原則類似,均分為普通解剖、病理解剖及法醫解剖,尸體解剖的三大類型是為適應和解決當時因教學、醫學科研及公檢法死因分析的需要而施行分類。《中華人民共和國刑法》自1980年1月1日起施行,《中華人民共和國民法通則》自1987年1月1日起施行,《醫療事故處理辦法》自1987年6月29日發布并施行。從上述法律法規的頒布施行日期與解剖尸體規則分類頒布的時間可以看出,1979年衛生部重新頒布《解剖尸體規則》時是刑法、民法尚未頒布實施的時期,當時分類中的法醫解剖是解決刑事犯罪的問題,此處的“法”是刑法,當時法醫的內涵與作用和當今法醫的內涵與作用已不可同日而語,在當時的法律法規背景下尚無屬于民事糾紛案件的醫療糾紛尸檢類型,隨著我國社會經濟的發展、依法治國理念的深化、法治意識的增強,我國法律體系日益完善,醫療糾紛尸檢這一特殊的尸檢類型也逐步受到重視與關注。

1987年6月29日國務院發布并施行的《醫療事故處理辦法》第十條規定:“凡發生醫療事故或事件、臨床診斷不能明確死亡原因的,在有條件的地方必須進行尸檢。尸檢應在死后48小時以內,由衛生行政部門指定醫院病理解剖技術人員進行,有條件的應當請當地法醫參加。醫療單位或病員家屬拒絕進行尸檢,或者拖延尸檢時間超過48小時、影響對死因的判定的,由拒絕或拖延的一方負責。”上述行政法規首次提出患者死亡需進行尸檢用于處理醫療事故,并明確尸檢人員由衛生行政部門指定。《醫療事故處理辦法》屬于行政法規,在當時頒布實施的年代,尚無醫療糾紛這一民法意義的概念,只有行政法規上的醫療事故,且處理醫療事故由衛生行政部門認定及處理。

2002年9月1日起施行的《醫療事故處理條例》第十八條規定:“患者死亡,醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的,應當在患者死亡后48小時內進行尸檢;具備尸體凍存條件的,可以延長至7日。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字。尸檢應當由按照國家有關規定取得相應資格的機構和病理解剖專業技術人員進行”[2],上述規定明確了患者死亡,醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的,應當進行尸檢。同時,也明確規定尸檢應當由按照國家有關規定取得相應資格的機構和病理解剖專業技術人員進行。根據《醫療事故處理條例》,衛生部和國家中醫藥管理局制定了《醫療事故爭議中尸檢機構及專業技術人員資格認定辦法》衛醫發〔2002〕191號文件。該文件對承擔醫療糾紛尸檢的機構、專業技術人員的專業類別、專業能力均作了具體規定。依據該文件,國內各省市均指定了部分大學病理教研室及醫院病理科為醫療事故爭議中定點尸檢機構。至今,當時成立的尸檢機構仍承擔著醫療糾紛的尸檢工作,只是全國各地對醫療糾紛尸檢工作的性質(有些作為鑒定工作,有些作為醫療工作)、尸檢工作的人員(有些是法醫、有些是病理醫師)、工作程序、收費標準、尸檢報告形式均不統一,以致在全國各地法院審理醫療損害案件中對尸檢機構及人員資質的質疑時有存在。

2018年10月1日起施行的《醫療糾紛預防和處理條例》[3],第一次以國家行政法規的形式明確了“醫療糾紛“的概念,同時也明確了醫療糾紛需要尸檢的情形、尸檢的時間、程序、拒絕尸檢的責任等。第二十六條規定:“患者死亡,醫患雙方對死因有異議的,應當在患者死亡后48小時內進行尸檢;具備尸體凍存條件的,可以延長至7日。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字,拒絕簽字的,視為死者近親屬不同意進行尸檢。不同意或者拖延尸檢,超過規定時間,影響對死因判定的,由不同意或者拖延的一方承擔責任。尸檢應當由按照國家有關規定取得相應資格的機構和專業技術人員進行”[3],上述規定中尸檢應當由按照國家有關規定取得相應資格的機構和專業技術人員進行。與2002年頒布的《醫療事故處理條例》相關規定不同的是,“尸檢應當由按照國家有關規定取得相應資格的機構和病理解剖專業技術人員進行”改為“尸檢應當由按照國家有關規定取得相應資格的機構和專業技術人員進行”,《醫療糾紛預防和處理條例》取消了原來的“尸檢應當由病理解剖專業技術人員進行”,改為“尸檢應當由專業技術人員進行”。這也為當下醫療糾紛尸體解剖從業人員資質的認定帶來了操作上的不確定性。

2018年6月7日,國家衛生健康委員會發布《關于宣布失效第三批委文件的決定》(國衛辦發〔2018〕15號),宣布《醫療事故爭議中尸檢機構及專業技術人員資格認定辦法》衛醫發〔2002〕191號文件失效。該文件的撤銷意味著醫科大學病理教研室及附屬醫院病理科專業技術人員不再具備從事醫療糾紛尸體解剖工作的資質。

2005年《全國人民代表大會常務委員會關于司法鑒定管理問題的決定》從立法的高度對包括醫療糾紛尸體解剖在內的法醫類等司法鑒定作出了規定。司法部2007年頒布、2016年修訂的《司法鑒定程序通則》,對包括醫療糾紛尸檢在內的司法鑒定活動進行了規范,2020年司法部關于《法醫類司法鑒定執業分類規定》[4]中“應用法醫病理學鑒定理論知識、臨床醫學理論知識和診療規范等,對涉及病理診斷和/或者死亡后果等情形的醫療糾紛案件進行鑒定”,即法醫病理包括死亡原因及醫療損害鑒定。上述一系列法律、法規的出臺要求按2002年《醫療處理條例》設置的醫療糾紛尸檢機構及尸檢工作人員需按照新的法律法規要求,重新認定資質、重新準入,按照《司法鑒定程序通則》及有關法律法規要求,從事醫療糾紛尸檢工作。

在司法部法醫病理鑒定機構和人員專業能力要求中,對法醫病理人員的學歷、職稱、資質及專業背景和從業經歷均作了具體規定,其中新申請執業鑒定人員需要具有法醫學本科以上學歷,該條規定使得具備醫療糾紛尸檢能力且最適合從事醫療糾紛尸檢工作的病理醫師將不能獲得法醫病理死亡原因鑒定資質,也不能從事醫療糾紛尸檢死因鑒定工作。這一現象亟須病理工作者、有關管理者、標準擬制定者等給予關注并盡快給予修改調整。

上述從1950年衛生部首次發布的《解剖尸體暫行規則》到2020年司法部法醫類司法鑒定執業分類規定、醫療糾紛尸體解剖的概念及歸類,已從行政管理、醫療事故刑事犯罪的層面轉到醫療糾紛民事處理的層面,醫療糾紛尸體解剖的主體已由公檢法主動介入、行政部門指定轉到按國家規定獲取資質的民事鑒定主體,反映了立法的進步。然而,在此過程中,廣大大專院校病理學教研室、大醫院病理科及病理工作者將無緣參加醫療糾紛尸檢工作,這無疑嚴重阻礙我國病理學科發展及病理人才培養,亟待立法者、管理層及廣大病理工作者關注。

2 醫療糾紛尸體解剖的特殊性

從尸體解剖類型的內涵來講,醫療糾紛尸體解剖既不同于側重于疾病研究的病理解剖,也有別于側重于解決刑事案件、中毒等的法醫解剖,由于醫療糾紛尸體解剖常需解決的是病患個體可能因存在醫療損害而死亡的問題,因此醫療糾紛尸體解剖既可以作為特殊的病理解剖類型,也可視為特殊的法醫解剖類型。

2.1 醫療糾紛尸體解剖中需重點對醫療行為在尸體上的表現進行確定醫療糾紛尸體解剖不同于一般的法醫解剖,不僅需要常規對機械性損傷、機械性窒息、中毒、猝死等一般法醫解剖關注的問題進行檢查、鑒定,更需要對涉及注射針眼、心肺復蘇等行為造成的肋骨骨折、心臟或肝臟損傷、醫源性空氣栓塞、腸鏡的醫源性損傷、插管的醫源性損傷、心臟手術的醫源性損傷、氣管插管、頸靜脈置管、胸腔引流管、支架置入等所有涉及的可能與死因有關的醫療行為、導致醫源性損傷的操作進行詳細檢查、記錄并拍照。

2.2 醫療糾紛尸體解剖對疾病的病理診斷準確度要求更高從1987年《醫療事故處理辦法》、2002年《醫療事故處理條例》到2018年《醫療糾紛預防和處理條例》,三部行政法規均規定:“應當在患者死亡后48小時內進行尸檢;具備尸體凍存條件的,可以延長至7日”,同時也規定“超過規定時間,影響對死因判定的,由不同意或者拖延的一方承擔責任”,上述規定旨在敦促盡早進行尸體解剖,以防組織自溶,難以準確進行病理診斷,以致難以判定死亡原因。

醫療糾紛尸體解剖的特殊性要求擁有現代化技術條件的病理科或教研室、具有豐富疾病病理診斷經驗的病理醫師是承擔醫療糾紛尸體解剖工作最佳的主體,但目前受諸多因素的影響,這一工作大量由社會辦司法鑒定機構承擔,絕大部分鑒定人不是病理醫師,不能獨立作出病理診斷,鑒定質量堪憂,這一現象亟待解決。

2.3 醫療糾紛尸體解剖死亡原因分析的特殊性對于非正常死亡案件,其死亡原因一般為外傷、中毒、疾病三種情形或上述情形的組合,尸體解剖工作主要圍繞上述三個方面進行,死因分析也基本圍繞上述三個方面。對于醫療糾紛尸體解剖死亡原因分析具有其特殊性,即醫療因素作為死亡原因的因素之一。因此,在死因分析中,如尸檢中具有明確醫源性主動性因素作為死因者可直接認定,如藥物過敏性休克、各種醫源性損傷導致失血性休克等;而對于間接因素或不能明確是否參與死因者,需待醫療損害另行鑒定。

醫療糾紛尸檢的特殊性決定了國家及行業對其管理制度的設計、機構及人員資質、能力要求的特殊性,不能等同于一般的法醫病理非正常死亡案件的鑒定要求。

3 涉及傳染病病人或疑似傳染病病人死亡醫療糾紛的尸檢問題

根據《中華人民共和國傳染病防治法》,衛生部制定了《傳染病病人或疑似傳染病病人死亡尸體解剖查驗規定》,該規定于2005年9月1日起施行[5]。

該規定要求“傳染病病人或者疑似傳染病病人尸體解剖查驗工作應當在衛生行政部門指定的具有傳染病病人尸體解剖查驗資質的機構(以下簡稱查驗機構)內進行。設區的市級以上衛生行政部門應當根據本轄區傳染病防治工作實際需要,指定具有獨立病理解剖能力的醫療機構或者具有病理教研室或者法醫教研室的普通高等學校作為查驗機構。從事甲類傳染病和采取甲類傳染病預防、控制措施的其他傳染病病人或者疑似傳染病病人尸體解剖查驗的機構,由省級以上衛生行政部門指定”,然而,目前這項規定在實踐中難以有效落實。除難以建立并有效運行傳染病尸檢室外,目前多數司法鑒定機構不具有傳染病尸檢的資質及條件,而具備條件的尸檢機構常常不具備司法鑒定機構及人員的資質。對于涉及傳染病死亡的醫療糾紛尸檢目前在制度設計上尚屬空白,有待進一步完善。

4 對策

4.1 從立法及制度設計層面規范醫療糾紛尸體解剖1979年衛生部《解剖尸體規則》是在《民法通則》《醫療事故處理條例》等一系列涉及醫療糾紛處理及尸檢規定尚未頒布實施前頒布的,已嚴重不適應當今社會醫患糾紛尸體解剖的內在要求,應綜合病理解剖及法醫解剖的特點,針對醫療糾紛尸檢內在的特殊性,制定有關醫療糾紛尸體解剖的相關高位階的法規。規定醫療糾紛尸檢的概念、適用范圍、尸檢機構的資質、尸檢人員的資質、醫療糾紛尸檢的程序、方法及步驟,規范醫療糾紛尸檢活動,保障尸檢質量,保障醫療糾紛解決的順利進行,同時也為提高人類對疾病的認識水平提供扎實的科學材料。

4.2 出臺《醫療糾紛尸體檢驗規范》,規范醫療糾紛尸體解剖工作為規范鑒定活動,保障鑒定質量,公安部先后出臺了《法醫學尸體檢驗技術總則》(GA/T 147-2019)、《法醫學猝死尸體檢驗規范》(GA/T 170-2019)、《法醫學新生兒尸體檢驗規范》(GA/T 151-2019)、《道路交通事故尸體檢驗》(GA/T 268-2019)、《法醫學中毒尸體檢驗規范》(GA/T 157-2019)、《法醫學機械性窒息尸體檢驗規范》(GA/T 150-2019)、《法醫學機械性損傷尸體檢驗規范》(GA/T 168-2019),但目前尚未有涉及民事糾紛的《醫療糾紛尸體檢驗規范》,因此,從專業層面出臺《醫療糾紛尸體檢驗規范》,規范鑒定機構及鑒定人對醫療糾紛尸體檢驗的活動,保障尸體解剖質量,保障醫療糾紛的調解與處理的順利進行,是目前規范醫療糾紛尸體解剖工作的可行方案。

4.3 培養具有法醫學及病理學專業知識的復合型人才,提高醫療糾紛尸體解剖質量法醫病理司法鑒定人需加強病理解剖學知識及病理組織學知識的學習;希望更多的病理醫師主動學習有關司法鑒定的法律、法規,學習《司法鑒定程序通則》,學習有關法醫學知識,融合醫學、法學及法醫學知識,更科學、更合規、更高效地處理涉及死亡的醫療糾紛案件。

法醫病理司法鑒定人應認識到醫療糾紛尸檢具有病理解剖+法醫解剖雙重屬性,重視尸體解剖時醫療行為的證據固定,重視醫療行為在死因鑒定中的作用,建立“損傷+疾病+中毒+醫療行為=死因”的思維模式,重視病歷資料的作用,做好尸檢預案。同時樹立“病歷記載+尸檢所見=醫療行為”“病歷與尸檢相互印證”的理念,重視死因分析中醫療行為的評價方法及范圍。

在目前我國法醫學及病理學專業碩士以上人員中,培養具有法醫學及病理學專業知識的復合型人才,是解決目前法醫學與病理學割裂的可行途徑,必將有助于提高我國醫療糾紛尸體解剖工作的質量與水平。